Благодаря усилению программ скрининга населения ежегодно снижается средний возраст больных и растет количество выявленных случаев локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ).
Так, на долю 1-2 стадии РПЖ в 2007 году приходилось 40,3%, а в 2017 году – 57,0% [1]. Выявленный на ранних стадиях РПЖ позволяет своевременно провести радикальное лечение, тем самым увеличив продолжительность жизни данной категории пациентов.
Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованной формой РПЖ (лРПЖ) [2]. Учитывая относительно сопоставимые онкологические результаты у данных методик, на первый план выходят вопросы сохранения удовлетворительного качества жизни [3-5].
Одно из наиболее частых осложнений радикального хирургического лечения лРПЖ – это развитие стойкой и необратимой эректильной дисфункции (ЭД) органического генеза различной степени выраженности, сопровождающейся потерей полового влечения в случае проведения андрогенной депривации [6-8]. В связи с улучшением ранней диагностики лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной и сексуальной функции (ЭФ) является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ [9-11]. Кроме того, постоянное увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в связи с развитием в целом более здорового образа жизни, подчеркивает важность сохранения ЭФ у пациентов, подвергающихся радикальному лечению РПЖ [12].
Цель работы – провести сравнительный анализ частоты и степени выраженности ЭД после брахитерапии микроисточниками различной мощности дозы и радикальной простатэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе данных 186 пациентов с лРПЖ, получавших лечение в объеме брахитерапии (используемые источники излучения – 192 Ir или 125 I) и радикальной простатэктомии. В зависимости от вида проведенного радикального лечения пациенты были разделены на 3 группы.
В группу 1 вошли 43 пациентов, которым проводилась высокомощностная брахитерапия с использованием микроисточника 192Ir в виде двух фракций РОД 15 Гр с интервалом в 2 недели. В группу 2 вошли 110 пациентов, которым проводилась имплантация закрытых микроисточников на основе 125I до СОД 145 Гр. В группу 3 вошли 33 пациента, которым проводилось хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии.
Пациенты из группы 1 и 2 проходили лечение и дальнейшее наблюдение на базе ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России). Пациентам из группы 3 радикальная простатэктомия в 6 случаях выполнялась в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, 27 пациентов были оперированы в 13 различных клинических центрах.
Критерием включения пациентов в работу являлось наличие лРПЖ, сохранная ЭФ на момент установки диагноза, а также желание вести активную половую жизнь после радикального лечения.
Оценка ЭД до и после лечения оценивалась на основании количества баллов полученных в результате заполнения опросника «Международного индекса эректильной функции» (МИЭФ-5). Показатели равные 16-20, 11-15 баллам и менее 10 баллов расценивались как легкая, умеренная, и выраженная степень ЭД, соответственно. Показатели выше 21 балла говорили об отсутствие ЭД.
Подробная характеристика пациентов, вошедших в исследование, указана в таблице 1.
После статистической обработки данных группы достоверно имели различия только в пунктах относительно применения андроген-депривационной терапии (АДТ) и времени наблюдения после операции. Различия по отношению к применению АДТ связаны с особенностями проведения хирургических и лучевых методов лечения лРПЖ.
Таблица 1. Сравнительные данные пациентов, вошедших в исследование
| Критерии | Группа № 1 (Брахитерапия Ir-192) | Группа № 2 (Брахитерапия I-125) | Группа № 3 (Радикальная простатэктомия) | Уровень значимости различий | |
|---|---|---|---|---|---|
| Количество пациентов | 43 | 110 | 33 | ||
| Возраст, полных лет на момент операции | 63,14±7,09 | 62,94±5,83 | 64,06±5,35 | p=0,640* | |
| Начальные показатели ЭФ, ( МИЭФ-5) | 20,72±3,28 | 20,01±3,29 | 20,48±3,1 | p=0,437* | |
| Индекс Глисона (n,%) | 6 баллов | 29 (67,4) | 95 (86,4) | 18 (54,5) | p<0,010** |
| 7 баллов | 12 (27,9) | 14 (12,7) | 13 (39,4) | ||
| 8 баллов | 2 (4,7) | 1 (0,9) | 2 (6,1) | ||
| Максимальный уровень ПСА (мг/мл) | 8,1±3,4 | 8,74±4,14 | 9,35±5,47 | p=0,445* | |
| Группа риска прогрессирования (n,%) | Низкий | 15 (34,9) | 59 (53,6) | 18 (42,4) | p=0,061** |
| Промежуточный | 26 (60,5) | 48 (43,6) | 13 (45,5) | ||
| Высокий | 2 (4,7) | 3 (2,7) | 2 (12,1) | ||
| Объем ПЖ (см3) | 33,41±11,67 | 30,45±10,52 | Не оценивался | p=0,131*** | |
| ИМТ | 27,55±3,78 | 27,4±3,52 | 27,06±2,58 | p=0,820* | |
| Стадия АГ (n,%) | 1 ст | 11 (25,6) | 30 (27,3) | 12 (36,4) | p=0,140** |
| 2 ст | 28 (65,1) | 54 (49,1) | 13 (39,4) | ||
| 3 ст | 4 (9,3) | 26 (23,6) | 8 (24,2) | ||
| Наличие сахарного диабета 2 типа (n,%) | Да | 2 (4,7) | 8 (7,3) | 2 (6,1) | p=0,834** |
| Нет | 41(95,3) | 102 (92,7) | 31 (93,9) | ||
| Наличие фактора курения (n,%) | Да | 13 (30,2) | 42 (38,2) | Не оценивался | p=0,357** |
| Нет | 30 (69,8) | 68 (61,8) | |||
| Андроген-депривационная терапия (n,%) | Отсутствие | 11 (25,6) | 17 (15,5) | 28 (84,8) | p<0,001** |
| Аналогами ГнРг | 29 (67,4) | 55 (50,0) | 4 (12,1) | ||
| МАБ | 3 (7,0) | 38 (34,5) | 1 (3,0) | ||
| Среднее время наблюдения после операции (месяцев) | 14.4±8,5 | 43.2±24,9 | 21,52±17,619 | p<0,010* | |
Примечание:
*Значимость различий определялась методом дисперсионного анализа ** Значимость различий определялась тестом независимости хи-квадрат *** Значимость различий определялась t-критерием Стьюдента для независимых выборок
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнительной оценке степени выраженности ЭД частота встречаемости нарушения ЭФ до лечения достоверно не отличалась. Показатель среднего балла по результатам опросников МИЭФ-5 в группах 1, 2 и 3 после радикального лечения составил 15,79±7,38; 14,90± 6,89; 5,82±3,27, соответственно. Вне зависимости от группы выявлено статистически значимое ухудшение показателей ЭФ после радикального лечения (p<0,05). При этом показатели в группе 3 были достоверно хуже, чем в группе 1 и группе 2 (p<0,001) (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительный анализ ЭФ до и после лечения в зависимости от вида радикального лечения
Данные, полученные после радикального лечения, были сопоставимы только в группах 1 и 2. В группе 3 у 31 (93,9%) отмечалась выраженная ЭД, не позволяющая совершить половой акт, и только у 2 пациентов наблюдалась легкая степень ЭД (табл. 2).
Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 (p=0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 – 43,18±24,59 месяцев.
Таблица 2. Степень выраженности ЭД до и после радикального лечения
| ≤ 10 баллов (выраженная ЭД) | 11-15 баллов (умеренная ЭД) | 16-20 баллов (легкая ЭД) | 21 + баллов (отсутствие ЭД) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| До радикального лечения | |||||
| Группа 1 | 0 | 3 (7,0%) | 17(39,5%) | 23 (53,5%) | |
| Группа 2 | 0 | 12(10,9%) | 49 (44,5%) | 49 (44,5%) | |
| Группа 3 | 0 | 1 (3,0%) | 15(45,5%) | 17(51,5%) | |
| После радикального лечения | |||||
| Группа 1 | 13(30,2%) | 5(11,6%) | 10(23,3%) | 15(34,9%) | |
| Группа 2 | 31 (28,2%) | 15(13,6%) | 38 (34,5%) | 26 (23,6%) | |
| Группа 3 | 31 (93,9%) | 0 | 2(6,1%) | 0 | |
Мы не получили статистически значимых различий в показателях среднего балла МИЭФ-5, а также степени выраженности ЭД после лечения в группах 1 и 2 (p=0,58). Отсутствие данных различий в вариантах проведения брахитерапии, мы объяснили достоверными различиями во времени наблюдения после лечения. Так в группе 1 оно составило 14,3±8,45 месяцев, а в группе 2 – 43,18±24,59 месяцев.
Чтобы исключить временной фактор, при оценке влияния вида брахитерапии мы дополнительно провели анализ ЭФ у пациентов, которым выполнялась брахитерапия в период с 2016 по 2017 год. Данному временному критерию соответствовали 38 пациентов из группы 1 и 28 пациентов из группы 2. В данных подгруппах не обнаружены статистически значимые различия по вводным критериям – возраст, индекс массы тела (ИМТ) и т.д., в том числе и в начальных показателях ЭФ (p=0,43) и времени наблюдения (p=0,32).
Что же касается результатов после лечения, нами было выявлено, что средний балл по опросникам МИЭФ-5 был достоверно выше после брахитерапии микроисточниками 125I, в отличие от высокодозной брахитерапии источником 192Ir (p<0,05). Так для подгруппы брахитерапии 192Ir он составлял 15,11±7,5 баллов, а для брахитерапии I-125 – 18,89 ±6,7 баллов (рис. 2).
Рис. 2. Степень выраженности ЭД до и после брахитерапии
В группе 3 по результатам выписок пациентов, предоставленных на консультациях, дополнительно производился анализ доступов, а также наличие нервосберегающей методики во время хирургического этапа.
Так радикальная простатэктомия промежностным доступом выполннена у 1 пациента, позадилонным доступом – у 12 пациентов, лапароскопическим доступом – в 15 случаях, робот-ассистированная – в 5 случаях. Сведения об использовании нервосберегающей методики были указаны всего в 8 случаях, из них у 2 пациентов отмечалась сохранная ЭФ после лечения. У всех 25 пациентов, которым по данным медицинской документации не применена технология нервосберегающей простатэктомии, отмечалась ЭД в выраженной степени.
Сохранная ЭФ наблюдалась у 71,8% после брахитерапии микроисточниками 125I, в 69,8% – при высокодозной брахитерапии с 192Ir, и только в 6% – после радикальной простатэктомии. При использовании нервосберагающей методики шанс сохранения ЭФ в нашем исследовании составил 25%.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным проведенного исследования, нами выявлено преимущество внутритканевой лучевой терапии над методиками хирургического лечения, относительно сохранения ЭФ у пациентов с лРПЖ. Данное преимущество обусловлено в первую очередь сохранением сосудисто-нервных пучков при брахитерапии и высокими рисками их травматизации с последующим развитием послеоперационной нейропраксии при хирургических методах лечения.
Стоит отметить, что только у 8 пациентов из 33, заинтересованных в сохранении ЭФ, была выполнена нервосберегающая радикальная простатэктомия. В 13 случаях из 33 не использовались видео- и робот-ассистированные методики. Эти данные являются многоцентровыми, но учитывая небольшую выборку пациентов не представляется возможным судить о частоте использования нервосберегающей методики с целью увеличения шансов сохранения ЭФ. Однако очевидно, что у большинства пациентов, заинтересованных в сохранение ЭФ, нервосберегающие технологии не применялись.
Использование видео- и роботассистированных методик для более быстрой реабилитации пациентов также не является повсеместной практикой.
Данный пункт требует дальнейшего изучения, с набором большого количества пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая низкое количество осложнений со стороны половой системы, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у больных с лРПЖ, заинтересованных в сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде.
При сопоставимом времени наблюдения, частота сохранения ЭФ после брахитерапии микроисточниками 125I выше, чем у пациентов после брахитерапии 192Ir.
Перед выбором из предложенных урологом способов лечения лРПЖ, пациенты должны быть проинформированы надлежащим образом о частоте развития ЭД при применении каждого из методов.
ЛИТЕРАТУРА
- Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году [Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой]. М., 2018. 236 с.
- NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology, Prostate cancer, Version 4.2018- October 25.2018. URL: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf.
- Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL: Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med 2008;148(6):435-448.
- Grimm P, Billiet I, Bostwick D, Dicker AP, Frank S, Immerzeel J, et al.. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancertreatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int. 2012;109(Suppl 1):22-9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10827.x.
- Cooperberg MR, Broering JM, Kantoff PW, Carroll PR. Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. J Urol 2007;178(3 Pt 2):S14-9.
- Bober SL, Varela VS: Sexuality in adult cancer survivors: challenges and intervention. J Clin Oncol 2012;30(30): 3712-3719. doi 10.1200/JCO.2012.41.7915.
- Sadovsky R, Basson R, Krychman M, Morales AM, Schover L, Wang R, et al. . Cancer and sexual problems. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):349-373. doi: 10.1111/j.1743- 6109.2009.01620.x.
- Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, Albertsen PC, Goodman M, Hamilton AS, et al. Long-term functional outcomes aer treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368(5): 436-445. doi: 10.1056/NEJMoa1209978.
- Merrill RM, Sloan A. Risk-adjusted incidence rates for prostate cancer in the United States. Prostate 2012;;72(2):181-5. doi: 10.1002/pros.21419. Epub 2011 May 2.
- Sidana A, Hernandez DJ, Feng Z, Partin AW, Trock BJ, Saha S, et al. Treatment decision-making forlocalized prostate cancer:what younger men choose andwhy. Prostate 2012;72(1):58-64. doi: 10.1002/pros.21406.
- Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Ивашин А.К. Эректильная функция после брахитерапии локализованного рака предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2017;( 4): 115.
- Mulhall JP, Bella AJ, Briganti A, McCullough A, Brock G. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient. J Sex Med 2010;7(4 Pt 2):1687- 98. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01804.x.
