ВВЕДЕНИЕ

Перекрут яичек (ПЯ) является наиболее распространенной экстренной урологической патологией у детей, ежегодно поражающей 3,8 на 100 000 мужчин моложе 18 лет [1]. Деторсия в течение 4-8 часов имеет решающее значение для предотвращения необратимых изменений тестикулярной ткани из-за нарушения кровотока в яичках [2-4]. Увеличение продолжительности тестикулярной ишемии существенно снижает вероятность спасения яичка. Несмотря на активные исследования в области оптимизации диагностической и лечебной тактики, частота орхидэктомий при ПЯ остается высокой и колеблется от 32-41% [1, 5]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важнейшую роль в диагностике тестикулярной торсии, но его выполнение требует временных затрат, которые приводят к удлинению диагностического периода и, как следствие, увеличивают время тестикулярной ишемии. С целью отбора пациентов, нуждающихся в УЗИ при подозрении на перекрут яичка, J. A. Barbosa с соавт. в 2013 г. предложили диагностическую систему TWIST, позволяющую существенно сократить показания к выполнению УЗИ у пациентов с подозрением на перекрут яичка [6].

Представляет существенный практический интерес поиск дополнительных критериев для сужения круга лиц, сформированного в результате использования шкалы TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsio – обследование яичек при ишемии и подозрении на перекрут), нуждающихся в срочном УЗИ. Перспективы модернизации TWIST определяют актуальность исследований в этой области.

Цель: оценить эффективность шкалы TWIST в диагностике острых заболеваний органов мошонки (ОЗОМ), а также изучить возрастные особенности пациентов вошедших в группу среднего риска в связи с интраоперационными находками при ревизионной скрототомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами выполнен проспективный анализ результатов использования шкалы TWIST в диагностике ОЗОМ у мальчиков и подозрением на ПЯ в пяти клиниках России с 1.09.2022 по 1.01.2024. В исследование включен 421 мальчик. Средний возраст 10,9 года. ОЗОМ выявлены у 227 (53,9%) детей справа, в 194 (46,1%) случаях – слева. В соответствии с шкалой TWIST учитывали и градировали следующие симптомы у больных с подозрением на ПЯ:

• отек мошонки – 2 балла,
• уплотнение яичка – 2 балла,
• отсутствие кремастерного рефлекса – 1 балл,
• тошнота/ рвота – 1 балл,
• высокое положение яичка – 1 балл.

Если сумма баллов по результатам обследования пациента 2 и менее – ребенка относили к группе низкого риска, вероятность ПЯ считали минимальной, а выполнение УЗИ не целесообразным. В группе среднего риска (сумма баллов 3-4) УЗИ органов мошонки показано. В группе высокого риска (сумма баллов 5 и более) пациенты не нуждались в УЗИ органов мошонки ввиду высокой вероятности наличия у них ПЯ, что определяло показания к скрототомии.

В трех клиниках применялся дифференцированный подход к пациентам с ОЗОМ: ревизия яичка проводилась только в случае невозможности исключить ПЯ. При исключении ПЯ проводилась консервативная терапия: постельный режим, курс нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в некоторых случаях антибактериальная терапия (при выраженном отеке оболочек яичка, при эпидидимите на фоне поражения гидатиды придатка). В двух клиниках ревизия яичка выполнялась всем детям с ОЗОМ, в дальнейшем проводилась симптоматическая терапия. Во всех клиниках интраоперационно при выявлении ПЯ проводилась деторсия, отогревание яичка в течение десяти минут. Критерием жизнеспособности яичка являлось исчезновение синюшности и появление признаков восстановления кровотока. В сомнительных случаях выполнялась насечка белочной оболочки длинной 5 мм, и оценивалось наличие кровотечения из паренхимы в течение десяти минут, при его отсутствии или признаках наличия некроза ставились показания к орхидэктомии. Фиксация яичка выполнялась точечными швами между белочной и влагалищной оболочкой рассасывающейся нитью в двух точках по боковым поверхностям яичка или в трех точках: по боковым поверхностям и в нижнем полюсе яичка.

Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений (N) и процентных долей (%). Одномерный анализ категориальных переменных был выполнен с использованием критерия χ2. Значения возраста от 1 до 17 лет рассматривали в качестве точек отсечения по возрасту (шаг – 1 год) для определения ПЯ. Для каждого дискретного значения возраста в заданном диапазоне оценивали площадь под ROC-кривой (AUC) с 95% доверительными интервалами (ДИ). AUC с 95% ДИ, лежащими выше 0,5, рассматривали как имеющие значимую прогностическую ценность. Оптимальную точку отсечения определяли по наибольшему значению AUC, с указанием значений чувствительности и специфичности с 95% ДИ. Статистическая обработка с использованием SPSS Statistics 26 и Stata18.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из симптомов ОЗОМ, оцениваемых в шкале TWIST, были отмечены: отек мошонки у 275 (65,3%) пациентов, уплотнение яичка у 191 (45,3%), тошнота/рвота у 45 (10,6%), высокое положение яичка у 72 (17,1%), отсутствовал кремастерный рефлекс у 74 (17,5%) детей.

УЗИ мошонки при поступлении выполнено 272 (64,6%) мальчикам. Прооперированно 289 пациентов, что составляет 68,6% от общего количества.

По шкале TWIST у оперированных больных 0 баллов отмечено у 71 больного, 1 балл – у 1; 2 балла – у 90; 3 балла – у 5; 4 балла – у 54; 5 баллов – у 18; 6 баллов – у 20; 7 баллов – у 19 человек (рис. 1), при этом, почти две трети прооперированных относятся к группе низкого риска ПЯ.

Рис. 1. Распределение оперированных больных по баллам TWIST
Fig. 1. Distribution of operated patients by TWIST scores

ПЯ выявлен у 54 (12,8%) пациентов, у 13 из них был некроз яичка. При этом только у 23 (42,5%) из них выявлено отсутствие кровотока по данным УЗИ мошонки. Среди больных с перекрутом яичка у 3 отмечено 2 балла TWIST, у 1 отмечено 3 балла, у 6 – 4 балла, у 10 – 5 баллов, у 16 – 6 баллов, у 18 – 7 баллов. Видно, что три четвертых пациентов с ПЯ относятся к группе высокого риска ПЯ по шкале TWIST (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных с ПЯ по баллам TWIST
Fig. 2. Distribution of patients with TT by TWIST scores

К группе низкого риска (0-2 баллов) по шкале TWIST отнесено 242 (57,4%) ребенка, у 3 (1,2%) из них выявлен ПЯ. Отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) составило 98% (95% ДИ 98% до 100%) и чувствительность 99% (95% ДИ 98% до 100%). В группу высокого риска по шкале TWIST (5-7 баллов) был отнесен 71 пациент, у 44 (62%) из них был выявлен ПЯ. Положительное прогностическое значение (ППЗ) в этой группе составило 61,9% (95% ДИ 60% до 100%). Если из анализа исключить данные одной из клиник, дающие наибольшее отклонение, то ППЗ становится 88% (95% ДИ 85% до 94%).

К группе среднего риска было отнесено 108 (25,4%) пациентов, из них 16 подростков в возрасте 13 лет и старше. Среди больных группы среднего риска по TWIST, ПЯ был выявлен у 7 (6%) мальчиков, и все они имели возраст 13 лет и старше.

C ПЯ было 2 пациента в возрасте 13 лет (из 5 мальчиков 13 лет), 2 мальчика 14 лет (всего в группе среднего риска 4 пациента), в возрасте 15 лет – 1 (из 2), в возрасте 16 лет – 1 ребенок (из 2), в возрасте 17 лет – 1 (из 3 подростков) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение подростков по возрасту и наличию ПЯ
Fig. 3. Diagram 3. Distribution of adolescents by age and presence of TT

В группе среднего риска дети были разделены на две возрастные подгруппы: ≤12 лет (ПЯ-0%) и ≥13 лет (ПЯ-43,7%). С использованием критерия согласия Пирсона (хи-квадрат) было установлено, что возраст 13 лет и старше является достоверно значимым прогностическим фактором выявления ПЯ (χ2= 43,0396: р<0,001) у больных группы среднего риска по шкале TWIST.

При оценке площадей под кривой (суммарная мера точности AUC) использовались принятые в статистике диапазоны: 0,5 – отсутствие дискриминации, от 0,7 до 0,8 – приемлемая, от 0,8 до 0,9 – отличная, более 0,9 – выдающаяся. Дополнительно, с целью подтверждения гипотезы о значимости возраста, как прогностического критерия, проведен анализ ROC-кривых при различных точках разделения по возрасту для определения наличия ПЯ. Как видно из рисунка 4, максимальное значение AUC также достигнуто при отсечении по возрасту 13 лет и составило 0,96 (95% ДИ 0,93–0,98). При данной точке отсечения чувствительность возрастного признака для определения ПЯ составила 100,0% (95% ДИ 100,0%-100,0%), специфичность – 91,1% (95% ДИ 85,7%-96,5%). При дальнейшем анализе ROC-кривых отличную (AUC 0,8-0,9) и выдающуюся (AUC более 0,9) точность модели показали следующие возрастные границы/пределы: 11 лет – AUC-0,84, 95% ДИ 0,80-0,89; чувствительность 100,0%, специфичность 68,3%; 12 лет – AUC-0,90, 95% ДИ 0,86-0,94; чувстви- тельность 100,0%, специфичность 80,2%; 14 лет – AUC-0,83, 95% ДИ 0,65-0,1; чувствительность 71,4%, специфичность 94,1% (рис. 4).

Рис. 4. Значения площади под ROC-кривой (AUC) для дискретных значений возраста от 1 до 17, рассматриваемых в качестве точек отсечения для определения наличия ПЯ
Fig. 4. The values of the area under the ROC-curve (AUC) for discrete values of age from 1 to 17, considered as cut-off points for determining the presence of TT

Несмотря на то, что что в группе среднего риска мы не встретили мальчиков с ПЯ до возраста 13 лет, проведенный ROC-анализ говорит о высокой вероятности возникновения ПЯ уже начиная с 11-летнего возраста («отличная» точность модели). Этот вывод позволяет нам рекомендовать ревизию яичка без проведения экстренного УЗИ мошонки у детей 11 лет и старше в группе среднего риска по шкале TWIST.

ОБСУЖДЕНИЕ

Допплеровское УЗИ мошонки играет существенную роль в обследовании пациента с подозрением на ПЯ с чувствительностью 85-100% и специфичностью 75-100% [7-10].

Зачастую поиск специалиста УЗ диагностики и транспортировка в УЗИ кабинет, и, если это необходимо, в операционную удлиняют диагностический период и повышают риск фатальных изменений в ткани яичка на фоне ишемии. C.E. Afsarla с соавт. показали, что в США в самом крупном госпитале штата Техас время от обращения ребенка с острым заболеванием мошонки на прием до выполнения УЗИ составило в среднем 0,52±0,36 (от 0,11 до 2,44) часа, а с момента выполнения УЗИ органов мошонки до операции 2,26±1,04 (0,36–5,54) часа [11].

Для сокращения продолжительности диагностического этапа были предложены системы оценки рисков ПЯ на основании данных анамнеза и клинических симптомов. Первым такую систему представили M. Boettcher с соавт. в 2012 [12, 13].

J.A. Barbosa с соавт. в 2013 предложили систему TWIST, которая стала более известной и получила широкое распространение. Если при обследовании пациента выявляли суммарное количество баллов 2 и менее, больного относили к группе низкого риска и считали вероятность тестикулярной торсии минимальной, а выполнение ультразвукового исследования нецелесообразным. При выявлении у пациента симптомов, дающих в сумме 3-4 балла, ребенка относили к группе среднего риска и УЗИ органов мошонки считали абсолютно показанным. К группе высокого риска относили больных, совокупная оценка симптомов у которых составляла 5 и более баллов. Эти пациенты не нуждались в УЗИ органов мошонки ввиду практически абсолютной вероятности наличия у них ПЯ. Используя предложенную шкалу, авторы TWIST отметили, что в группу с низким риском вошло 66% мальчиков, с умеренным риском – 16% пациентов, и в группу высокого риска – 18% детей. Следовательно, только 16% больных нуждались в выполнении УЗИ мошонки среди всех больных с синдромом острой мошонки, вошедших в исследование [6].

В течение последующих лет авторские коллективы из разных стран опубликовали свой опыт использования шкалы TWIST. Анализ публикаций показывает, что шкала TWIST является полезным инструментом при принятии решения о тактике ведения больных с подозрением на тестикулярную торсию и может эффективно использоваться любыми специалистами, оказывающими неотложную помощь. Во всех статьях отмечена высокая чувствительность и специфичность выявления ПЯ в группе высокого риска и высокое отрицательное прогностическое значение выявления ПЯ в группе низкого риска [14-18].

В нашем исследовании к группе низкого риска (02 баллов) по шкале TWIST отнесено 243 ребенка (57%). В группу высокого риска по шкале TWIST (5-7 баллов) был отнесен 71 пациент (17%). К группе среднего риска было отнесено 107 пациентов (25,4%), т.е. в клиниках России на 10% больше пациентов было отнесено к группе среднего риска за счет уменьшения количества больных в группе низкого риска. Таким образом, в отечественных клиниках в экстренном УЗИ мошонки нуждались 25,4% детей, а не 16%, как в зарубежных клиниках (рис. 5). Можно предположить, что такая тенденция связана с тем, что в зарубежных клиниках шкала TWIST используется в диагностическом отделении для определения показаний к УЗИ специалистами терапевтических специальностей, не имеющими отношения к формированию лечебной тактики и, следовательно, не несущими ответственность за последствия для тестикулярной ткани. В России ее использовали лечащие врачи детские хирурги и детские урологи и могли завышать баллы для расширения показаний к УЗИ и даже к оперативному вмешательству, подсознательно реализуя сложившиеся стереотипы по применению агрессивной хирургической тактики и, возможно, с целью перестраховки.

Рис. 5. Распределение больных с подозрением на ПЯ по группам шкалы TWIST по данным J.A. Barbosa [6] и нашим данным
Fig. 5. Distribution of patients with suspected PC into groups on the TWIST scale according to J.A. Barbosa [6] and our data

ВЫВОДЫ

Полученные данные мультицентрового исследования демонстрируют целесообразность использования шкалы на этапе формирования лечебнодиагностической тактики при условии реализации дифференцированного подхода при лечении пациентов с ОЗОМ для сокращения времени тестикулярной ишемии за счет отказа от неоправданных УЗИ органов мошонки у больных с низким и высоким риском по шкале TWIST. В группе пациентов среднего риска в возрасте 11 лет и старше существует высокий риск наличия ПЯ, а, следовательно, у этих пациентов целесообразно выполнять ревизионную скрототомию без проведения УЗИ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Zhao LC, Lautz TB, Meeks JJ, Maizels M. Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database: Incidence, risk of orchiectomy and possible measures toward improving the quality of care. J Urol 2011;186:2009-13. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.07.024.
2. Lacy A, Smith A, Koyfman A, Long B. High risk and low prevalence diseases: Testicular torsion. Am J Emerg Med 2023;66:98-104. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.01.031.
3. Visser AJ, Heyns CF: Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU Int 2003;92(3):200-3. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2003.04307.x.
4. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract 2008;62(5):821-7. https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2008.01727.x.
5. Cost NG, Bush NC, Barber TD et al: Pediatric testicular torsion: demographics of national orchiopexy versus orchiectomy rates. J Urol 2011;185(6 Suppl):2459-63. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.01.016.
6. Barbosa JA, Tiseo BC, Barayan GA, Rosman BM, Torricelli FC, Passerotti CC, et al. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol 2013;189(5):1859-64. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.10.05.
7. Liguori G, Bucci S, Zordani A, Benvenuto S, Ollandini G, Mazzon G, et al. Role of US in acute scrotal pain. World J Urol 2011;29(5):639-43. https://doi.org/10.1007/s00345-011-0698-8.
8. Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, Troger J, Waag KL. Acute testicular torsion in children: the role of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol 2006;16(11):2527-32. https://doi.org/10.1007/s00330-006-0287-1.
9. Yagil Y, Naroditsky I, Milhem J, Leiba R, Leiderman M, Badaan S, Gaitini D. Role of Doppler ultrasonography in the triage of acute scrotum in the emergency department. J Ultrasound Med 2010;29(1):11-21. https://doi.org/10.7863/jum.2010.29.1.11.
10. Cokkinos DD, Antypa E, Tserotas P, Kratimenou E, Kyratzi E, Deligiannis I, et al. Emergency ultrasound of the scrotum: a review of the commonest pathologic conditions. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40(1):1-14. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2009.07.011.
11. Afsarlar CE, Ryan SL, Donel E, Baccam TH, Jones B, Chandwani B, et al. Standardized process to improve patient flow from the emergency room to the operating room for pediatric patients with testicular torsion. J Pediatr Urol 2016;12(4):233.e1-4. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.04.019.
12. Boettcher M, Krebs T, Bergholz R, Wenke K, Aronson D, Reinshagen K. Clinical and sonographic features predict testicular torsion in children: a prospective study. BJU Int 2013;112:1201-6. https://doi.org/10.1111/bju.12229.
13. Boettcher M, Bergholz R, Krebs TF, Wenke K, Aronson DC. Clinical predictors of testicular torsion in children. Urology 2012;79(3):670-4. https://doi.org/10.1016/j.urology.2011.10.041.
14. Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: Systematic review and meta-analysis of a testicular torsion risk score. J Urol 2022;208(1):62-70. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000002496.
15. Hisamatsu E, Haruna A, Sugita Y, Tajima M, Yoshino K. Validation of testicular workup for ischemia and suspected torsion score in patients with acute scrotum. J Pediatr Urol 2022;18(5):684-90. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2022.07.013.
16. Cabo J, Graham K, Chen H, Zhao S, Burger C, Arnold D, et al. Increasing utilization of the TWIST score in workup of patients with acute scrotal pain: Role in diagnosis and risk stratification. J Pediatr Urol 2022;18(6):845.e1-845.e8. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2022.09.018.
17. Roberts CE, Ricks WA, Roy JD, Hartin CW, Alemayehu H. Testicular workup for ischemia and suspected torsion in pediatric patients and resource utilization. J Surg Res 2021;257:406-11. https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.08.008.
18. Саблин Д.Е., Сизонов В.В., Каганцов И.М., Гарелина П.А., Хавроха О.С. Диагностика перекрута яичка с использованием шкалы TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion). Вестник урологии 2023;11(1):143-9. [Sablin D.E., Sizonov V.V., Kagantsov I.M., Garelina P.A., Havroha O.S. Diagnostics of testicular torsion using the TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion). Vesrnik urologii = Urology Herald 2023;11(1):143-9. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2023-11-1-143-149.