ВВЕДЕНИЕ
Крипторхизм или неопущение яичка (НЯ) является самой распространенной врожденной аномалией мужских наружных половых органов, а орхиопексия – наиболее часто выполняемое оперативное вмешательство на органах репродуктивной системы у мальчиков [1]. Несмотря на достигнутые успехи в хирургии крипторхизма сохраняется некоторый естественный процент неудач. Частота рецидивов крипторхизма при использовании пахового доступа достигает 1%, мошоночного – 3% [2]. Частота ятрогенного крипторхизма после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины достигает 2% [3]. Для ликвидации рецидива крипторхизма используют как паховый, так и мошоночный доступы, преимущества и недостатки которых являются предметом обсуждения.
Повторная орхиопексия для НЯ после предыдущих манипуляций на паховом канале технически сложна, требует навыков и осторожности от хирурга для решения задачи по сохранению тестикулярной ткани. В нашей клинике для повторной орхиопексии применяли как паховый, так и мошоночный доступы. В настоящей работе мы сравнили результаты использования двух доступов, пахового и мошоночного, при лечении рецидивов крипторхизма у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Был выполнен ретроспективный обзор медицинских карт 36 пациентов, перенесших повторную орхиопексию в нашей клинике в период с 2016 по 2021 годы. В исследование включены пациенты, у которых яичко полностью располагалось экстраскротально. Правосторонний крипторхизм был у 22 (61,1%), левосторонний у 14 (38,9%) мальчиков. Средний возраст пациентов составил 6,4 ± 3,6 года (1,5-17,1 лет). Пациенты разделены на две группы: I группа 21 (58,3%) пациент, которым рецидив устраняли скротальным доступом, II группа – 15 (41,7%) мальчиков, у которых использовали паховый доступ.
При использовании скротального доступа выполняли разрез по латеральной границе мошонки. Визуализировали нижний полюс яичка, после чего тупым и острым путем выделяли ткань яичка и выше элементы семенного канатика, при этом обеспечивался хороший визуальный контроль, как ткани яичка, так и элементов семенного канатика, что существенно снижает риск их повреждения в процессе мобилизации. При обнаружении остатков влагалищного отростка брюшины последний отделяли от элементов семенного канатика, прошивали и перевязывали в проекции переходной складки брюшины. Яичко фиксировали путем формирования манжеты из подкожно-жировой клетчатки вокруг семенного канатика [4].
При трансингвинальной орхиопексии выполняли разрез в паховой области с иссечением послеоперационного рубца. После вскрытия пахового канала выполняли мобилизацию семенного канатика. При этом очень важно четко визуализировать тестикулярные сосуды и семявыносящий проток для предотвращения их повреждения. При орхфуникулолизисе наиболее сложным этапом являлся процесс мобилизации яичка в дистальном направлении из-за ограниченности пространства структурами пахового канала послеоперационными рубцами вокруг элементов семенного канатика и яичка. После полного выделения яичка из окружающих рубцово-измененных тканей мобилизация продолжалась в проксимальном направлении. Низводили яичко в мошонку и осуществляли орхидофиксацию.
Среди пациентов, включенных в исследование, первичным хирургическим вмешательством была паховая орхиопексия у 29 (80,5%) больных, орхиопексия с использованием мошоночного доступа – у 2 (5,5%) пациентов, лапароскопический доступ – у 1 (2,7%) пациента и состояние после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины с использованием трансингвинального доступа – у 4 (11,3%) пациентов.
Для оценки результатов хирургического лечения рецидивов после низведения яичка исследовали продолжительность операции, наличие конверсии в паховый доступ при мошоночном доступе, операционные и послеоперационные осложнения, расположение и объем яичка через год после операции. Пациентов приглашали на контрольные осмотры, чтобы зафиксировать положение и размер яичек.
Для определения объема яичек использовали измерительную металлическую линейку, фиксируя три размера (длина х ширина х толщина) гонады. Тестикулярный объем вычисляли по формуле Lambert: V=длина × ширина × толщина × 0,71. Под тестикулярной атрофией считали уменьшение в послеоперационном периоде объема опущенной гонады ≥50% в сравнении с исходным объемом [5].
Статистический анализ: использовали критерий Манна-Уитни для определения значимости различий между показателями у пациентов двух групп и критерий Вилкоксона. Результаты считались значимыми, когда значение p<0,05. Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы STATISTICA 10, StatSoft Russia.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интервал времени между первым и повторным вмешательствами в общей группе составил 2,7 ± 3,9 года (диапазон 0,4-11,2 лет). В I группе средняя длительность пребывания в стационаре составила 2,5 дня, средняя продолжительность обезболивания – 0,4 дня. Во II группе средняя длительность пребывания в стационаре – 4 дня, среднее время обезболивания – 1,4 дня. Медиана времени орхиопексии с использованием мошоночного доступа была значительно короче: 35 [25; 100] минут по сравнению с паховым доступом 90 [60; 130] минут (р=0,002) (табл. 1). У 2 (12,5%) пациентов I группы возникла необходимость конверсии и использование пахового доступа.
Таблица 1. Результаты использования мошоночного и пахового доступа у пациентов с рецидивом крипторхизма
Table 1. Results of the use of scrotal and inguinal approaches in patients with recurrent cryptorchidism
| Мошоночный доступ I-группа Scrotal approach I-group |
Паховый доступ II группа Inguinal approach Group II |
Р | |
|---|---|---|---|
| Количество пациентов, n (%) / Patients, n (%) | 16 (55,2%) | 13 (44,8%) | p>0,05 |
| Атрофия яичка, n (%) / Testicular atrophy, n (%) | 1 (6,25%) | 2 (15,3%) | p>0,05 |
| Мальпозиция яичка, n (%) / Testicular malposition, n (%) | Нет | 1 (7,6%) | p>0,05 |
| Медиана времени операции, минут / Median operation time, min | 35 [25;105] | 90 [60 ;130] | p=0,002 |
На контрольный осмотр, который проводился через 1 год после операции, не явились 7 (19,4%) пациентов, и отдаленные результаты изучены у 29 детей: из I группы – 16 пациентов, и 13 пациентов из II группы. Повторные операции были выполнены справа – у 18 (61,1%) пациентов, у 11 (38,9%) – слева. В I группе атрофия яичка, после повторной орхиопексии, зафиксирована у 1 (6,25%) ребенка. Первично ему выполнялось 2-х этапное низведение яичка по методу Фовлера-Стефенса. Мальпозиций в I группе выявлено не было. Во II группе атрофия яичка была выявлена у 2 (15,3%) пациентов, мальпозиция отмечены только у 1 (7,6%) ребенка, первично оперированного по методу Китли-Торека-Герцена.
Объем НЯ у пациентов I группы до операции составил 0,6 см³ (0,2-6,7), после операции – 0,9 см³ (0,2-7,2). Значения индекса тестикулярной атрофии (ИТА) до операции 39% (17-69), после – 51% (13-88). Во II группе объем НЯ до операции равнялся 0,4 см³ (0,3-1,0), после – 0,6 см³ (0,4-0,7). Значения ИТА до операции – 45% (9-58), после операции – 63% (37-70). При сравнении динамики изменений показателей ИТА до и после операции у пациентов двух групп статистически значимые различия отсутствовали (p>0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Встречаемость ятрогенного крипторхизма после первичной паховой орхиопексии составляет от 1% до 3% [6, 7]. Повторная орхиопексия – сложная процедура из-за наличия рубцово-измененных тканей в зоне вмешательства. Немало публикаций, в которых при повторной орхиопексии предпочтение отдается паховому доступу [8, 9]. Выполнение орхфуникулолизиса при использовании пахового доступа существенно затруднено по сравнению с первичным вмешательством и ассоциировано с повышенным риском травмирования сосудов и семявыносящего протока. Послеоперационные рубцы и угроза повреждения элементов семенного канатика удлиняют операционное время [10].
При использовании пахового доступа широкое распространение получила техника выделения семенного канатика единым блоком, суть которой заключается в том, что выкраивается полоска апоневроза наружной косой мышцы живота, спаянная с элементами семенного канатика после предшествующей операции, тем самым уменьшая риск нанесения травмы при орхфуникулолизисе. Показатели успеха при использовании такого метода колеблются от 80% до 100% [11]. Технически описанный подход достаточно труден из-за необходимости выполнения доступа через уже имеющейся рубец. Дополнительные сложности связаны с мобилизацией яичка, после циркулярного выделения элементов семенного канатика необходима тракция последних для последовательного антеградного выделения оставшейся части семенного канатика и самого яичка. При этом визуализация и доступ к яичку существенно хуже, чем при ретроградном его выделении при использовании скротального доступа.
Существуют публикации, в которых мошоночный доступ предлагается как стартовый при лечении рецидивных форм крипторхизма [3]. Преимущества скротального доступа обеспечиваются работой на тканях, в меньшей степени подверженных рубцовому процессу и не ограниченных апоневротическими и мышечными структурами, как при использовании пахового доступа. После выделения нижнего полюса яичка дальнейший орхфуникулолизис выполняют в условиях значительно лучшей и всесторонней визуализации элементов семенного канатика.
В доступной литературе мало публикаций, в которых сравнивают эффективность мошоночного и пахового доступов в лечении рецидивов крипторхизма у детей. В опубликованной статье 2011 года коллеги из Египта сообщили об опыте использования мошоночного доступа после неудачной первичной орхиопексии у 41 пациента [3]. Частота успеха составила 95,2%, атрофия яичка зафиксирована в 2 (4,8%) случаях.
Американские коллеги сообщили о серии из 21 пациента с рецидивом крипторхизма. В 89% случаев повторная орхиопексия выполнена мошоночным доступом, в 11% потребовалось дополнительное вскрытие пахового канала для мобилизации семенного канатика. Открытый вагинальный отросток брюшины обнаружен и перевязан у 3 (12,5%) пациентов через мошоночный доступ. В 1 (4,2%) случае зафиксирована мальпозиция яичка в послеоперационном периоде. Осложнение устранено повторной мошоночной орхиопексией. Атрофии яичка не зафиксировано ни в одном случае [8].
Самая большая на сегодняшний день серия повторных орхиопексий опубликована в 2016 году и включает в себя 61 случай. Авторы пришли к выводу, что статистически значимые различия при использовании мошоночного и пахового доступа получены при сравнении операционного времени. Мошоночный доступ обеспечивает достоверное сокращение продолжительности операции. Авторы, исходя из собственного опыта и анализа полученных осложнений, таких как атрофия и мальпозиция яичка, предлагают в случаях, когда использовали первично скротальный доступ, использовать для повторной орхиопексии паховый доступ. И наоборот, если первично орхиопексия была выполнена паховым доступом, то для повторного вмешательства они предлагают использовать мошоночный доступ [12].
ВЫВОДЫ
Преимуществом мошоночного доступа является существенное сокращение продолжительности операции, связанное на наш взгляд с отсутствием вокруг нижнего полюса яичка мышечных и апоневротических структур на старте мобилизации яичка, что облегчает манипуляции хирурга, одновременно обеспечивает лучший визуальный контроль и, следовательно, безопасность дальнейшей восходящей мобилизации яичка и элементов семенного канатика. Использование как мошоночного, так и пахового доступа для лечения рецидивов крипторхизма обеспечивает сопоставимую эффективность и безопасность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Karaman I, Karaman A, Erdoğan D, Çavuşoğlu YH. The transscrotal approach for recurrent and iatrogenic undescended testes. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery 2010;20(4):267-269. https://doi.org/10.1055/s-0030-1249048.
2. Feng S, Yang H, Li X, Yang J, Zhang J, Wang A, Qiu Y. Single scrotal incision orchiopexy versus the inguinal approach in children with palpable undescended testis: a systematic review and meta-analysis. Pediatric Surgery International 2016;32(10):989–995. https://doi.org/10.1007/s00383-016-3956-4.
3. Fares A, Elbarbary M. High scrotal approach for secondary orchidopexy in cases of recurrent and iatrogenic undescended testes. Annals of Pediatric Surgery 2011;(7):108-110. https://doi.org/10.1097/01.XPS.0000399337.48296.a3.
4. Коган М.И., Макаров А.Г., Сизонов В.В., Каганцов И.М., Орлов В.В. Результаты использования оригинальной техники фиксации яичка при трансскротальном доступе в хирургии крипторхизма у детей. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):151-155. [Kogan M.I., Makarov A.G., Sizonov V.V., Kagantsov I.M., Orlov V.M. The results of using the original technique of testicular fixation with transscrotal approach in the surgery of cryptorchidism in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2021;14(1):151-155. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-151-155.
5. Alam A, Delto JC, Blachman-Braun R, et al. Staged Fowler-Stephens and Single-stage Laparoscopic Orchiopexy for Intra-abdominal Testes: Is There a Difference? A Single Institution Experience. Urology 2017;101:104-10. https://doi.org/10.1016/j.urology.2016.09.060.
6. Adamsen, S, Börjesson B. Factors affecting the outcome of orchiopexy for undescended testis. Acta chirurgica Scandinavica 1998;154(9):529–533.
7. Maizels M, Gomez F and Firlit CF. Surgical correction of the failed orchiopexy. J Urol 1983;(130):955.
8. Dudley AG, Sweeney DD, Docimo SG. Orchiopexy after prior inguinal surgery: a distal approach. J Urol 2011;185(6):2340-2343. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.02.042.
9. Sfoungaris D, Mouravas V. A combined preperitoneal and inguinal approach for redo orchiopexy. J Pediatr Urol 2016;12(1):43.e1-43.e436. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2015.05.035
10. Noseworthy J. Recurrent undescended testes. Semin Pediatr Surg 2003;12(2):90-93. https://doi.org/10.1016/s1055-8586(02)00017-3.
11. Cartwright PC, Snyder HM 3rd. Obstacles in reoperative orchiopexy – and a method to master them. Contemp Urol 1993;5(8):56-64.
12. Lopes RI, Naoum NK, Chua ME, Canil T, Dos Santos J, Farhat WA. Outcome Analysis of Redo Orchiopexy: Scrotal vs Inguinal. J Urol 2016;196(3):869-874. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.04.085.
