Селективная криоаблация нервов полового члена в качестве метода лечения преждевременной эякуляции

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время преждевременная эякуляция (ПЭ) является вторым по распространенности (после эректильной дисфункции) мужским половым расстройством [1]. Медикаментозное лечение включает в себя пероральную терапию селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, а также ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) [2]. Кроме того, применяются местные анестетики, например 10% аэрозоль лидокаина, который наносится на головку полового члена непосредственно перед половым актом [3]. Эффективность снижения чувствительности головки полового члена при помощи локальных анестетиков привела к мысли о возможности снижения чувствительности хирургическими методиками, например, аугментацией головки полового члена гелем гиалуроновой кислоты или резекцией ветвей дорсального нерва полового члена – селективной дорсальной нейротомией (СДН) [4, 5]. СДН – эффективный способ лечения ПЭ, однако метод сопровождается осложнениями, например формированием невром [6]. Также из осложнений СДН следует отметить чрезмерную гипоэстезию или полную анестезию головки полового члена, мозаичную чувствительность, эректильную дисфункцию. Оригинальная техника СДН предполагает полное пересечение сенсорных нервов полового члена. Соответственно, восстановление чувствительности маловероятно. Результат операции (как и побочные эффекты) необратим. М.М. Сокольщик и соавт. и Н.Д. Ахвледиани улучшили методику СДН, уменьшив количество осложнений [7, 8]. М.М. Сокольщик и соавт. предложили выполнять нейрорафию после нейротомии. Нейрорафия обеспечивает регенерацию сенсорных нервов с постепенным восстановлением чувствительности. При этом высока вероятность сохранения пролонгированного полового акта за счет феномена нейропластичности. Тем не менее, результаты СДН не всегда предсказуемы, кривая обучения длительная, сам метод достаточно инвазивен.

Идеальным методом хирургического лечения ПЭ представляется малоинвазивное, простое в освоении вмешательство с низким риском осложнений. Таким методом является малоинвазивная селективная криоаблация нервов полового члена.

Впервые о положительном влиянии холода на болевые ощущения сообщал еще Гиппократ. В новейшей истории, влияние низкой температуры на проводимость сенсорных нервов продемонстрировал I.S. Cooper и соавт. в 1961 году с использованием жидкого азота, S.H. Amoils в 1967 году с этой целью применил СО₂ и N₂O [9, 10]. В 1976 году J.W. Lloyd и соавт. продемонстрировали, что воздействие низкой температуры на периферические нервы приводит к обратимой демиелинизации без риска развития невромы или неврита [11]. При воздействии температуры минус 78^о С в нервном волокне развивается так называемый аксонотмезис – закрытое внутриствольное повреждение нерва, при котором его соединительнотканная строма остается интактной. Аксонотмезис приводит к обратимому нарушению проводимости нерва и соответственно, снижению чувствительности в зоне его иннервации. В последующем, происходит медленная регенерация нерва с постепенным восстановлением чувствительности (рис. 1) [12].

Рис. 1. Изменения в периферическом нерве при криоаблации [12]
Fig. 1. Changes of the nerve after cryoablation [12]

Криоаблация периферических нервов получила широкое применение в лечении болевых синдромов. Доказано, что криоанальгезия аналогична по эффективности блокаде периферических нервов с использованием анестетиков [13].

При криовоздействии для получения низкой температуры на дистальной части криозонда используется эффект Джоуля-Томпсона, основанный на понижении температуры вследствие сжатия и расширения газа (обычно применяются СО₂ или N₂O). В итоге на дистальной части криозонда образуется т.н. «iceball» («ледяная сфера»), которая и осуществляет низкотемпературное воздействие (рис. 2).

Рис. 2. «Ice ball» на дистальной части криозонда
Fig.2. «Ice ball» on the distal part of the cryoprobe
Фото предоставлено Agnes Stogicza

Впервые криоаблацию для лечения ПЭ применил американский анестезиолог D. Prologo в 2013. Активно используя воздействие низкой температуры на сенсорные нервы при болевых синдромах, он решил исследовать эффективность частичной демиелинизации нервов полового члена для лечения преждевременного семяизвержения. Для локализации дорсального нерва полового члена применялась КТ-навигация. В качестве ориентира были использованы ветви лонной кости. Процедура состояла из двух 10-минутных циклов заморозки с 5-минутным перерывом. Результаты пилотного исследования, в котором участвовали 24 пациента, продемонстрировали эффективность и безопасность метода. Среднее время инвагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС) увеличилось с 54,7 секунд до 256 секунд к 7- му дню после вмешательства. К 180-му дню ВИЗС оставалось на уровне 182,5 секунд. Четверо из 24 участников исследования сообщили о временном ослаблении ригидности полового члена. У двух из них полноценная эрекция восстановилась самостоятельно, двум другим были временно назначены ингибиторы ФДЭ-5. Трое пациентов отметили парестезии в головке полового члена, однако эти симптомы разрешились самостоятельно [14].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для лечения ПЭ нами разработана методика СДН без пересечения нервов полового члена, при этом нарушение проводимости достигается их криоаблацией при классическом для СДН доступе [15].

Различные этапы эволюции СДН методом криоаблации представлены на рисунках 3-7.

Рис. 3. Селективная дорсальная «открытая» криоаблация
Fig. 3. Selective dorsal «open» cryoablation

Рис. 4. Селективная дорсальная малоинвазивная «открытая» криоаблация
Fig.4. Selective dorsal less invasive open cryoablation

Рис. 5. Селективная малоинвазивная криоаблация дорсального нерва под УЗ-наведение
Fig.5. Selective less invasive US-guided cryoablation of the dorsal penile nerve

Рис. 6. Селективная малоинвазивная криоаблация дорзального нерва полового члена
Fig.6. Selective less invasive cryoablation of the dorsal penile nerves

Рис. 7. Селективная малоинвазивная криоаблация дорсального нерва полового члена с использованием анатомических ориентиров
Fig. 7. Selective less invasive landmarks guided cryoablation of the dorsal penile nerve

Первоначальная методика «открытой» криоаблации нервов полового члена отвечала требованиям обратимости эффекта, однако представляла собой инвазивную процедуру, как и СДН. При этом криоаблация давала возможность выполнять оперативное лечение ПЭ менее инвазивно. Соответственно, методика процедуры была скорректирована.

В последующем, мы продолжили поиски новых вариаций методики, направленных в сторону меньшей инвазивности. Основным вызовом в малоинвазивной методике криоаблации нервов полового члена является точная локализация нерва. При «классической» СДН врач может увидеть нерв при помощи операционного микроскопа или даже невооруженным глазом. Однако для этого требуется скальпирование полового члена. Мы же выступаем за минимальную инвазивность вмешательства. Хорошо известно, что нейрохирурги успешно применяют ультразвуковую навигацию во время блокад или аблации периферических нервов [13]. Логичным решением представлялось использовать ультразвуковое наведение для криоаблации дорсального нерва полового члена. Такая методика была нами разработана и внедрена в клиническую практику. Метод действительно отличается малой инвазивностью, но имеет определенные неудобства с практической точки зрения, так как требуется ассистент для ультразвуковой навигации.

Еще одним методом точной локализации периферических нервов является электростимуляция частотой 50 Гц, которая вызывает парестезии в области иннервации соответствующего сенсорного нерва [16]. При электрической стимуляции дорсального нерва полового члена парестезии (покалывание и т.п.) появляются в области головки полового члена. Аппарат для криоаблации, который используется нами (Cryo-S Painless), снабжен встроенным электростимулятором. После перечисленных модификаций, в настоящее время криоаблация дорсального нерва полового члена выполняется под электростимуляционной навигацией и выглядит следующим образом:

• местная анестезия 1% раствором лидокаина;
• введение через кожу в область дорсального сосудисто-нервного пучка канюли для в/в инъекций 14G в положении на 11 часов условного циферблата;
• проведение криозонда сквозь канюлю;
• электрическая стимуляция частотой 50 Гц с целью локализации дорсального нерва;
• после локализации нерва (криозонд расположен в зоне максимального сенсорного ответа на стимуляцию), через порт канюли вводится дополнительная порция (1 мл) анестетика;
• замораживание нерва: 2 цикла заморозки с экспозицией по 2 минуты и временем разморозки – 1 минута;
• повторение пунктов 2 – 6 в позиции на 2 часа условного циферблата;
• следует отметить, что при адекватной инфильтрации области криоаблации анестетиком, размеры ледяного шара составляют 15 – 25 мм в диаметре и это означает высокую вероятность вовлечения нерва в контакт с ним. На практике это дает нам возможность, в некоторых случаях проводить криоаблацию дорсального нерва полового члена с использованием анатомических ориентиров, таких как проекция поверхностной дорзальной вены полового члена;
• важным моментом манипуляции является контроль цвета кожи полового члена во время цикла заморозки – для исключения повреждения вследствие воздействия низкой температурой. Необходимо иметь в операционной теплый физиологический раствор. Тампоны с теплым физраствором помещаются на кожу полового члена при появлении визуальных изменений – «побеления» кожи. Цвет кожи нормализуется через несколько секунд после воздействия тепла. При этом, «ice ball» сохраняется;
• воздействие низкой температуры на пещеристые тела не может привести к некрозу, поскольку данные ткани обильно васкуляризованы. Кровь выступает в качестве теплоносителя – не позволяя пещеристым телам чрезмерно охладиться.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Нами в ММЦ «УРО-ПРО» г. Краснодар и ММЦ «УРО-ПРО» г. Ростов выполнены селективные малоинвазивные криоаблации дорсального нерва полового члена 29 пациентам. Возраст пациентов был от 22 до 35 лет (средний возраст 28,7 лет). Все пациенты соответствовали Критериям Преждевременного Семяизвержения (КриПС) [17]. Также все пациенты измеряли ВИЗС, которое в среднем составило 75,8 секунд (от 25 до 118 секунд) и заполняли Профиль Преждевременной Эякуляции (табл. 1) [18], средний балл которого до выполнения криоденервации составлял 3,6 балла (от 0 до 6), что указывало на крайне низкий контроль над эякуляцией, высокий уровень дистресса участников исследования и выраженное негативное воздействие на взаимоотношения с сексуальными партнерами.

Таблица 1. Профиль преждевременной эякуляции [18]
Table 1. Premature ejaculation profile [18]

	0	1	2	3	4
1. В последний месяц Ваш контроль над эякуляцией во время половых актов был: 1. In the past month, your control over ejaculation during intercourse was:	Очень плохой Very poor	Плохой Poor	Неплохой Fair	Хороший Good	Очень хороший Very good
2. За последний месяц Ваше удовлетворение половыми сношениями было: 2. In the last month, your satisfaction with sexual intercourse was	Очень низкое Very low	Низкое Poor	Неплохое Fair	Хорошее Good	Очень хорошее Very good
3. Насколько за последний месяц Вы были обеспокоены тем, как быстро эякулируете при половом акте? 3. In the past month, how concerned have you been about how quickly you ejaculate during intercourse?	Очень сильно Very much	Сильно Strongly	Умеренно Moderately	Слегка Slightly	Нисколько Not at all
4. В какой степени то, как Вы быстро эякулировали при половом акте за последний месяц, отразилось на сложностях в Ваших отношениях с партнершей? 4. To what extent has the way you ejaculated quickly during intercourse over the past month affected your difficulties in your relationship with your partner?	Очень сильно Very much	Сильно Strongly	Умеренно Moderately	Слегка Slightly	Нисколько Not at all

Всем пациентам дважды выполнялся тест с поверхностными анестетиками: на головку полового члена перед половым актом распылялся 10% аэрозоль лидокаина для медикаментозного моделирования эффекта операции.

Повторное обследование больных было проведено через 3 месяца после первичной процедуры. Для статистики использовали непараметрический критерий Манна – Уитни.

Повторное обследование, проведенное через 3 месяца после операции, выявило, что ВИЗС увеличилось в среднем с 75,8 секунд до 227,6 секунд (+298%), средний балл Профиля Преждевременной Эякуляции увеличился с 3,6 до 11,3 баллов (+315%) (рис. 8, 9).

Рис. 8. ВИЗС (сек) до (1) и после (2) криоаблации
Fig. 8. IELT (s) before (1) and after (2) cryoablation

Рис. 9. Профиль Преждевременной Эякуляции (балла) до криоаблации (1) и после (2)
Fig. 9. Premature Ejaculation Profile (point) before cryoablation (1) and after (2)

Значимых осложнений после операции не зарегистрировано. У одного пациента был отмечен дискомфорт в области головки полового члена в течение 5-и дней после вмешательства, который был купирован приемом НПВС. В целом, процедура хорошо переносилась пациентами, все были выписаны из клиники в тот же день.

ВЫВОДЫ

Селективная криоаблация дорсального нерва полового члена является перспективным малоинвазивным и эффективным способом лечения ПЭ. При этом методе полностью отсутствует риск формирования невром, а чрезмерная гипоэстезия – временна. Селективная криоаблация не сложна в освоении и может быть стандартизирована и масштабирована. Таким образом, селективная малоинвазивная криоаблация является методом лечения ПЭ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Carson C, Gunn K. Premature ejaculation: definition and prevalence. Int J Impot Res 2006;18(Suppl 1):S5-13. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3901507

2. Bai Y, Pu C, Han P, Li J, Yuan H, Tang Y, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors plus phosphodiesterase 5 inhibitors for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Urology 2015;86(4):758–64. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.06.045.

3. James MM, Cooper K, Ren K, Kaltenthaler E, Dickinson K, Cantrell A, et al. Topical anesthetics for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Sex Health 2016;13(2):114-23. https://doi.org/10.1071/SH15042.

4. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term effects of glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res 2008(20):425–428. https://doi.org/10.1038/ijir.2008.26.

5. Shi WG, Wang XJ, Liang XQ. Selective resection of the branches of the two dorsal penile nerves for primary premature ejaculation. Zhonghua Nan Ke Xu 2008(14):436–438.

6. Park HJ. Penile Traumatic neuroma: a late complication of penile dorsal neurotomy to treat premature ejaculation. Sex Med 2016 Sep;4(3):e221–e224. https://doi.org/doi: 10.1016/j.esxm.2016.04.003.

7. Сокольщик М.М., Гагарина С.В., Вазиев Я.А. Современные методы лечения преждевременной эякуляции. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008;(1):84-87. [Sokol'shchik M.M., Gagarina S.V., Vaziev Ya.A., Babel' A.I. Modern treatment modalities for premature ejaculation. Annaly plasticheskoy i esteticheskoy khirurgii. = Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery 2008;(1):84-87. (In Russian)].

8. Ахвледиани Н.Д., Ю.Г. Аляев. Результаты 50% селективнои пенильнои ̆ денервации при ̆ лечении первичного преждевременного семяизвержения. Врач 2012(6):37–40. [Akhvlediani N.D. Results of 50% selective penile denervation in the treatment of primary premature ejaculation. Edited by N.D. Akhvlediani, Yu.G. Alyaev. Vrach = The Doctor 2012(6):37-40. (In Russian)].

9. Cooper I.S., Grissman F., Johnson R. A complete system for cryogenic surgery. St Barnabas Hosp Med Bull 1962;1(3): 11–16.

10. Amoils SP, Walker AJ. The Joule Thomson cryoprobe. Arch Ophthalmol 1967;78(2):201-7. https://doi.org/10.1001/archopht.1967.00980030203014.

11. Lloyd JW, Barnard JD, Glynn CJ. Cryoanalgesia. A new approach to pain relief. Lancet 1976;2(7992):932-4. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(76)90893-x.

12. Zhou L, Kambin P, Casey KF, Bonner FJ, O'Brien E, Shao Z, et al. Mechanism research of cryoanalgesia. S Neurol Res 1995(17):307-311. https://doi.org/10.1080/01616412.1995.11740333.

13. Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis providing postoperative analgesia lasting many weeks following a single administration: a replacement for continuous peripheral nerve blocks: a case report. Korean J Anesthesiol 2017;70(5):567-570. https://doi.org/10.4097/kjae.2017.70.5.567

14. Prologo JD, Snyder LL, Cherullo E, Passalacqua M, Pirasteh A, Corn D. Percutaneous CT-guided cryoablation of the dorsal penile nerve for treatment of symptomatic premature ejaculation. J Vasc Interv Radiol 2013;24(2):214-9. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2012.09.015

15. Миркин Я.Б., Невский А.А. Современные методы малоинвазивного лечения преждевременной (ранней) эякуляции. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(2)110-118; [Mirkin Ya.B., Nevsky A.N. Modern methods of minimally invasive treatment of premature ejaculation. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2022;15(2)110-118. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-2-110-118.

16. Montgomery SJ, Raj PP, Nettles D, Jenkins MT. The use of the nerve stimulator with standard unsheathed needles in nerve block. Anesth Analg 1973(52):827–831.

17. Ибишев Х.С., Гусев А.А., Чибичян М.Б. Преждевременная эякуляция. Учебно-методическое пособие. Ростов-на Дону 2016; 84 с. [Ibishev Kh.S., Gusev A.A., Chibichyan M.B. Premature ejaculation. Educational and methodical manual. Rostov-on-Don 2016;84 p. (In Russian)]

18. Patrick DL, Giuliano F, Ho KF, Gagnon DD, McNulty P, Rothman M. The Premature Ejaculation Profile: validation of self-reported outcome measures for research and practice. BJU Int 2009;103(3)358-64. https://doi.org/10.11/j.1464-41X.2008.08041.x.