ВВЕДЕНИЕ
За последние два десятилетия появились уретероскопы нового поколения, нитиноловые корзинки, эндоскопические щипцы, а также получила развитие лазерная литотрипсия, что неизбежно изменило подход к лечению камней мочеточника. На сегодняшний день уретероскопия (УРС) стала методом выбора в лечении камней мочеточника, локализующихся в нижней и средней третях. По сравнению с другими методами УРС имеет экономические преимущества и связана с более высокой вероятностью удаления камня за одну операцию. Частота полного удаления камня или достижение статуса «stone-free» при использовании полужестких уретероскопов, составляет 85–99% в зависимости от локализации камня [1-3]. Несмотря на то, что УРС является эндоскопическим минимально инвазивным методом лечения, она сопряжена с интраоперационными осложнениями [3]. В исследовании de la J. Rosette и соавт. частота осложнений после УРС относительно невысока и составляет 3,5% [4]. По мере получения опыта и увеличения объема выполнения уретероскопических оперативных вмешательств повышается их эффективность, а частота осложнений снижается [5].
Большинство исследователей делят осложнения на интраоперационные и послеоперационные, и по степени тяжести [6-8]. Согласно общему мнению, подтвержденному мета-анализом, выполненным S. Pengfei и соавт., установка мочеточникового стента (double J) после «неосложненной» УРС не является необходимой [9]. Учитывая расплывчатость в определении «осложненной» и «неосложненной» УРС, появилась необходимость в создании классификации, которая позволила бы стандартизировать подход к дренированию мочевыводящих путей при помощи стента.
Цель работы – объективизация существующих шкал повреждения мочеточника, демонстрация эволюционных изменений от простых к более детализированным, оценка их преимуществ и недостатков, а также выбор оптимального и воспроизводимого инструмента, в качестве оценки постуретероскопических осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При написании литературного обзора были использованы материалы исследований о существующих шкалах повреждения мочеточника, опубликованные в базах данных PubMed, научной электронной библиотеки России (еLibrary), Scopus, Medline, EMBASE, вебсайтах профессиональных ассоциаций. Поиск проводился, по ключевым словам: «уретероскопические повреждения», «травма мочеточника», «постуретероскопические осложнения», «intraoperative complications of ureteroscopy», «ureteral injuries». В данном обзоре уделено особое внимание существующим на сегодняшний день шкалам, оценивающим повреждение мочеточника, которые могут быть универсальными и применяться в каждодневной практике. После детальной проверки достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала, непосредственно для цитирования было отобрано 28 источников.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мочеточник в силу своих анатомо-топографических особенностей при наружной травме повреждается в 1–2,5% случаев от всех травм органов мочевыводящих путей, а в 75% повреждения мочеточников носят ятрогенный характер [10, 11].
В 1992 г. Американской ассоциацией хирургии травматологических повреждений (AAST) была предложена шкала оценки повреждения мочеточника, где I степень – это частичное нарушение целостности органа, а V степень – отрыв мочеточника, с зоной деваскуляризации более 2 см [11].
Отсутствие систематизированного подхода к оценке хирургических осложнений побудило группу авторов во главе с P. Clavien и соавт. предложить в 1992 г. классификацию негативных исходов, где под осложнением понималось некое неожиданное событие, не свойственное процедуре, повлекшее за собой последствия [12]. В 2004 г. D. Dindo и соавт. модифицировали существующую в то время шкалу оценки хирургических осложнений и она была признана исчерпывающей и известна на сегодняшний день как классификация Clavien-Dindo [13].
Шкала оценки постуретероскопических повреждений (PULS) была предложена в 2012 г. группой авторов во главе с M. Schoenthaler, где 0 означает отсутствие повреждения, а 5 – полный отрыв мочеточника [14] (табл. 1). Суть исследования заключалась в оценке повреждения мочеточника тремя специалистами по шкале PULS, однако решение об установки мочеточникового стента оставалось за оперирующим хирургом. При поверхностном повреждении слизистой оболочки мочеточника (1 степень) устанавливался стент с экстракционной нитью на 2 дня, при травматизации подслизистого слоя (2 степень) стент устанавливался на 10–14 дней. Срок дренирования при подслизистом повреждении обусловлен временем эпителизации и грануляции слизистой [15]. Перфорация мочеточника с разрывом менее 50% (3 степень) требует установки стента на 4 недели. В исследованиях D.M. Davis и соавт. и C.R. Andreoni и соавт. на экспериментальных моделях был установлен срок заживления уротелия, который составил 3-4 недели [16, 17]. В случае разрыва более 50% (4 степень), расчетный период заживления всех слоев (соединительнотканный, гладкомышечный и слизистый) мочеточника составляет 6-8 недель [18]. При полном отрыве мочеточника (5 степень), предпочтение отдается реконструктивно–пластическим операциям.
Таблица 1. Постуретероскопическая шкала повреждения мочеточника (PULS) [14]
Table 1. Postureteroscopic Lesion Scale (PULS) [14]
| Степень / Grade | Повреждение / Injury |
|---|---|
| Степень 0 Grade 0 |
Повреждение отсутствует No lesion |
| Степень I Grade I |
Поверхностное повреждение слизистой и/или значительный отек / гематома слизистой оболочки Superficial mucosal lesion and/or significant mucosal edema / hematoma |
| Степень II Grade II |
Повреждение подслизистого слоя Submucosal lesion |
| Степень III Grade III |
Перфорация стенки мочеточника менее 50% Ureter wall perforation with less than 50% partial transsection |
| Степень IV Grade IV |
Перфорация стенки мочеточника более 50% More than 50% partial transsection |
| Степень V Grade V |
Отрыв мочеточника Ureter avulsion |
Из исследования M. Schoenthaler и соавт. следует, что большинство повреждений при УРС ограничивается слизистым и подслизистым слоями и ассоциированы с большим диаметром вводимых инструментов и травматическим проведением, а также выполнением уретеролитотрипсии. Кратковременная установка мочеточникового стента после УРС может являться неотъемлемой частью операции, а не вызвано осложнением и эту процедуру допустимо сравнивать с установкой страхового дренажа после выполнения открытых оперативных вмешательств [19]. S. Lebentrau и соавт. в проспективном мультицентровом исследовании отметили, что предоперационное стентирование мочеточника не снижает вероятность осложнений 1-ой и 2-ой степеней [20].
С течением времени шкала PULS нашла свое применение и в оценке осложнений после ретроградной интраренальной хирургии [21].
К недостаткам шкалы PULS можно отнести то, что классификация основывается на интраоперационной рентгенологической картине затека контрастного препарата, а послеоперационные осложнения не учитываются. Несмотря на недостатки, мультицентровое исследование BUSTER отметило высокую надежность и воспроизводимость классификации PULS в рутинной практике [22].
A. Tepeler и соавт. адаптировали классификационную систему Satava (оценка возникших осложнений и методы коррекции нежелательных явлений после хирургических вмешательств) для оценки осложнений после контактной уретеролитотрипсии [23] (табл. 2). Осложнения 1 степени расценивались как отсутствие последствий, 2 – поддающиеся коррекции при помощи эндоскопических вмешательств, 3 – осложнения требующие проведения открытых или лапароскопических вмешательств.
Таблица 2. Модифицированная классификация интраоперационных уретероскопических осложнений Satava [23]
Table 2. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using Satava classification system [23]
| Степень / Grade | Повреждение / Injury |
|---|---|
| Степень I Grade I |
Осложнения, которые не несут за собой последствий: Complications without consequences: - минимальное повреждение слизистой оболочки мочеточника / мочевого пузыря / уретры; - minimal mucosal injury of ureter/bladder/urethra (mucosal tears); - кровотечение легкой степени тяжести; - mild bleeding; - неисправность или поломка эндоскопического оборудования; - malfunctioning or breakage of instruments; - миграция камня в проксимальном направлении, требующая дальнейшего наблюдения; - proximal stone migration requiring observation. |
| Степень II Grade II |
Осложнения, поддающиеся эндоскопическому лечению Complications treated with endoscopic surgery |
| Степень II-a Grade II-a |
Осложнения, скорректированные эндоскопически интраоперационно: Complications treated intraoperatively with endoscopic surgery: - миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии; - proximal stone migration requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy; - миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала проведение ретроградной интрареналь-ной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии; - proximal stone migration treated with flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy in the same session; - травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента; - mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion; - экстаруретеральная миграция камня, потребовавшая установки мочеточникового стента; - extraureteral stone migration requiring stent insertion; - невозможность доступа к камню, что потребовало установки мочеточникового стента ± применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии. - inability to reach stone requiring stent insertion ± shockwave lithotripsy. |
| Степень II-b Grade II-b |
Осложнения, требующие повторного эндоскопического лечения: Complications requiring endoscopic re-treatment: - миграция камня в проксимальном направлении, которая потребовала повторное вмешательство в объеме ретроградной интраренальной хирургии / перкутанной нефролитолапаксии; - proximal stone migration requiring secondary flexible ureteroscopy or percutaneous nephrolithotomy; - невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало повторной уретероскопии; - inability to access ureter or reach stone requiring secondary ureteroscopy; - травматическое повреждение слизистой мочеточника (ложный ход / термическое повреждение), которое потребовало установки мочеточникового стента и повторной уретероскопии; - mucosal injury (false-route or thermal injury) requiring stent insertion and secondary ureteroscopy; - перфорация мочеточника, потребовавшая установки мочеточникового стента или нефростомы и выполнение повторной уретероскопии; - ureteral perforation requiring stent or nephrostomy insertion and secondary ureteroscopy; - кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры и выполнение повторной уретероскопии. - severely bleeding requiring termination of the procedure and secondary ureteroscopy. |
| Степень III Grade III |
Осложнения, требующие проведение открытого или лапароскопического оперативного вмешательства: Complications requiring open or laparoscopic surgery: - кровотечение тяжелой степени тяжести, потребовавшее прекращение процедуры; - severely bleeding requiring termination of the procedure; - невозможность доступа в мочеточник или к камню, что потребовало конверсии; - inability to access ureter or reach stone requiring conversion to open surgery; - перфорация мочеточника; - ureteral perforation; - инвагинация мочеточника; - ureteral intussusceptions; - отрыв мочеточника - Ureter avulsion |
По данным группы авторов, частота интраоперационных осложнений УРС составила 12,6%. Наиболее грозное осложнение в виде полного отрыва мочеточника наблюдалось в 0,16% случаев. Повреждение слизистой мочеточника является самым частым осложнением и в большинстве случаев дренирование мочеточниковым стентом позволяет добиться эпителизации [24, 25]. Исследование A. Tepeler и соавт. подтверждают, что в 80% случаев установки стента достаточно при большинстве случаев перфораций мочеточника [23]. В.В. Дутов и соавт. считают явным недостатком классификации A. Tepeler низкую специфичность и чувствительность, например, к осложнениям IIb-степени можно отнести как невозможность достичь камня, так и перфорацию мочеточника [26].
Ятрогенное повреждение стенки мочеточника встречается в 46,5% случаев при выполнении ретрогадной интраренальной хирургии (РИРХ) [27]. Установка мочеточникового кожуха позволяет снизить внутрилоханочное давление, обеспечивает многократное проведение гибкого уретерореноскопа и предотвращает риск повреждения инструмента во время оперативного вмешательства. Однако сам мочеточниковый кожух может вызывать ишемию стенки мочеточника [28]. O. Traxer и A.Thomas предложили разделить визуализируемые повреждения после РИРХ по степени тяжести на низкую и высокую. Классификация основывается на анатомическом строении стенки мочеточника, где 0 – отсутствие повреждения или петехии, затрагивающие слизистую оболочку, а 4 степень соответствует авульсии мочеточника. Мужской пол, пожилой возраст, отсутствие установки мочеточникового стента были предикторами повреждения высокой степени тяжести. Авторы пришли к заключению, что установка мочеточниковых кожухов 12 или 14 Fr нередко приводит к повреждениям высокой степени тяжести, а предварительное стентирование значительно снижает риск ятрогенных осложнений [27].
Таблица 3. Эндоскопическая классификация повреждений стенки мочеточника после РИРХ с использованием мочеточниковых кожухов [27]
Table 3. Endoscopic classification of ureteral wall injury after RIRS using UAS
| Степень / Grade | Повреждение / Injury |
|---|---|
| Низкая степень тяжести / Low injury grade | |
| Степень 0 Grade 0 |
Повреждения отсутствуют или имеются петехии в слизистой оболочке No lesion found or only mucosal petechiae |
| Степень I Grade I |
Эрозии в слизистой оболочке без повреждения гладкомышечного слоя Ureteral mucosal erosion without smooth muscle injury |
| Высокая степень тяжести / Hight injury grade | |
| Степень II Grade II |
Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с сохранением адвентиции (периуретеральная клетчатка не визулируется) Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial preservation (periureteral fat not seen) |
| Степень III Grade III |
Повреждение стенки мочеточника, затрагивающее слизистую оболочку и гладкомышечный слой, с перфорацией адвентиции (периуретеральная клетчатка визулируется) Ureteral wall injury, including mucosa and smooth muscle, with adventitial perforation (periureteral fat seen) |
| Степень IV Grade IV |
Отрыв мочеточника Ureter avulsion |
Нельзя не отметить разработанную и внедренную в клиническую практику классификацию осложнений после контактной уретеролитотрипсии, предложенную рабочей группой урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского [26]. Произведено разделение на интраоперационные и послеоперационные осложнения. В свою очередь, интраоперационные делятся на осложнения травматического и нетравматического характера, а послеоперационные – на ранние и отдаленные. Общий уровень осложнений составил 11,4%. Коллектив авторов считает, что экстравазацию контрастного препарата за пределы мочеточника, так же как и миграцию конкремента в парауретеральное пространство не следует относить к осложнениям.
ВЫВОДЫ
С течением времени произошла эволюция классификаций повреждения мочеточника от простых к более детализированным. На сегодняшний день система оценки PULS является стандартизированным и легко воспроизводимым инструментом в оценке постуретероскопических осложнений. Появление новых шкал лишь подчеркивает важность и необходимость проведения дополнительных проспективных и мультицентровых исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al. Semirigid ureteroscopy for ureteral stones: a multivariate analysis of unfa- vorable results. J Urol 2009;181(3):1158-62. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.10.167.
2. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167(1):31- 4. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)65376-1.
3. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166(2):538-40. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)65978-2.
4. de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete P, Keeley F, Matsuda T, Pearle M, et al. The clinical research office of the Endourological Society ureteroscopy global study: indications, complications, and outcomes in 11,885 patients. J Endourol 2014;28(2):131-9. https://doi.org/10.1089/end.2013.0436.
5. Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. Опыт выполнения уретероскопий в одной клинике при лечении мочекаменной болезни. Когда количество переходит в качество? Урология 2017(3):54-59. [Ivanov V.Yu., Malkhasyan V.A., Semenyakin I.V., Pushkar D.Yu. Experience in ureteroscopy for managing urolithiasis in one clinic. When does quantity transform into quality? Urologiya = Urologiia 2017(3):54-59. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/ urol.2017.3.54-59.
6. Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004;31(1):157-71. https://doi.org/10.1016/S0094-0143(03)00089-2.
7. Geavlete P, Georgescu D, Niţă G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single- center experience. J Endourol 2006;20(3):179-85. https://doi.org/10.1089/end.2006.20.179.
8. Tanriverdi O, Silay MS, Kadihasanoglu M, Aydin M, Kendirci M, Miroglu C. Revisiting the predictive factors for intraoperative complications of rigid ureteroscopy: a 15-year experience. Urol J 2012 Spring;9(2):457-64.
9. Pengfei S, Yutao L, Jie Y, Wuran W, Yi D, Hao Z, Jia W. The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi: A systematic review and metaanalysis. J Urol 2011;186(5):1904-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.06.066.
10. Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, Ryan ML, Peña D, Marttos AC, et al. A review of ureteral injuries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010(18):6. https://doi.org/10.1186/1757-7241-18-6.
11. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, McAninch JW, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra. J Trauma 1992;33(3):337-9.
12. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111(5):518-26.
13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240(2):205-13. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
14. Schoenthaler M, Wilhelm K, Kuehhas FE, Farin E, Bach C, Buchholz N, Miernik A. Postureteroscopic lesion scale: a new management modified organ injury scale-evaluation in 435 ureteroscopic patients. J Endourol 2012;26(11):1425-30. https://doi.org/10.1089/end.2012.0227.
15. Brunicardi F.C., Andersen D.K., Billiar T.R., Dunn D.L., John G. Hunter J.G., Jeffrey B. Matthews J.B., et. al. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw- Hill Professional 2009(9):490-549.
16. Andreoni CR, Lin HK, Olweny E, Landman J, Lee D, Bostwick D, et al. Comprehensive evaluation of ureteral healing after electrosurgical endopyelotomy in a porcine model: Original report and review of the literature. J Urol 2004;171(2 Pt 1):859-69. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000108383.18165.f5.
17. Davis DM, Strong GH, Drake WM. Intubated ureterotomy; experimental work and clinical results. J Urol 1948;59(5):851-62. https://doi.org/10.1016/ s0022-5347(17)69449-7.
18. Rehman J, Ragab MM, Venkatesh R, Sundaram CP, Khan SA, Sukkarieh T, et al. Smooth-muscle regeneration after electrosurgical endopyelotomy in a porcine model as confirmed by electron microscopy. J Endourol 2004;18(10):982-8. https://doi.org/10.1089/end.2004.18.982.
19. Rioja J, Mamoulakis C, Sodha H, Suwijn S, Laguna P, de la Rosette J. A plea for centralized care for ureteroscopy: Results from a comparative study under different conditions within the same center. J Endourol 2011;25(3):425-9. https://doi.org/10.1089/end.2010.0246.
20. Lebentrau S, Müller PF, Miernik A, Schönthaler M, Gilfrich C, Peter J, et al. Risk factors for ureteral damage in ureteroscopic stone treatment: results of the German prospective multicentre benchmarks of ureterorenoscopic stone treatment-results in terms of complications, quality of life, and Stone-Free Rates Project. Urol Int 2019;102(2):187-193. https://doi.org/10.1159/000495072.
21. Guzelburc V, Guven S, Boz MY, Erkurt B, Soytas M, Altay B, et al. Intraoperative evaluation of ureteral access sheath–related injuries using postureteroscopic lesion scale. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016;26(1):23-6. https://doi.org/10.1089/lap.2015.0294.
22. May M, Schönthaler M, Gilfrich C, Wolff I, Peter J, Miernik A, et al. Interrater reliability and clinical impact of the post-ureteroscopic lesion scale (PULS) grading system for ureteral lesions after ureteroscopy: results of the German prospective multicenter BUSTER project. Urologe A 2018;57(2):172-180. https://doi.org/10.1007/s00120-017-0565-3.
23. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, Sarikaya S, Bayindir M, Oguz U, et al. Categorization of intraoperative ureteroscopy complications using modified Satava classification system. World J Urol 2014b;32(1):131-6. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1054-y.
24. Lyton B, Weiss RM, Green DF. Complications of ureteral endoscopy. J Urol 1987;137(4):649-53. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)44165-6.
25. Kramolowsky EV. Ureteral perforation during ureteroscopy: treatment and management. J Urol 1987;138(1):36-8. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)42979-x.
26. Дутов В.В., Базаев В.В., Мамедов Э.А., Уренков С.Б., Подойницын А.А. Вопросы терминологии, систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии. Урология 2017(3):46–53. [Dutov V.V., Bazaev V.V., Mamedov E.A., Urenkov S.B. Podoinitsyn A.A. Questions of terminology, systematization and grading of complications of contact ureteral lithotripsy. Urologiya = Urologiia 2017(3):46–53. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urol.2017.3.46-53.
27. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 2013;189(2):580-4. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2012.08.197.
28. Lallas CD, Auge BK, Raj GV, Santa-Cruz R, Madden JF, Preminger GM. Laser Doppler flowmetric determination of ureteral blood flow after ureteral access sheath placement. J Endourol 2002;16(8):583-90. https://doi.org/10.1089/089277902320913288.
