Результаты пиелопластики при обструкции пиелоуретерального сегмента подковообразной почки у детей. Анализ лечения за 25 лет

ВВЕДЕНИЕ

Подковообразная почка (ПП) – наиболее частая врожденная аномалия слияния мочевых путей, которая встречается у 1 на 400-800 живорожденных и чаще выявляется у лиц мужского пола. Одной из клинически значимых проблем, с которой сталкиваются пациенты с подковообразной почкой, является обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПС), возникающая у трети из них [1, 2]. Предрасполагающими факторами являются высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки, его аномальное пересечение перешейка ПП и наличие аберрантных сосудов [3]. При открытых операциях раньше предлагалось выполнение истмотомии (пересечение перешейка ПП) с нефропексией и последующей пиелопластикой. Считалось, что истмотомия и нефропексия позволяют создать более выгодное в анатомическом отношении положение почки на стороне гидронефротической трансформации и обеспечить проходимость восстановленных мочевых путей. В литературе отсутствуют в достаточном количестве убедительные данные о целесообразности проведения истмотомии при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента ПП. В нескольких исследованиях с небольшими группами наблюдений сообщалось об эффективности пиелопластики при подковообразной почке у детей, в ограниченном числе работ сравнивались различные методы оперативного лечения [4-6]. Целью нашей работы была оценка 25летноего опыта лечения ОПС подковообразной почки у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 112 почечных единиц с обструкцией пиелоуретерального сегмента ПП у 105 пациентов, из которых 65 мальчиков (62%) и 40 девочек (38%), оперированные в 5 клиниках России, республики Беларусь и Узбекистана с 1999 по 2024 года. ОПС ПП возникала чаще у мальчиков, чем у девочек в соотношении 3:2. Средний возраст детей составил 81,6 месяцев. Гидронефротическая трансформация слева имелась у 62,8% пациентов, справа – у 30,5% и в 6,7% ОПС ПП отмечалась с двух сторон. Пренатально патология со стороны почек выявлена у 9,5% пациентов.

Всем детям с подозрением на ОПС и расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) проводились ультразвуковое исследование (УЗИ) и микционная цистография. В дальнейшем по показаниям дополнительно проводились внутривенная урография, компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием, динамическая реносцинтиграфия. Размер лоханки на сторон е поражения до операции составлял 29,2 мм. Показаниями к оперативному лечению являлись: наличие расширения ЧЛС и его увеличение при динамическом наблюдении, инфекции мочевой системы, болевой синдром, снижение дифференциальной почечной функции на стороне поражения по реносцинтиграфии.

По методу оперативного лечения пациенты были разделены на три группы: лапароскопическая пиелопластика без истмотомии – 69 операций, открытая пиелопластика с истмотомией – 21 операция и группа открытых пиелопластик без истмотомии – 22 операции. По методу дренирования мочевых путей пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа– внутренний стент, 2 – нефростома, 3 – пиелопластический катетер, 4 – бездренажная пиелопластика.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее время открытых оперативных вмешательств составило составило 153 минуты, лапароскопических – 124 минуты. Интраоперационно осложнений у 105 детей (112 почечных единиц) не возникло ни в одном случае. В раннем послеоперационном периоде зафиксировано 2 осложнения: 1 дисфункция внутреннего стента, что потребовало рестентирования на 3 сутки после вмешательства, и у 1 пациента на 3 сутки возникла паранефральная гематома до 6 см в диаметре, которая была пролечена консервативно.

Отдаленные результаты оценены у 99 пациентов (94,3%), при проведении контрольного обследования через 3-12 месяцев. После 112 выполненных пиелопластик возникло 20 осложнений (17,8%). Наиболее частым осложнением было возникновение почечной колики после удаления внутреннего стента или закрытия/удаления нефростомы, которое потребовало повторного стентирования в 8 случаях. Во всех случаях возникновения почечной колики после удаления внутреннего стента/нефростомы и нарастанием размеров ЧЛС при УЗИ на 21 день было выполнено повторное стентирование. После удаления стента у 5 из 8 детей возник рецидив ОПС. В дальнейшем при наблюдении за детьми рецидив ОПС выявлен еще у 3 детей. Таким образом повторная пиелопластика потребовалась у 8 почечных единиц из 112 (7,1%), ввиду рецидива ОПС в сроки от 2 до 37 месяцев (в среднем через 11,8 месяцев). Эпизод инфекции мочевой системы в течение 1 года после оперативного лечения зафиксирован в 2 случаях (1,8%). У одного пациента (0,9%) после проведения пиелопластики выполнялась дистанционная литотрипсия в связи с выявленным конкрементом в ЧЛС через 3 месяца. В таблице 1 представлено количество осложнений в группах пациентов, разделенных по методу оперативного лечения.

При сравнении частоты осложнений у пациентов в группах лапароскопической пиелопластики и открытой пиелопластики с истмотомией статистически достоверной разницы в результатах пиелопластики не получено (p=0,06, уровень статистической значимости 95%). При сравнении результатов в группах лапароскопической пиелопластики и открытой пиелопластики без истмотомии так же не получено статистически значимых различий (p=0,34, уровень статистической значимости 95%). В таблице 2 представлено количество осложнений в группах пациентов, разделенных по методу дренирования мочевых путей.

При сравнении результатов в группах с разными методами дренирования мочевых путей достоверной разницы в частоте возникновения осложнений не получено.

Мы достоверно смогли установить наличие стеноза в пиелоуретеральном соединении (ПУС) как причину гидронефроза в 72 случаях (64,3%). Наличие аберрантного сосудa, как причина ОПС выявлено в 26 случаях (23,2%). Высокое отхождение мочеточника констатировано в 14 случаях (12,5%).

Таблица 1. Метод оперативного лечения и частота осложнений
Table 1. Method of surgical treatment and frequency of complications

Таблица 2. Методы дренирования и частота осложнений
Table 2. Drainage methods and frequency of complications

Результативность при выполнении первичной пиелопластики в нашем исследовании составила 92,9%. Средний размер лоханки после оперативного лечения при контрольном обследовании через 3-12 месяцев составлял 13,6 мм. Возникло 2 осложнения I степени и 18 осложнений IIIb степени по классификации Clavien-Dindo. В 8 случаях (7,1%) отмечен рецидив ОПС. После выполнения повторной пиелопластики получены хорошие результаты у всех 8 пациентов при контрольном обследовании через 6-12 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подковообразная почка – наиболее распространенная врожденная аномалия слияния мочевых путей, сочетающая в себе три аномалии: эктопию, мальротацию и сосудистые аномалии. Этот порок развития возникает между 4-й и 8-й неделями гестации, вследствие аномального слияния по средней линии метанефротической бластемы [7]. U-образная форма ПП образуется в результате медиального сращения почек, расположенных симметрично по обе стороны от позвоночного столба и выявляется в большинстве случаев (90%). Местоположение ПП варьирует в ходе нормального эмбриологического подъема почки, но чаще всего она расположена ниже (нижний полюс на уровне бифуркации аорты), поскольку перешеек не позволяет подняться выше места отхождения нижней брызжеечной артерии. Почечные артерии могут отходить от аорты, подвздошных артерий и нижней брызжеечной артерии [8]. Примерно у трети больных с ПП имеется нормальное кровоснабжение почек, но у остальных 2/3 встречается от 1 до 3 артерий, отходящих от аорты к почке, а также существуют добавочные сосуды, питающее непосредственно перешеек [7]. ПП встречается у 1 на 400-800 живорожденных и чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1 [9]. Наиболее распространенной сопутствующей патологией при ПП является обструкция пиелоуретерального соединения. Предрасполагающими факторами для развития ОПС ПП являются высокое отхождение мочеточника от почечной лоханки, его аномальное пересечение перешейка ПП и наличие аберрантных сосудов [8].

При открытом хирургическом лечении ОПС ПП в литературе сообщалось о пересечении перешейка с последующей нефропексией ипсилатеральной почки и расчленяющей пиелопластикой. Считалось, что пересечение перешейка и нефропексия позволяют почкам занять более выгодное анатомическое положение, что сохраняет проходимость восстановленных мочевых путей [10, 11]. Впервые против выполнения истмотомии при пластике ПУС для купирования обструкции при ПП выступили W.R. Pitts Jr. и E.C. Muecke в 1975 году [12]. В 1999 году T. Shuster и соавторы, выполняя открытую расчленяющую пиелопластику без пересечения перешейка ПП забрюшинным доступом при ОПС ПП, пришли к выводу, что пиелопластика без истмотомии эффективна [1].

Таблица 3. Научные публикации по теме «Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей с подковообразной почкой»
Table 3. Scientific publications on the topic «Obstruction of the pyeloureteral segment in children with a horseshoe kidney»

M. Nishi и соавт. при ретроспективном анализе 5 случаев ОПС ПП, которым выполнялась лапароскопическая расчленяющая пиелопластика по AndersonHynes без пересечения перешейка ПП, пришли к выводу, что пересечение перешейка можно избежать во многих, если не во всех случаях ОПС, связанного с ПП [5]. Первая лапароскопическая пиелопластика при ОПС ПП была выполнена в 1996 году [13]. К настоящему времени есть небольшое число публикаций по данному вопросу у детей, в таблице 3 представлены серии с наибольшим количеством наблюдений. В ряде публикаций имеются сообщения о единичных наблюдениях [7, 18].

В нашем ретроспективном мультицентровом исследовании мы получили положительные результаты первичной пиелопластики у 92,9% пациентов, что сопоставимо с мировыми литературными данными результативности операции Anderson-Hynes у детей без аномалии слияния почек [23, 24].

При обзоре литературы по вопросу методов дренирования мочевых путей при выполнении пиелопластики у пациентов с ОПС подковообразной почки имеется небольшое количество сообщений (табл. 4).

В литературе зависимость осложнений пиелопластики у пациентов с ОПС при ПП от методов дренирования ранее прицельно не обсуждалась. При открытых операциях чаще использовали либо бездренажную методику, либо нефростому и наружный стент мочеточника. В последнее время при лапароскопической пиелопластике и роботической пиелопластике предпочитают установку внутреннего стента [21, 22]. В нашем исследовании мы не получили достоверной разницы в частоте возникновения осложнений при различных методах дренирования мочевых путей. В представленных выше работах так же не сообщалось о зависимости результатов пиелопластики от метода дренирования.

Таблица 4. Методы дренирования мочевых путей при хирургическом лечении ОПС по данным научной литературы
Table 4. Methods of urinary tract drainage in surgical treatment of OPS according to scientific literature

До настоящего времени лапароскопическая пиелопластика у детей остается достаточно сложным оперативным вмешательством из-за малого объема операционного пространства, тонкости и нежности анатомических структур ребенка, а также необходимости выполнения интракорпорального шва и вариабельности анатомических причин возникновения обструкции. Мы убеждены, что выполнение истмотомии при ОПС ПП не только не обязательно, а совершено не нужно ввиду риска развития интраоперационного кровотечения, необходимости более широкой и травматичной мобилизации почки, нежели при классическом выполнении пластики пиелоуретрального сегмента по Anderson-Hynes при ОПС без аномалии слияния почек.

ВЫВОДЫ

На сегодняшний день следует отдавать предпочтение малоинвазивному методу лечения у детей, даже при таком сложном пороке развития как гидронефротическая трансформация подковообразной почки, принимая во внимание сопоставимые результаты с открытым методом лечения и безусловные преимущества лапароскопического доступа в виде ранней реабилитации ребенка, минимального болевого синдрома и косметичности данного метода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Schuster T, Dietz HG, Schütz S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy? Pediatr Surg Int 1999;15(3-4):230-3. https://doi.org/10.1007/s003830050563
2. Margreiter M, Hernandez DJ, Lang EK, Pavlovich CP. Horseshoe kidney with giant hydronephrosis secondary to ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2010;183(1):329. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.09.069
3. Bauer SB. Chapter 113: Anomalies of the upper urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al. (eds). Campbell-Walsh urology, 9th edn. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007; P. 3287–3291.
4. Blanc T, Koulouris E, Botto N, Paye-Jaouen A, El-Ghoneimi A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol 2014;191(4):1097-103. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.10.059
5. Nishi M, Iwamura M, Kurosaka S, Fujita T, Matsumoto K, Yoshida K. Laparoscopic Anderson-Hynes pyeloplasty without symphysiotomy for hydronephrosis with horseshoe kidney. Asian J Endosc Surg 2013;6(3):192-6. https://doi.org/10.1111/ases.12038
6. Penn HA, Gatti JM, Hoestje SM, DeMarco RT, Snyder CL, Murphy JP. Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: preliminary report of a prospective randomized trial. J Urol 2010;184(2):690-5. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.03.062
7. Козлов Ю.А., Полоян С.С., Ковальков К.А., Очиров Ч.Б., Капуллер В.М., Наркевич А.Н., Черемнов В.С. Лапароскопическая пиелопластика при гидронефрозе подковообразной почки у мальчика 3 лет. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского 2023;102(1):177–82. [Kozlov Yu.A., Poloyan S.S., Kovalkov K.A., Ochirov Ch.B., Kapuller V.M., Narkevich A.N., Cheremnov V.S. Clinical case of laparoscopic pyeloplasty for hydronephrosis of the horseshoe kidney in a 3-year-old boy. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo = Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky 2023;102 (1):177–82. (In Russian)]. https://doi.org/10.24110/0031403X-2023-102-1-177-182
8. Bleve C, Bucci V, Conighi ML, Battaglino F, Costa L, Fasoli L, et al. Horseshoe kidney and uretero-pelvic-junction obstruction in a pediatric patient. Laparoscopic vascular hitch: A valid alternative to dismembered pyeloplasty? Pediatr Med Chir 2017;39(4):178. https://doi.org/10.4081/pmc.2017.178
9. Moscardi PR, Lopes RI, Mello MF, Barbosa CM Neto, Cezarino BN, Oliveira LM, Dénes FT, Srougi M. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. Int Braz J Urol 2017;43(2):375. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2016.0042
10. Yohannes P, Smith AD. The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J Urol 2002;168(1):5-8.
11. Nadler RB, Thaxton CS, Kim SC. Hand-assisted laparoscopic pyeloplasty and isthmectomy in a patient with a horseshoe kidney. J Endourol 2003;17(10):909-10. https://doi.org/10.1089/089277903772036262
12. Pitts WR Jr, Muecke EC. Horseshoe kidneys: a 40-year experience. J Urol 1975;113(6):743-6. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)59571-3
13. Janetschek G, Peschel R, Altarac S, Bartsch G. Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996;47(3):311-6. https://doi.org/10.1016/S0090-4295(99)80444-0
14. Kawauchi A, Fujito A, Yoneda K, Soh J, Naitoh Y, Mizutani Y, Miki T. Laparoscopic pyeloplasty and isthmectomy for hydronephrosis of horseshoe kidney: a pediatric case. J Endourol 2005;19(8):984-6. https://doi.org/10.1089/end.2005.19.984
15. Faddegon S, Granberg C, Tan YK, Gargollo PC, Cadeddu JA. Minimally invasive pyeloplasty in horseshoe kidneys with ureteropelvic junction obstruction: a case series. Int Braz J Urol 2013;39(2):195-202. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2013.02.07
16. Panda SS, Bajpai M, Jana M, Baidya DK, Kumar R. Anderson-Hynes pyeloplasty with isthmotomy and lateropexy in horseshoe kidneys with pelviureteric junction obstruction in children. Indian J Urol 2014;30(2):161-3. https://doi.org/10.4103/0970-1591.126897.
17. Shadpour P, Akhyari HH, Maghsoudi R, Etemadian M. Management of ureteropelvic junction obstruction in horseshoe kidneys by an assortment of laparoscopic options. Can Urol Assoc J 2015;9(11-12):E775-9. https://doi.org/10.5489/cuaj.3111
18. Oderda M, Calleris G, Allasia M, Dalmasso E, Falcone M, Catti M, et al. Robotassisted laparoscopic pyeloplasty in a pediatric patient with horseshoe kidney: surgical technique and review of the literature. Urologia 2017;84(1):55-60. https://doi.org/10.5301/uro.5000188
19. Esposito C, Masieri L, Blanc T, Manzoni G, Silay S, Escolino M. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol 2019;37(10):2257-2263. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02632-x
20. Ieiri S, Nagata K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep 2021;7(1):103. https://doi.org/10.1186/s40792-021-01190-y
21. Elmaadawy MIA, Kim SW, Kang SK, Han SW, Lee YS. A retrospective analysis of ureteropelvic junction obstructions in patients with horseshoe kidney. Transl Androl Urol 2021;10(11):4173-4180. https://doi.org/10.21037/tau-21-471
22. Shao Z, Yang Z, Li J, Liu P, Song H, Yang Y, et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol 2023;12(12):1803-1812. https://doi.org/10.21037/tau-23-406
23. Бондаренко С.Г., Каганцов И.М., Сизонов В.В., Акрамов Н.Р., Пирогов А.В., Саблин Д.Е., и др. Лапароскопическая пиелопластика у детей: тенденции в регионах Российской Федерации. Вестник урологии 2020;8(1):5-13. [Bondarenko S.G., Kagantsov I.M., Sizonov V.V., Akramov N.R., Pirogov A.V., Sablin D.E.б et al. Laparoscopic pediatric pyeloplasty: trends in regions of the Russian Federation. Vestnik Urologii = Urology Herald 2020;8(1):5-13.(In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-5-13
24. Tasian GE, Casale P. The robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: gateway to advanced reconstruction. Urol Clin North Am 2015;42(1):89-97. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2014.09.008