Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. Абсолютное число зарегистрированных больных в 2009 г. составило 738 130, т.е. 138,5 на 100 000 населения [1].

Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров [2]. Больные нефролитиазом нуждаются в применении высокотех­нологичных методов обследования и лечения. В настоящее время наиболее перспективным методом лечения этих больных является дистанционная (ДЛТ) и контактная литотрипсия (КЛТ). Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический [3, 4]. Электрогидравлические и лазерные литотриптеры снабжены гибкими зондами с диаметром от 0,15 мм и более, часть из которых можно вводить через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни любого отдела мочеточника, лоханки и некоторых чашечек [5-8]. Однако электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще других вызывает развитие осложнений, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов [6]. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [9, 10]. Пневматическую литотрипсию (ПНЛТ) считают «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако, из-за жестких зондов большого диаметра пневматическая и ультразвуковая литотрипсия (УЗЛТ) имеют ограничения при дроблении камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей [11]. Кроме того, ни одним из предлагаемых литотриптеров в большинстве случаев ретроградно бывает невозможно фрагментировать камни непосредственно в нижних чашечках, в связи с особенностью устройства зондов этих литотриптеров, а сместить камень из нижней чашечки в лоханку или верхнюю чашечку не всегда удается.

Целью настоящего исследования явилась разработка методики контактной электроимпульсной литотрипсии с оценкой ее эффективности и безопасности у больных с различной локализацией мочевых камней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиническое исследование было включено 879 больных (средний возраст 51 ± 27 лет, диапазон возраста - 19-88 лет) с камнями почек лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), мочеточника или мочевого пузыря, подписавших информированное согласие на исследование. По половому признаку пациенты разделились следующим образом: женщин было 407 (46,3%), мужчин - 472 (53,7%). В основном больные были госпитализированы в стационар в экстренном порядке с почечной коликой (804 больных, 91,5%), либо в плановом порядке (75 больных, 8,5%).

Все пациенты в зависимости от локализации камня были распределены на 3 группы. Первую группу составили 54 больных (6%) с камнями почек и ЛМС, вторую, самую многочисленную группу, - 799 боль­ных (91%) с камнями мочеточников, третью - 26 больных (3%) с камнями мочевого пузыря. Структура соответствия больных I и II групп критериям включения в исследование представлена в таблице 1.

Таблица 1. Соответствие больных I и II групп критериям включения в исследование

Примечание: ⊕ – p < 0,05 – достоверные различия по сравнению с конкрементами ЛМС, Δ – p < 0,05, ΔΔ – p < 0,01, ΔΔΔ – p < 0,001 – достоверные различия
по сравнению с конкрементами в средней трети мочеточника.

У 794 больных (90,3%), включенных в исследование, течение заболевания было неосложненным. У 85 больных (9,7%) имелись осложне­ния МКБ: острый пиелонефрит - у 18 (2%), уретерит - у 35 (4%), гидронефротическая трансформация - у 26 (3%), острая почечная недостаточность- у 6 (0,7%) больных.

Всем поступившим больным производили сбор жалоб, анамнеза; физикальное исследование; исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализ свертывающей системы крови; бактериологический посев мочи; ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря в В-режиме; экскреторную урографию, по показаниям при рентгенонеконтрастных камнях мочеточника - ретроградную уретеропиелографию.

Контактную электроимпульсную литотрипсию (ЭИЛТ) проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М». Для фрагментации камней в мочевом пузыре использовали зонды с диаметром наконечника 4,8 Fr (1,6 мм) и длиной до 650 мм. Для фрагментации камней в мочеточнике применяли зонд с диаметром наконечника 3,6 Fr (1,2 мм) и длиной от 650 до 1200 мм. Зонд с диаметром наконечника 2,7 Fr (0,9 мм) и длиной от 650 до 1300 мм использовали для фрагментации камней в верхних отделах мочеточника и почке.

Рисунок 1. Уролит 150

Рисунок 2. Зонды к уролиту

Подготовку больного к ЭИЛТ осуществляли по общим правилам подготовки к эндоскопическим операциям. Дробление проводили под внутривенным наркозом, спинно­мозговой или перидуральной анестезией. После введения уретеропиелоскопа или цистоскопа и обнаружения камня через рабочий канал эндоскопа к нему подводили зонд литотриптора. В зависимости от вида камня и его размеров на панели управления прибора устанавливали величину энергии в импульсе, частоту и количество импульсов. После установки параметров работы прибора педалью включали режим генерации импульсов и проводили фрагментацию камня. Электроимпульсную литотрипсию в почке и мочеточнике, как правило, заканчивали установкой мочеточникового катетера или стента индивидуально на 2-14 суток. После ЭИЛТ проводили активное наблюдение за больными в течение 1 месяца.

Таблица 2. Характеристика размеров конкрементов у больных, включенных в исследование

Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01, *** – p < 0,001 – достоверные различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря, ⊕ – p < 0,05, ⊕ ⊕ – p < 0,01 – достоверные различия по сравнению с конкрементами ЛМС, Δ – p < 0,05 – достоверные различия по сравнению с конкрементами в верхней трети мочеточника

Таблица 3. Показатели ЭИЛТ достаточные для деструкции мочевых камней разной локализации

Примечание: * – p < 0,05, ** – p < 0,01 – достоверные различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Размеры конкрементов в I и II группах представлены в таблице 2. В III группе в среднем длина камней составила 27,8 ± 14,7 мм (от 12 до 51 мм). Наибольший максимальный размер имели конкременты мочевого пузыря, наименьший - дистального отдела мочеточника.

Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 45 ± 38 минут. У 861 больного (98%) ЭИЛТ сопровождалась литоэкстракцией мелких фрагментов камня, в остальных случаях этого не потребовалось, так как камни фрагментировались в мелкодисперсные частицы.

Достоверно более низкая энергия в импульсе требовалась для дробления конкрементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника, чем конкрементов мочевого пузыря (таблица 3). Значения энергии в импульсе при ЭИЛТ во всех группах были сопоставимы, однако, количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов мочевого пузыря, было достоверно больше, чем ЧЛС и мо­четочника (136 ± 57 против 60 ± 23 в ЧЛС, р < 0,05 и 136 ± 57 против 35 ± 31 в мочеточнике, р < 0,01), причем в мочеточнике применяли только одиночные либо парные импульсы, а в мочевом пузыре - серийные. Большое количество импульсов при ЭИЛТ и высокая кратность их повторения в III группе были обусловлены, прежде всего, более крупными размерами конкрементов мочевого пузыря (таблицы 2, 3).

Суммарная эффективность контактного электроимпульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 96%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время первой ЭИЛТ в 92,5% случаев, во время повторной ЭИЛТ еще в 3,5% случаях, и только в 4% случаев дробление было частичным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями почек, ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря, причем полная деструкция конкрементов при их расположении в ЧЛС была получена в 96% случаев, при конкрементах ЛМС - в 100% случаев, верхней трети мочеточника - в 91% и средней трети - в 100% случаев. Неудавшиеся попытки ЭИЛТ мы связываем с особым строением камня, придающим ему высокую плотность, а не с локализацией камня. Поэтому более низкий процент эффективности ЭИЛТ камней в верхней трети мочеточника по сравнению с ЛМС и средней третью считаем случайным. При дроблении камней в почечных чашечках И] конструкция гибкого пиелоскопа не позволяет использовать электроды большего диаметра и, соответственно, применения более высокой энергии для воздействия на камень.

По данным ранее опубликованных исследований частота разрушения камней мочеточника с помощью различных методов КЛТ (ПНЛТ, ЭГЛ, ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ [10-14]. Это позволило нам расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эффективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%) [5, 15, 16].

Частота деструкции дистальных камней мочеточника при ЭИЛТ составила 95%. Это сопоставимо с суммарной эффективностью всех методов КЛТ при камнях подобной локализации и значительно превзошла эффективность ДЛТ (78%) [17]. Приведенные данные позволяют считать ЭИЛТ методом, не уступающим по эффективности другим методам КЛТ при лечении дистальных камней мочеточника. Подобное утверждение применимо и для конкрементов мочевого пузыря, которые были разрушены нами с помощью ЭИЛТ в 100% случаев.

Продемонстрировав идентичную эффективность ЭИЛТ и ЛазЛТ, мы решили сравнить количество импульсов, необходимое для деструкции конкремента при обоих способах лечения и, соответственно, продолжительность операции и наркоза, пользуясь собственными данными и результатами недавно опубликованных исследований, посвященных ЛазЛТ. По данным Lam J.S. et al. [18], выполнивших ЛазЛТ у 106 больных с разной локализацией конкремента в мочевых путях, у 20% камень разрушался после нанесения 200-500 импульсов, у 75% - 500-1500 импульсов, а у 5% больных - > 3000 импульсов [18]. В нашем исследовании для деструкции камней почки и ЛМС в среднем было достаточно 60±23 импульсов, верхней, средней и нижней трети мочеточника - 61 ± 48, 42 ± 17 и 29 ± 15 импульсов соответственно, мочевого пузыря - 136 ± 57 импульсов.

Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без оценки его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 68 (8%) больных с камнями почек, ЛМС и мочеточника отмечены интраоперционные осложнения и нежелательные явления ретроградной уретероскопии: перфорация мочеточника наблюдалась у 23 (2,7%) больных, миграция конкремента или его отломков в почку - у 45 (5,3%) больных.

Перфорация мочеточника в нашем исследовании произошла у 5 больных в верхней трети мочеточника и у 18 - в нижней трети. Следует отметить, что все эти пациенты имели осложненное течение МКБ (уретерит) за счет длительного нахождения камня в мочеточнике до ЭИЛТ (6-9 суток) и относительно большими размерами камней (более 8 мм), что потребовало длительного дробления и манипулирования ригидным уретероскопом в зоне отечной, рыхлой стенки мочеточни­ка, что и привело к ее перфорации. Девяти больным из-за перфорации мочеточника прервали начатое эндоскопическое вмешательство: шести больным выполнили открытую операцию - уретеролитотомию, и еще трем установили стент с последующей повторной успешной ЭИЛТ, остальным пациентам успешно продолжили КЛТ. На частоту перфораций мочеточника мог повлиять и небольшой опыт применения нами ЭИЛТ на начальном этапе работы, поскольку у последних 200 больных, включенных в исследование, случаев перфорации мочеточника не было. Кроме того, мы расцени­ваем перфорацию мочеточника не как осложнение непосредственно ЭИЛТ, а как осложнение уретероскопии, так как перфорация в большинстве случаев была связана не с электрическим, а с механическим воздействием зонда на измененную стенку мочеточника.

В 45 случаях (5,3%) произошла миграция конкремента в почку. Миграция конкремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента: в ЛМС - 5 пациентов, в верхней трети мочеточника - 19 пациентов, средняя треть - 9 пациентов и нижняя треть - 12 пациентов. У 29 больных, с мигрировавшим конкрементом, операция была завершена, и проведено динамическое наблюдение за течением заболевания. Оставшимся 16 пациентам жесткий уретеропиелоскоп заменяли на гибкий, вводили его в ЧЛС и в лоханке или в чашечке проводили контактную ЭИЛТ. Анализируя случаи мигра­ции камней в почку при попытке проведения ЭИЛТ, мы выявили, что в ряде случаев камни мигрировали в почку еще до воздействия на них электрического импульса. В связи с этим подобные случаи следует рассматривать не как осложнения ЭИЛТ, а как нежелательные явления ретроградной уретероскопии.

В нашем исследовании в первый день после проведения ЭИЛТ у 140 больных (16%) зарегистрированы эпизоды макрогематурии, которые купировались самопроизвольно без назначения гемостатической терапии в течение нескольких часов у всех больных. Мы расцениваем данное явление не столько как осложнение ЭИЛТ, а в большей степени как следствие эндоскопической манипуляции.

Интраоперационных осложнений в третьей группе пациентов не было.

В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: у пациентов I и II групп рецидив почечной колики - 88 случаев (10,3%). Всего во всех группах: острый пиелонефрит наблюдался у 12 больных (1,4%), обострение хронического пиелонефрита у 47 больных (5,3%), обострение хронического цистита у 12 больных (1,4%) (II группа - 8 случаев, III группа - 4 случая), острая задержка мочи у 6 больных (0,7%) (II группа - 4 случая, III группа - 2 случая). На наш взгляд, данные осложнения явились также результатом проведения эндоскопической манипуляции, а не ЭИЛТ.

Самостоятельное отхождение мелких фрагментов конкрементов в послеоперационном периоде зафиксировано у 194 больных (22%). В 126 случаях отхождение фрагментов происходило спонтанно и не требовало дополнительных вмешательств. В 68 случаях (7,7% от всех больных) выход фрагментов провоцировал рецидив почечной колики и потребовал вмешательства: уретероскопии с литоэкстракцией в 41 случае (4,7%) либо повторной ЭИЛТ фрагментов конкрементов в 27 случаях (3%) с последующим стентированием мочеточника. Достоверных различий по частоте рецидива колики в послеоперационном периоде между I и II группами не выявлено.

Острый пиелонефрит в раннем послеоперационном периоде развился у 12 пациентов (1,4%), что потребовало в 9 случаях консервативного лечения, а в трех других случаях, в связи с образованием карбункулов почки, срочного открытого оперативного вмешательства. Мы считаем, что развитие острого пиелонефрита и карбункулов почки у данной категории больных напрямую не связано с выполнением ЭИЛТ. Скорее всего, острый пиелонефрит произошел в результате эндоскопического исследования с созданием в лоханке повышенного давления и, как результат, возникновение пиеловенозного рефлюкса. Карбункулы же почки развивались до выполнения ЭИЛТ.

Ранним послеоперационным осложнением в III группе было обострение хронического цистита (4 случая - 15%), обусловленного как самой эндоскопической манипуляцией, так и длительным воздействием на камень и неизбежным травмированием при этом слизистой пузыря, что случается при любой цистолитотрипсии.
У 1 (3,8%) больного III группы возникла острая задержка мочи из-за вклинивания крупного фрагмента камня в шейку мочевого пузыря. Это потребовало повторной уретроскопии и ЭИЛТ фрагмента камня. Еще у 1 больного (3,8%) III группы возникла острая задержка мочи из-за обострения хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, что потребовало назначения антибактериальных средств и а1- адреноблокаторов.

Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не отмечено.

Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах составила от 7,8 ± 4,6 (I группа) до 5,0 ± 3,2 (III группа) дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой литотомии [12, 19]. Доля больных МКБ, выписанных из стационара на 3 сутки после ЭИЛТ составила 46%, на 5 сутки - еще 30% больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия является эффективным методом фрагментации уроконкрементов во всех отделах мочевыделительного тракта, позволяющая достичь положительного результата в 96% случаев.

ЭИЛТ является сравнительно безопасным методом лечения, вызывая интраоперационные ослож­нения не более чем в 8% случаев.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, контактная электроимпульсная ретроградная литотрипсия.

Keywords: urolithiasis, сontact electro-impulse retrograde lithotripsy.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А., Зайцевская Е.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-1009 годах по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 4-10.
2. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. Питер. 2000. С. 21-24.
3. Мартов А. Г., Сафаров Р.М., Гущин Б.Л., Кудрявцев Ю.В. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности применения различных типов контактных литотриптеров // Пленум правления Российского общества урологов, Саратов, 15-17 сентября 1998 г. Москва, 1998. С. 312-313.
4. Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L., Summa J.A., Mutz J.M., Petty B.A., Roehr- born C.G., Kryger J.V., Nakada S.Y. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi // J Urol. 1998. Vol.160, № 4. P. 1260-1264.
5. Devarajan R., Ashraf M., Beck R.O., Lemberger R.J., Taylor M.C. Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi. An experience of 300 procedures // Br J Urol. 1998. Vol. 82, № 3. P. 342-347.
6. Yang S.S., Hong J.S. Electrohydraulic lithotripsy of upper ureteral calculi with semirigid ureteroscope // J Endourol. 1996. Vol. 10, № 1. P. 27-30.
7. Grasso M., Bagley D. Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyelos- copy // J Urol. 1998. Vol. 160, № 5. P. 1648-1654.
8. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Аль-Мусави Ш.И., Таршев И.Н., Серебряный С.А., Писенок А.А. Опыт клинического применения полужестких миниуретероре- носкопов в диагностике и лечении мочекаменной болезни // Урология. 2003. № 6. C. 48-52.
9. Marks A.J., Teichman J.M. Lasers in clinical urology: state of the art and new hori­zons // World J Urol. 2007. Vol. 25, № 3. P. 227-233.
10. Bierkens A.F., Hendrikx A.J., De La Rosette J.J., Stultiens G.N., Beerlage H.P., Arends A.J., Debruyne F.M. Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracor- poreal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity, and effectiveness // Br J Urol. 1998. Vol. 81, № 1. P. 31-35.
11. Santa-Cruz R.W., Leveillee R.J., Krongrad A. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? //J. Endourol. 1998. Vol. 12, № 5. P. 417-422.
12. Eden C.G., Mark I.R., Gupta R.R., Eastman J., Shrotri N.C., Tiptaft R.C. Intracorpo- real or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rate.// J Endourol. 1998. Vol. 12, № 4. P. 307-312.
13. Jung P., Wolff J.M., Mattelaer P., Jakse G. Role of lasertripsy in the management of ureteral calculi: experience with alexandrite laser system in 232 patients // J. Endourol. 1996. Vol. 10, № 4. P. 345-348.
14. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора лечения: Автореф. дис. д. м.. н.. М, 2004. - 28 с.
15. Sofer M., Watterson J.D., Wollin T.A., Nott L., Razvi H., Denstedt J.D. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients // J Urol. 2002. Vol. 167, № 1. P. 31-34.
16. Watterson J.D., Girvan A.R., Beiko D.T., Nott L., Wollin T.A., Razvi H., Den- stedt J.D. Ureteroscopy and Holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging defini­tive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy // Urology. 2002. Vol. 60, № 3. P. 383-387.
17. Lalak N.J., Moussa S.A., Smith G., Tolley D.A. The Dornier compact delta litho- tripter: the first 150 ureteral calculi // J Endourol. 2002. Vol. 16, № 9. P. 645-648.
18. Lam J.S., Greene T.D., Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium: YAG laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy // J Urol. 2002. Vol. 167, № 5. P. 1972-1976.