18+

 

Номер №2, 2022 - стр. 32-37

Систематизированный подход в оценке уретероскопических осложнений DOI: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-32-37

Для цитирования: Котов С.В., Неменов А.А., Перов Р.А., Соколов Н.М. Систематизированный подход в оценке уретероскопических осложнений. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(2)32-37; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-2-32-37
Котов С.В., Неменов А.А., Перов Р.А., Соколов Н.М.
Сведения об авторах:
  • Котов С.В. – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; руководитель Университетской клиники урологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный специалист МЕДСИ по профилю «Урология»; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 667344
  • Неменов А.А. – аспирант кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, врач-уролог ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 1095466
  • Перов Р.А. – к.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, заведующий отделением урологии ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ; Москва, Россия; РИНЦ Author ID 987111
  • Соколов Н.М. – ординатор кафедры урологии и андрологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Москва, Россия
235

ВВЕДЕНИЕ

За последние два десятилетия появились уретероскопы нового поколения, нитиноловые корзинки, эндоскопические щипцы, а также получила развитие лазерная литотрипсия, что неизбежно изменило подход к лечению камней мочеточника. На сегодняшний день уретероскопия (УРС) стала методом выбора в лечении камней мочеточника, локализующихся в нижней и средней третях. По сравнению с другими методами УРС имеет экономические преимущества и связана с более высокой вероятностью удаления камня за одну операцию. Частота полного удаления камня или достижение статуса «stone-free» при использовании полужестких уретероскопов, составляет 85–99% в зависимости от локализации камня [1-3]. Несмотря на то, что УРС является эндоскопическим минимально инвазивным методом лечения, она сопряжена с интраоперационными осложнениями [3]. В исследовании de la J. Rosette и соавт. частота осложнений после УРС относительно невысока и составляет 3,5% [4]. По мере получения опыта и увеличения объема выполнения уретероскопических оперативных вмешательств повышается их эффективность, а частота осложнений снижается [5].

Большинство исследователей делят осложнения на интраоперационные и послеоперационные, и по степени тяжести [6-8]. Согласно общему мнению, подтвержденному мета-анализом, выполненным S. Pengfei и соавт., установка мочеточникового стента (double J) после «неосложненной» УРС не является необходимой [9]. Учитывая расплывчатость в определении «осложненной» и «неосложненной» УРС, появилась необходимость в создании классификации, которая позволила бы стандартизировать подход к дренированию мочевыводящих путей при помощи стента.

Цель работы – объективизация существующих шкал повреждения мочеточника, демонстрация эволюционных изменений от простых к более детализированным, оценка их преимуществ и недостатков, а также выбор оптимального и воспроизводимого инструмента, в качестве оценки постуретероскопических осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При написании литературного обзора были использованы материалы исследований о существующих шкалах повреждения мочеточника, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеки России (еLibrary), Scopus, Medline, EMBASE, вебсайтах профессиональных ассоциаций. Поиск проводился, по ключевым словам: «уретероскопические повреждения», «травма мочеточника», «постуретероскопические осложнения», «intraoperative complications of ureteroscopy», «ureteral injuries». В данном обзоре уделено особое внимание существующим на сегодняшний день шкалам, оценивающим повреждение мочеточника, которые могут быть универсальными и применяться в каждодневной практике. После детальной проверки достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала, непосредственно для цитирования было отобрано 28 источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мочеточник в силу своих анатомо-топографических особенностей при наружной травме повреждается в 1–2,5% случаев от всех травм органов мочевыводящих путей, а в 75% повреждения мочеточников носят ятрогенный характер [10, 11].

В 1992 г. Американской ассоциацией хирургии травматологических повреждений (AAST) была предложена шкала оценки повреждения мочеточника, где I степень – это частичное нарушение целостности органа, а V степень – отрыв мочеточника, с зоной деваскуляризации более 2 см [11].

Отсутствие систематизированного подхода к оценке хирургических осложнений побудило группу авторов во главе с P. Clavien и соавт. предложить в 1992 г. классификацию негативных исходов, где под осложнением понималось некое неожиданное событие, не свойственное процедуре, повлекшее за собой последствия [12]. В 2004 г. D. Dindo и соавт. модифицировали существующую в то время шкалу оценки хирургических осложнений и она была признана исчерпывающей и известна на сегодняшний день как классификация Clavien-Dindo [13].

Шкала оценки постуретероскопических повреждений (PULS) была предложена в 2012 г. группой авторов во главе с M. Schoenthaler, где 0 означает отсутствие повреждения, а 5 – полный отрыв мочеточника [14] (табл. 1). Суть исследования заключалась в оценке повреждения мочеточника тремя специалистами по шкале PULS, однако решение об установки мочеточникового стента оставалось за оперирующим хирургом. При поверхностном повреждении слизистой оболочки мочеточника (1 степень) устанавливался стент с экстракционной нитью на 2 дня, при травматизации подслизистого слоя (2 степень) стент устанавливался на 10–14 дней. Срок дренирования при подслизистом повреждении обусловлен временем эпителизации и грануляции слизистой [15]. Перфорация мочеточника с разрывом менее 50% (3 степень) требует установки стента на 4 недели. В исследованиях D.M. Davis и соавт. и C.R. Andreoni и соавт. на экспериментальных моделях был установлен срок заживления уротелия, который составил 3-4 недели [16, 17]. В случае разрыва более 50% (4 степень), расчетный период заживления всех слоев (соединительнотканный, гладкомышечный и слизистый) мочеточника составляет 6-8 недель [18]. При полном отрыве мочеточника (5 степень), предпочтение отдается реконструктивно–пластическим операциям.

Таблица 1. Постуретероскопическая шкала повреждения мочеточника (PULS) [14]

Table 1. Postureteroscopic Lesion Scale (PULS) [14]

Степень / Grade Повреждение / Injury
Степень 0
Grade 0
Повреждение отсутствует
No lesion
Степень I
Grade I
Поверхностное повреждение слизистой и/или значительный отек / гематома слизистой оболочки
Superficial mucosal lesion and/or significant mucosal edema / hematoma
Степень II
Grade II
Повреждение подслизистого слоя
Submucosal lesion
Степень III
Grade III
Перфорация стенки мочеточника менее 50%
Ureter wall perforation with less than 50% partial transsection
Степень IV
Grade IV
Перфорация стенки мочеточника более 50%
More than 50% partial transsection
Степень V
Grade V
Отрыв мочеточника
Ureter avulsion

Из исследования M. Schoenthaler и соавт. следует, что большинство повреждений при УРС ограничивается слизистым и подслизистым слоями и ассоциированы с большим диаметром вводимых инструментов и травматическим проведением, а также выполнением уретеролитотрипсии. Кратковременная установка мочеточникового стента после УРС может являться неотъемлемой частью операции, а не вызвано осложнением и эту процедуру допустимо сравнивать с установкой страхового дренажа после выполнения открытых оперативных вмешательств [19]. S. Lebentrau и соавт. в проспективном мультицентровом исследовании отметили, что предоперационное стентирование мочеточника не снижает вероятность осложнений 1-ой и 2-ой степеней [20].

С течением времени шкала PULS нашла свое применение и в оценке осложнений после ретроградной интраренальной хирургии [21].

К недостаткам шкалы PULS можно отнести то, что классификация основывается на интраоперационной рентгенологической картине затека контрастного препарата, а послеоперационные осложнения не учитываются. Несмотря на недостатки, мультицентровое исследование BUSTER отметило высокую надежность и воспроизводимость классификации PULS в рутинной практике [22].

A. Tepeler и соавт. адаптировали классификационную систему Satava (оценка возникших осложнений и методы коррекции нежелательных явлений после хирургических вмешательств) для оценки осложнений после контактной уретеролитотрипсии [23] (табл. 2). Осложнения 1 степени расценивались как отсутствие последствий, 2 – поддающиеся коррекции при помощи эндоскопических вмешательств, 3 – осложнения требующие проведения открытых или лапароскопических вмешательств.

Таблица 2. Модифицированная классификация интраоперационных уретероскопических осложнений Satava [23]

Table 2. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using Satava classification system [23]

Степень / Grade Повреждение / Injury
Степень I
Grade I
Осложнения, которые не несут за собой последствий:
Complications without consequences:
- минимальное повреждение слизистой оболочки мочеточника / мочевого пузыря / уретры;
- minimal mucosal injury of ureter/bladder/urethra (mucosal tears);
- кровотечение легкой степени тяжести;
- mild bleeding;
- неисправность или поломка эндоскопического оборудования;
- malfunctioning or breakage of instruments;
- миграция камня в проксимальном направлении, требующая дальнейшего наблюдения;
- proximal stone migration requiring observation.
Степень II
Grade II
Осложнения, поддающиеся эндоскопическому лечению
Complications treated with endoscopic surgery
Степень II-a
Grade II-a
Осложнения, скорректированные эндоскопически интраоперационно:
Complications treated intraoperatively with endoscopic surgery:
- миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии;
- proximal stone migration requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy;
- миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала проведение ретроградной интрареналь-ной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии;
- proximal stone migration treated with flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy in the same session;
- травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента;
- mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion;
- экстаруретеральная миграция камня, потребовавшая установки мочеточникового стента;
- extraureteral stone migration requiring stent insertion;
- невозможность доступа к камню, что потребовало установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
- inability to reach stone requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy.
Степень II-b
Grade II-b
Осложнения, требующие повторного эндоскопического лечения:
Complications requiring endoscopic re-treatment:
- миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала повторное вмешательство в объеме ретроградной интраренальной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии;
- proximal stone migration requiring secondary flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy;
- невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало повторной уретероскопии;
- inability to access ureter or reach stone requiring secondary ureteroscopy;
- травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента и повторной уретероскопии;
- mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion and secondary ureteroscopy;
- перфорация мочеточника, потребовавшая установки мочеточникового стента или нефростомы и выполнение повторной уретероскопии;
- ureteral perforation requiring stent or nephrostomy insertion and secondary ureteroscopy;
- кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры и выполнение повторной уретероскопии.
- severely bleeding requiring termination of the procedure and secondary ureteroscopy.
Степень III
Grade III
Осложнения, требующие проведение открытого или лапароскопического оперативного вмешательства:
Complications requiring open or laparoscopic surgery:
- кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры;
- severely bleeding requiring termination of the procedure;
- невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало конверсии;
- inability to access ureter or reach stone requiring conversion to open surgery;
- перфорация мочеточника;
- ureteral perforation;
- инвагинация мочеточника;
- ureteral intussusceptions;
- отрыв мочеточника
- Ureter avulsion

По данным группы авторов, частота интраоперационных осложнений УРС составила 12,6%. Наиболее грозное осложнение в виде полного отрыва мочеточника наблюдалось в 0,16% случаев. Повреждение слизистой мочеточника является самым частым осложнением и в большинстве случаев дренирование мочеточниковым стентом позволяет добиться эпителизации [24, 25]. Исследование A. Tepeler и соавт. подтверждают, что в 80% случаев установки стента достаточно при большинстве случаев перфораций мочеточника [23]. В.В. Дутов и соавт. считают явным недостатком классификации A. Tepeler низкую специфичность и чувствительность, например, к осложнениям IIb-степени можно отнести как невозможность достичь камня, так и перфорацию мочеточника [26].

Ятрогенное повреждение стенки мочеточника встречается в 46,5% случаев при выполнении ретрогадной интраренальной хирургии (РИРХ) [27]. Установка мочеточникового кожуха позволяет снизить внутрилоханочное давление, обеспечивает многократное проведение гибкого уретерореноскопа и предотвращает риск повреждения инструмента во время оперативного вмешательства. Однако сам мочеточниковый кожух может вызывать ишемию стенки мочеточника [28]. O. Traxer и A.Thomas предложили разделить визуализируемые повреждения после РИРХ по степени тяжести на низкую и высокую. Классификация основывается на анатомическом строении стенки мочеточника, где 0 – отсутствие повреждения или петехии, затрагивающие слизистую оболочку, а 4 степень соответствует авульсии мочеточника. Мужской пол, пожилой возраст, отсутствие установки мочеточникового стента были предикторами повреждения высокой степени тяжести. Авторы пришли к заключению, что установка мочеточниковых кожухов 12 или 14 Fr нередко приводит к повреждениям высокой степени тяжести, а предварительное стентирование значительно снижает риск ятрогенных осложнений [27].

Таблица 3. Эндоскопическая классификация повреждений стенки мочеточника после РИРХ с использованием мочеточниковых кожухов [27]

Table 3. Endoscopic classification of ureteral wall injury after RIRS using UAS

Степень / Grade Повреждение / Injury
Низкая степень тяжести / Low injury grade
Степень 0
Grade 0
Повреждения отсутствуют или имеются петехии в слизистой оболочке
No lesion found or only mucosal petechiae
Степень I
Grade I
Эрозии в слизистой оболочке без повреждения гладкомышечного слоя
Ureteral mucosal erosion without smooth muscle injury
Высокая степень тяжести / Hight injury grade
Степень II
Grade II
Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с сохранением адвентиции (периуретеральная клетчатка не визулируется)
Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial preservation (periureteral fat not seen)
Степень III
Grade III
Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с перфорацией адвентиции (периуретеральная клетчатка визулируется)
Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial perforation (periureteral fat seen)
Степень IV
Grade IV
Отрыв мочеточника
Ureter avulsion

Нельзя не отметить разработанную и внедренную в клиническую практику классификацию осложнений после контактной уретеролитотрипсии, предложенную рабочей группой урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского [26]. Произведено разделение на интраоперационные и послеоперационные осложнения. В свою очередь, интраоперационные делятся на осложнения травматического и нетравматического характера, а послеоперационные – на ранние и отдаленные. Общий уровень осложнений составил 11,4%. Коллектив авторов считает, что экстравазацию контрастного препарата за пределы мочеточника, так же как и миграцию конкремента в парауретеральное пространство не следует относить к осложнениям.

ВЫВОДЫ

С течением времени произошла эволюция классификаций повреждения мочеточника от простых к более детализированным. На сегодняшний день система оценки PULS является стандартизированным и легко воспроизводимым инструментом в оценке постуретероскопических осложнений. Появление новых шкал лишь подчеркивает важность и необходимость проведения дополнительных проспективных и мультицентровых исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al. Semirigid ureteroscopy for ureteral stones: a multivariate analysis of unfa- vorable results. J Urol 2009;181(3):1158-62. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.10.167.

2. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167(1):31- 4. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)65376-1.

3. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166(2):538-40. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)65978-2.

4. de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete P, Keeley F, Matsuda T, Pearle M, et al. The clinical research office of the Endourological Society ureteroscopy global study: indications, complications, and outcomes in 11,885 patients. J Endourol 2014;28(2):131-9. https://doi.org/10.1089/end.2013.0436.

5. Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. Опыт выполнения уретероскопий в одной клинике при лечении мочекаменной болезни. Когда количество переходит в качество? Урология 2017(3):54-59. [Ivanov V.Yu., Malkhasyan V.A., Semenyakin I.V., Pushkar D.Yu. Experience in ureteroscopy for managing urolithiasis in one clinic. When does quantity transform into quality? Urologiya = Urologiia 2017(3):54-59. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/ urol.2017.3.54-59.

6. Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004;31(1):157-71. https://doi.org/10.1016/S0094-0143(03)00089-2.

7. Geavlete P, Georgescu D, Niţă G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single- center experience. J Endourol 2006;20(3):179-85. https://doi.org/10.1089/end.2006.20.179.

8. Tanriverdi O, Silay MS, Kadihasanoglu M, Aydin M, Kendirci M, Miroglu C. Revisiting the predictive factors for intraoperative complications of rigid ureteroscopy: a 15-year experience. Urol J 2012 Spring;9(2):457-64.

9. Pengfei S, Yutao L, Jie Y, Wuran W, Yi D, Hao Z, Jia W. The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi: A systematic review and metaanalysis. J Urol 2011;186(5):1904-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.06.066.

10. Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, Ryan ML, Peña D, Marttos AC, et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010(18):6. https://doi.org/10.1186/1757-7241-18-6.

11. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trauma 1992;33(3):337-9.

12. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111(5):518-26.

13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

14. Schoenthaler M, Wilhelm K, Kuehhas FE, Farin E, Bach C, Buchholz N, Miernik A. Postureteroscopic lesion scale: a new management modified organ injury scale-evaluation in 435 ureteroscopic patients. J Endourol 2012;26(11):1425-30. https://doi.org/10.1089/end.2012.0227.

15. Brunicardi F.C., Andersen D.K., Billiar T.R., Dunn D.L., John G. Hunter J.G., Jeffrey B. Matthews J.B., et. al. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw- Hill Professional 2009(9):490-549.

16. Andreoni CR, Lin HK, Olweny E, Landman J, Lee D, Bostwick D, et al. Comprehensive evaluation of ureteral healing after electrosurgical endopyelotomy in a porcine model: Original report and review of the literature. J Urol 2004;171(2 Pt 1):859-69. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000108383.18165.f5.

17. Davis DM, Strong GH, Drake WM. Intubated ureterotomy; experimental work and clinical results. J Urol 1948;59(5):851-62. https://doi.org/10.1016/ s0022-5347(17)69449-7.

18. Rehman J, Ragab MM, Venkatesh R, Sundaram CP, Khan SA, Sukkarieh T, et al. Smooth-muscle regeneration after electrosurgical endopyelotomy in a porcine model as confirmed by electron microscopy. J Endourol 2004;18(10):982-8. https://doi.org/10.1089/end.2004.18.982.

19. Rioja J, Mamoulakis C, Sodha H, Suwijn S, Laguna P, de la Rosette J. A plea for centralized care for ureteroscopy: Results from a comparative study under different conditions within the same center. J Endourol 2011;25(3):425-9. https://doi.org/10.1089/end.2010.0246.

20. Lebentrau S, Müller PF, Miernik A, Schönthaler M, Gilfrich C, Peter J, et al. Risk factors for ureteral damage in ureteroscopic stone treatment: results of the German prospective multicentre benchmarks of ureterorenoscopic stone treatment-results in terms of complications, quality of life, and Stone-Free Rates Project. Urol Int 2019;102(2):187-193. https://doi.org/10.1159/000495072.

21. Guzelburc V, Guven S, Boz MY, Erkurt B, Soytas M, Altay B, et al. Intraoperative evaluation of ureteral access sheath–related injuries using postureteroscopic lesion scale. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016;26(1):23-6. https://doi.org/10.1089/lap.2015.0294.

22. May M, Schönthaler M, Gilfrich C, Wolff I, Peter J, Miernik A, et al. Interrater reliability and clinical impact of the post-ureteroscopic lesion scale (PULS) grading system for ureteral lesions after ureteroscopy: results of the German prospective multicenter BUSTER project. Urologe A 2018;57(2):172-180. https://doi.org/10.1007/s00120-017-0565-3.

23. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, Sarikaya S, Bayindir M, Oguz U, et al. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using modified Satava classification system. World J Urol 2014b;32(1):131-6. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1054-y.

24. Lyton B, Weiss RM, Green DF. Complications of ureteral endoscopy. J Urol 1987;137(4):649-53. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)44165-6.

25. Kramolowsky EV. Ureteral perforation during ureteroscopy: treatment and management. J Urol 1987;138(1):36-8. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)42979-x.

26. Дутов В.В., Базаев В.В., Мамедов Э.А., Уренков С.Б., Подойницын А.А. Вопросы терминологии, систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии. Урология 2017(3):46–53. [Dutov V.V., Bazaev V.V., Mamedov E.A., Urenkov S.B. Podoinitsyn A.A. Questions of terminology, systematization and grading of complications of contact ureteral lithotripsy. Urologiya = Urologiia 2017(3):46–53. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urol.2017.3.46-53.

27. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013;189(2):580-4. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2012.08.197.

28. Lallas CD, Auge BK, Raj GV, Santa-Cruz R, Madden JF, Preminger GM. Laser Doppler flowmetric determination of ureteral blood flow after ureteral access sheath placement. J Endourol 2002;16(8):583-90. https://doi.org/10.1089/089277902320913288.

Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью450.27 кб
уретероскопия; повреждение мочеточника; постуретероскопические осложнения; классификации осложнений

Readera - Социальная платформа публикаций

Crossref makes research outputs easy to find, cite, link, and assess