ВВЕДЕНИЕ

Частой причиной неудачи лечения хронических неинфекционных заболеваний является низкая приверженность пациентов к лечению, проявляющаяся частичным либо полным невыполнением рекомендаций врача. Впервые изучение данного вопроса было освещено в работе C.W. Crawford, показавшего, что приверженность лечению влияет на правильность проведения лекарственной терапии [1].

Низкая приверженность является доказанным фактором риска неэффективности лечения, повышения частоты возникновения осложнений, ухудшения прогноза заболевания и качества жизни, и, как следствие, значительных экономических затрат [2, 3].

Снижение приверженности лечению наиболее характерно для больных хроническими заболеваниями, поскольку их течение малосимптомно, а лечение требует длительного проведения коррегирующей терапии [4, 5].

Важным аспектом низкой приверженности лечению является отсутствие общепринятого инструмента для ее оценки, поскольку ни один из разработанных зарубежными или отечественными исследователями методов не является абсолютно надежным [6]. В настоящее время методы, определяющие приверженность к лечению, принято подразделять на 2 вида: прямые и косвенные (табл. 1) [7].

Таблица 1. Методы определения приверженности к лечению

Table 1. Methods for determining adherence to treatment

Как видно из таблицы 1, используемые в настоящее время методы имеют как преимущества, так и недостатки. К примеру, прямые методы, обладая высокой точностью и объективностью, сложны в контроле исполнения и экономически затратные. Косвенные методы, наоборот, относительно просты и недороги в исполнении, но используемые в них вопросы субъективны для понимания пациентом, что может искажать реальную ситуацию [7].

В настоящий момент установлено более 250 факторов, влияющих на приверженность пациента к лечению. ВОЗ подразделяет их на 5 основных групп: 1) связанные с пациентами; 2) связанные с врачами и организацией системы здравоохранения; 3) связанные с лекарственной терапией; 4) связанные с заболеваниями; 5) связанные с группой социально-экономических факторов [8]. Воздействовать на все факторы сразу невозможно, поэтому первоначальные усилия по улучшению приверженности лечению ВОЗ рекомендует направлять на усиление информированности пациента в вопросах факторов риска заболевания, основных методов диагностики и лечения, возможных осложнений и прогноза течения заболевания [9].

Все, что было сказано выше, характерно и для мочекаменной болезни МКБ, поскольку данное заболевание является хроническим, обусловленным нарушенным обменом веществ [10]. Оставаясь долгое время малосимптомным, МКБ не вызывает настороженности у пациентов и о еe наличии они узнают в 2-х случаях: либо при обследовании, не связанном с МКБ, либо в момент приступа почечной колики. На практике мы часто отмечаем, что в момент указанного приступа у пациентов отмечается максимальная приверженность к лечению, проявляющаяся готовностью выполнять все рекомендации, данные врачом, однако по прошествии некоторого времени, особенно после выписки из стационара, приверженность к назначенному лечению снижается.

Одной из причин этого может служить отсутствие инструмента для определения приверженности к лечению МКБ, учитывающего индивидуальные особенности пациента (пол, возраст, уровень образования, семейное положение, уровень достатка, знания в вопросах факторов риска, профилактики и др.). Нужно отметить, что работ, посвященных изучению данного вопроса в отношении МКБ ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нами не обнаружено.

Учитывая актуальность изучения МКБ, обусловленную высокой заболеваемостью (в 2020 году – 790330 человек), прогрессивным ростом заболеваемости (на 3% в год), наибольшим поражением лиц трудоспособного возраста, большим процентом рецидивирования и т.д, в Институте урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России проведено исследование, направленное на определение факторов, способствующих повышению приверженности пациентов к лечению МКБ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 183 пациента (78 мужчин и 105 женщин), проходивших стационарное и амбулаторное лечение в НИИ урологии и интервенционной радиологии им Н.А. Лопаткина с диагнозом «Мочекаменной боезни» с апреля по сентябрь 2021 года. Средний возраст участников составил 50,39±0,96 лет, средний возраст мужчин составил 45,87±1,27, женщин – 53,76±1,27 года.

В качестве инструмента получения данных использован специально разработанный отделом «Мочекаменная боезнь» НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России опросник, разделенный на 3 части (рис. 1):

1. Факторы риска развития и рецидивирования МКБ;
2. Знания о методах противорецидивного лечения МКБ;
3. Готовность к профилактике рецидива МКБ.

Для проведения статистической обработки результатов анкетирования участники исследования были разделены на 3 группы:

Группа 1 – все участники (n=183);

Группа 2 – мужчины (n=78);

Группа 3 – женщины (n=105).

Рис. 1. Анкета опросник
Fig. 1. Questionnaire questionnaire

Статистическую обработку данных проводили при помощи статистических компьютерных программ Statistica 10.0 (StatSoft, USA) и MedCalc 13.0 (USA) с использованием параметрических методов: описательная статистика, хи квадрат и хи-квадрат для тренда.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для выявления факторов риска развития и рецидивирования МКБ участники исследования заполняли паспортную часть (Ф.И.О., возраст, пол), указывали рост (см), вес (кг), уровень образования (среднее, средне-специальное, высшее, ученая степень) и рабочий статус (работающий, безработный), а также отвечали на 11 вопросов (табл. 2).

Таблица 2. Вопросы первой части опросника, определяющей знания о факторах риска развития МКБ

Table 2. Questions of the first part of the questionnaire, which determines knowledge about the risk factors for the development of urolithiasis

Согласно полученным данным, наибольшее количество участников исследования группы 1 имели высшее образование (52,5%). Среднее образование отметили 29,5% респондентов, а средне-специальное образование и ученую степень 16,4% и 1,6% соответственно. Статистически достоверного различия по уровню образования между группами 2 (мужчины) и 3 (женщины) выявлено не было (p>0,05).

Большинство участников являлись лицами трудоспособного возраста, из них 57,4 % работали, 42,6% не работали. При этом в группе 2 не работали – 35,9 %, а в группе 3 – 47,6%. Несмотря на это, статистически достоверного различия между группами 2 и 3 по рабочему статусу не выявлено. (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение участников исследования по уровню образования и рабочему статусу
Table 3. Distribution of study participants by educational level and working status

Наибольший процент участников исследования имел индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 : в группе 1 – 28,89±0,51, в группе 2 – 28,08±0,95 и в группе 3 – 29,48±0,72. Статистически достоверного различия по ИМТ между группами не получено (p>0,05). При этом избыточную массу тела (ИМТ 25,1- 29,9 кг/м2 ) наиболее часто регистрировали у мужчин (группа 2), а ожирение (ИМТ >30 кг/м2 ) – у женщин (группа 3) (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение участников исследования по ИМТ
Fig. 2. Distribution of study participants according BMI

Результаты статистического анализа выявили, что большинство пациентов (59,0%) не знали либо отрицали факт наличия МКБ в семье. При этом положительно отвечали на данный вопрос чаще женщины (группа 3) – 47,6%, чем мужчины (группа 2) – 32,1% (p0,05).

Достоверного различия ответов о перенесенных ранее оперативных вмешательствах по поводу МКБ выявлено не было: ни в вариантах ответа, ни в группах исследования (p>0,05).

Отсутствие ранее выявленных коралловидных камней отметили 29,5% обследуемых, при этом наиболее часто данный факт отмечали женщины (p0,05).

Вопрос о химическом составе мочевого камня и наличие в нем мочевой кислоты вызвал затруднение у 115 (62,8%) респондентов, при этом практически в равной степени как у мужчин, так и у женщин (p>0,05).

Большинство респондентов отметили, что приступы почечной колики всегда сопровождались обнаружением впоследствии мочевых камней. При этом статистически достоверного различия в ответах мужчин и женщин не выявлено (p>0,05).

Наличие камня в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), приносящего дискомфорт, отметили 46,4% респондентов, при этом статистически достоверного различия между мужчинами и женщинами получено не было (p>0,05). Однако наличие камня в почке, приносящего дискомфорт, наиболее часто отмечали женщины (p<0,05).

В превалирующем проценте (60,1%) случаев участники исследования отмечали, что камень мочевой системы был обнаружен случайно, при этом статистически достоверного различия в ответах между мужчинами и женщинами выявлено не было (p>0,05).

На вопрос о проведении ранее мероприятий по профилактике повторного камнеобразования большинство участников исследования ответили отрицательно (60,7%), при этом процент отрицательных ответов был схожим в группах исследования 2 и 3 (p>0,05). Результаты первой части опросника, определяющей риск развития и рецидивирования МКБ, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты первой части опросника, определяющей риск развития и рецидивирования МКБ

Table 4. Results of the first part of the questionnaire, which determines the risk of development and recurrence of urolithiasis

*р<0,05 при сравнении показателя группы 2 и 3                     
*p<0.05 when comparing group 2 and 3

Вторая часть опросника была посвящена оценке знаний больных о методах противорецидивного лечения МКБ. Для этого пациентам предлагалось ответить на 6 вопросов (табл. 5).

Таблица 5. Вопросы второй части опросника, определяющей знания пациентов о методах противорецидивного лечения МКБ

Table 5. Questions of the second part of the questionnaire, which determine the knowledge of patients about the methods of antirelapse treatment of urolithiasis

На первый вопрос второй части опросника большинство участников исследования (75,4%) ответили положительно, при этом этим большинством являлись пациентки (p<0,05). Две трети респондентов знали о том, что МКБ имеет высокий риск рецидивирования, при этом женщины были осведомлены в этом вопросе лучше (p<0,05)

К сожалению, только 15,8% респондентов знали о том, что рекомендации по диете, позволяющие снизить риск рецидивирования камнеобразования, должны включать в себя увеличение потребления жидкости, ограничение мясных продуктов. Однако полное отсутствие знаний в этом вопросе указали только 14,2% респондентов, при этом в равной степени как мужчины, так и женщины (p>0,05).

К сожалению, большинство пациентов не знали о важности контроля pH и плотности мочи для предупреждения повторного камнеобразования: 67,2% и 65,6% соответственно. При этом эти знания отсутствовали практически в равной степени как у мужчин (группа 2), так и у женщин (группа 3) (p>0,05). Результаты второй части опросника представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты второй части опросника, определяющей знания пациентов о методах лечения МКБ

Table 6. Results of the second part of the questionnaire, which determines the patients' knowledge about the methods of treating urolithiasis

*р<0,05 при сравнении показателя группы 2 и 3
*p<0.05 when comparing group 2 and 3

Третья часть опросника посвящена определению готовности пациентов к профилактике повторного камнеобразования. Данный раздел сформирован из 5 вопросов и оценки по бальной системе от 0 до 10 важности занятий профилактикой МКБ (табл. 7).

Таблица 7. Вопросы третьей части опросника, определяющей готовность пациентов к профилактике повторного камнеобразования

Table 7. Questions of the third part of the questionnaire, which determines the readiness of patients for the prevention of recurrent stone formation

Большинство участников исследования отметили важность метафилактики МКБ и готовность (93,4%) к изменению своего образа жизни, включая рацион питания, при этом различий в готовности между мужчинами и женщинами обнаружено не было (p>0,05). Несмотря на это, согласно оценке важности занятия, профилактикой МКБ, оцененной по бальной системе от 0 до 10, более привержены к метафилактике МКБ в настоящий момент оказались женщины (9,73±0,10), чем мужчины (9,20±0,20) (p<0,05).

Результаты третьей части опросника, определяющей готовность пациентов к метафилактике МКБ, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты третьей части опросника, определяющего готовность пациентов к метафилактике МКБ

Table 8. Results of the third part of the questionnaire, which determines the readiness of patients for metaphylaxis of urolithiasis

Кроме этого, при помощи расчета хи квадрата для тренда посредством статистической программы MedCalc 13.0 мы изучили влияние возраста, уровня образования, рабочего статуса и индекса массы тела на готовность к метафилактике МКБ.

В группе 1 выявили, что с увеличением возраста у пациентов отмечается тенденция к увеличению готовности к снижению потребления мяса и мясных продуктов (p=0,07) и соли (p=0,09), а также посещения уролога каждые 3-6 месяцев (p=0,09). С повышением уровня образования выявлены увеличение приверженности пациентов к метафилактике МКБ, а также тенденция к увеличению готовности посещения уролога каждые 3-6 месяцев (p0,05).

Анализ данных группы 2 выявил, что увеличение возраста не влияет на изучаемые факторы (p>0,05), однако уровень образования пациентов непосредственно влияет на их готовность к увеличению потребления жидкости, снижению уровня потребления мяса, мясных продуктов и соли, а также регулярному посещению уролога каждые 3-6 месяцев (p<0,05). Готовность к метафилактике МКБ в одинаковой степени выразили пациенты, имеющие различный рабочий статус (p>0,05). Более приверженными к метафилактике МКБ, а именно к увеличению потребления жидкости, снижению потребления соли, а также готовности к посещению уролога оказались мужчины с повышенным ИМТ (p<0,05).

В группе 3 выявили, что пациентки всех возрастов, различных рабочего статуса и ИМТ в одинаковой степени готовы к метафилактике МКБ (p>0,05), однако с повышением уровня образования отмечается тенденция к увеличению их готовности (p=0,08).

Результаты статистического исследования готовности пациентов к метафилактике в зависимости от их возраста, уровня образования, рабочего статуса и ИМТ представлены в таблице 9.

Таблица 9. Результаты готовности пациентов к метафилактике МКБ в зависимости от их возраста, уровня образования, рабочего статуса и ИМТ

Table 9. Results of patients' readiness for metaphylaxis of urolithiasis depending on their age, education level, working status and BMI

*р<0,05 свидетельствует о готовности пациентов к метафилактике
*p<0.05 indicates readiness of patients for metaphylaxis

ОБСУЖДЕНИЕ

Поздняя обращаемость за медицинской помощью пациентов с МКБ приводит не только к ухудшению клинических показателей больного, но и значительному увеличению экономических затрат, складывающихся не только из средств, затраченных на оказание самой медицинской помощи, но и дополнительных расходов, обусловленных потерей производительности труда пациента. Особенно это важно для лиц трудоспособного возраста, поскольку заболеваемость уролитиазом достигает пика в возрастном интервале 20 – 60 лет [11].

Примерно у половины всех камнеобразователей в течение жизни рецидив почечной колики встречается однократно, однако у 40% в течение 5 лет заболевание приобретает рецидивирующий характер. Между тем своевременная и грамотно проведенная метафилактика МКБ позволяет значительно снизить процент рецидивирования [12, 13]. По данным M. Straub и соавт., изменение образа жизни и диетических привычек повышает эффективность метафилактики МКБ до 75% [14].

Метафилактика МКБ включает в себя не только долгосрочное изменение образа жизни, но и в некоторых случаях назначения комбинации лекарственных препаратов. Однако проведенное исследование ВОЗ показало, что около 50% больных хроническими заболеваниями нерегулярно принимают лекарственные препараты, а образ жизни в долгосрочном периоде меняет еще меньший процент [15].

Приверженность к лечению — это многофакторное явление, условно подразделяющееся на 5 основных блоков: социальный и экономический, связанный с терапией, связанный с состоянием пациента, а также связанный с системой здравоохранения [16]. В нашем исследовании мы изучали влияние только факторов, связанных с пациентом и в этом аспекте нас интересовали знания пациента о МКБ, отношение и убеждение его к ней, а также готовность к проведению противорецидивной терапии.

Нами было установлено гендерное различие в знаниях факторов риска развития МКБ, знаний о рецидивировании и методах профилактики уролитиаза, а также установлены факторы, на которые следует воздействовать, чтобы увеличить приверженность к лечению. Поскольку работ, посвященных изучаемой нами теме ни в отечественной, ни в зарубежной литературе выявлено не было, сравнить полученные результаты не представляется возможным.

С каждым пациентом наряду с анкетированием проводилась индивидуальная работа, включающая информирование пациента о заболевании, методах диагностики и лечения МКБ, предоставление индивидуальных рекомендаций по диете, разработанных на основе анкеты стереотипа питания, подбора персональной лекарственной терапии с учетом метаболических изменений крови и суточной мочи, а также химического состава мочевых камней [17]. Наряду с этим пациентам выдавался информационный материал по заболеванию и график контрольных посещений, где были изложены методы, которые следует выполнить перед следующими приемами через 3, 6 и 12 месяцев. На наш взгляд, такой подход к организации метафилактики уролитиаза позволяет решить 3 основные задачи: научить пациента заботиться о своем здоровье, снизить процент рецидивирования мочевых камней путем своевременной коррекции метаболических изменений и, самое главное, сохранить приверженность больных к лечению МКБ на высоком уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приверженность к лечению МКБ имеет гендерные различия. Наиболее информированными в вопросах факторов риска развития МКБ, рецидивирования и методах профилактики уролитиаза являются женщины. Очень низкий процент (15,8%) респондентов знает о том, что рекомендации по диете, позволяющие снизить риск рецидивирования камнеобразования, должны включать не только увеличение потребления жидкости, но и ограничение мясной пищи и в большинстве случаев потребления продуктов, подкисляющих мочу. У большинства участников исследования (67,2%) отсутствуют знания о pH и плотности мочи, а также важности их контроля и коррекции. Практически все участники исследования для предотвращения повторного камнеобразования отметили готовность к изменению своего образа жизни, однако женщины придают важности профилактике МКБ большее значение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Crawford CW. Problems of compliance and enforcement under the drug law. Food Drug Cosmet Law Q 1947;2(3):445-54

2. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013;34:2940-2948. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/eht295

3. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence. Its importance in cardiovascular outcomes. Curculation 2009(119):3028-3035. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.108.768986

4. Cramer J, Amonkar M, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2005;21(9):1453-1460. https://doi.org/10.1185/030079905X61875

5. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353(5):487-97. https://doi.org/10.1056/NEJMra050100

6. Лукина Ю.В, Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Шепель Р.Н., Драпкина О.М. Приверженность к лекарственной терапии у больных хроническими неинфекционными заболеваниями. Решение проблемы в ряде клинических ситуаций. Методические рекомендации. Профилактическая медицина 2020;23(3):42-60 [Lukina Yu. V., Kutishenko N.P., Martsevich S. YU, Shepel R.N., Drapkina O.M. Methodological recommendations: Adherence to drug therapy in patients with chronic non-communicable diseases. Addressing the problem in a number of clinical situations. Profilakticheskaya meditsina = The Russian Journal of Preventive Medicine 2020;23(3):42-60. (In Russian)]

7. Лукина Ю.В, Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Приверженность лечению: современный взгляд на знакомую проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017;16(1):91-95. [Lukina YU. V., Kutishenko N.P., Martsevich S. YU. Treatment adherence: modern view on a well known issue. Serdechno-sosudistaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention 2017;16(1):91-95. (In Russian)].

8. World Health Organization: Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva, 2003;230 р. [Electronic resource]. URL: http://apps.who.int/ medicinedocs/pdf/s4883e/s4883e.pdf

9. Ефремова Е.В., Шутов А.М., Мензоров М.В. Клиническое значение приверженности к лечению больных сердечно-сосудистой патологией. Учебное пособие. Ульяновск 2016;29 c. [Электронный ресурс]. URL: https://inlnk.ru/1Pnzy9. [Efremova E.V., Shutov A.M., Menzorov M.V. Clinical significance of adherence to treatment of patients with cardiovascular pathology. Tutorial. Ulyanovsk 2016, 29 p. [Electronic resource]. URL: https://inlnk.ru/1Pnzy9. (In Russian)]

10. Мартов А.Г., Харчилава Р.Р., Акопян Г.Н., Гаджиев Н.К., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Год утверждения 2020; 61 с. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/7_1. [Martov A.G., Kharchilava R.R., Akopyan G.N., Gadzhiev N.K., Mazurenko D.A., Malkhasyan V.A. Clinical recommendations "Urolithiasis". Year of approval 2020; 61 p. [Electronic resource]. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/7_1. (In Russian)]

11. Saigal CS, Joyce G, Timsilsina AR. Direct and indirect costs of nephrolithiasis in an employed population: opportunity of disease management? Kidney Int 2005 Oct;68(4):1808-14. https://doi.org/10.1111/ j.1523-1755.2005.00599.x.

12. Hesse A, Brandle E, Wilbert D, Köhrmann KU, Alken P. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003(44):709–713. https://doi.org/10.1016/s0302-2838(03)00415-9

13. Siener R, Laube N, Strohmaier W L. Recurrence prevention of urolithiasis with respect to economic aspects. Urologe A 2011;50(10):1276, 1278-82. https://doi.org/10.1007/s00120-011-2619-2

14. Straub M, Strohmaier WL, Berg W, Beck B, Hoppe B, Laube N. Diagnosis and metaphylaxis of stone disease consensus concept of the national working committee on stone disease for the upcoming German Urolithiasis guideline. World J Urol 2005(23):309–23. https://doi.org/10.1007/s00345-005-0029-z.

15. Sabate E. WHO Report. Adherence to long term therapies, evidence for action. Geneva, Switzerland 2003;7–9 p.

16. Шадеркин И.А., Шадеркина В.А. Удаленный мониторинг здоровья: мотивация пациентов. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2020(3):37-43. [Shaderkin I.A., Shaderkina V.A. Remote health monitoring: motivating patients. Journal of Telemedicine and E-Health 2020(3):37-43]. https://doi.org/10.29188/2542-2413-2020-6-3-37-43.

17. Просянников М.Ю., Шадеркин И.А., Константинова О.В., Голованов С.А., Анохин Н.В., Зеленский М.М., и др. Анализ стереотипа питания при мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2017(1):46-51. [Prosyannikov M.Yu., Shaderkin I.A., Konstantinova O.V., Golovanov S.A., Anokhin N.V., Zelenskiy M.M., et al. Analysis of dietary stereotype in patients with urolithiasis. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2017(1):46-51. (In Russian)]