Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою высокую актуальность во всем мире в связи с широкой распространенностью среди населения, частыми рецидивами болезни и нередким развитием у больных тяжелой инвалидности. Несмотря на научные и технические достижения, большое количество людей продолжает страдать мочекаменной болезнью [1], а показатели распространенности в различных возрастных и этнических группах варьируют от 2% до 20% [2,3].
Удаление камней не избавляет больных от возможного рецидива МКБ так как оперативное вмешательство является лишь способомизбавления больного от конкремента[4-6]. Среди факторов риска развития МКБ, нарушение уродинамики верхнихмочевыводящих путей (ВМП) является важным эндогенным патогенетическим фактором риска рецидивного камнеобразования и пилонефрита, гидронефротической трансформации, сморщивания почки, развития нефрогенной артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности [7-9].
Частой причиной нарушения уродинамики верхнихмочевыводящих путей врожденного характера является внутрипочечный тип лоханки. Небольшое расширение лоханки при внутрипочечных ее формах очень часто сочетается со значительной атрофией паренхимы почки [7-9]. При этом типе лоханки возможность возникновения коралловидного уролитиаза значительно увеличивается [9-11]. При малом объеме лоханки внутрипочечного типа ее тонус высокий, при этом чашечки имеют большой суммарный объем и их тонус несколько ниже.
При этом в силу гидродинамических причин расширение объема чашечек становится постоянным, что ведет к нарушению уродинамики в системе собирательных почечных канальцев и выводных протоках Беллини [9,10,12]. Все это определяет высокую актуальность разработки метода оперативной коррекции нарушенной уродинамики ВМП, обусловленной внутрипочечным расположением лоханки. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сложной клинической формой МКБ, обусловленной нарушениемуродинамики почки при внутрипочечном типе лоханки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами разработан метод оперативного лечения больных сложной клинической формой мочекаменной болезни, обусловленной нарушением уродинамики внутрипочечным типом лоханки: «Увеличительная пластика лоханки внутрипочечного типа», регистрационный номер № 2018145891 [13]. Метод лечения больных МКБ, возникновение которой обусловлено нарушением уродинамики, вызванной внутрипочечным типом лоханки, включает выполнение разреза задней губы почки после предварительного наложения узловых гемостатических швов, задней уретеропиелокаликотомии с последующимудалениемконкремента(ов).
Создание неолоханки начинают с проведения шины-интубатора из силикона № 10-12 по Ch. через нижнюю чашечку в лоханку и далее в верхнюю треть мочеточника. В таком положении шина-интубатор фиксируется к фиброзной капсуле почки кетгутовой лигатурой №4. Операционная рана мочеточника, лоханки и нижней чашечки на держалках отводится поперечно. В положении поперечного отведения, операционную рану мочеточника, лоханки и нижней чашечки ушивают узловыми адвентициально-мышечными швами с использованием монокрила №5/0, не затрагивая, по возможности, слизистые оболочки.
За счет привлечения верхней трети мочеточника и части нижней чашечки к формированию создаваемой лоханки достигается увеличение ее объема до физиологического. Это приводит к соответствию объемов чашечек почки к физиологическому объему сформированной лоханки, тем самым устраняется вызванная внутрипочечным типом лоханки нарушенная уродинамика ВМП. При этом неолоханка принимает физиологическую форму, а лоханочно-мочеточниковая система (ЛМС) формируется из неизмененной частимочеточника и имеет воронкообразную форму, что является профилактикой его возможного стенозирования.
Таким образом, в результате проведения данной реконструктивно-пластической операции, создается внепочечная лоханка физиологического объема иформы, которая обеспечивает адекватную коррекцию нарушенной уродинамики. В качестве примера успешного хирургического лечения приводим историю болезни больнойД., 70 лет, которая была госпитализирована в урологическое отделение Республиканской клинической больницы 23.11.2011 г. по поводу мочекаменной болезни, рецидивного коралловидного камня единственной правой почки, острого пиелонефрита.
При госпитализации больная предъявляла жалобы на боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,3оС, озноб, общую слабость, недомогание. Из анамнеза: МКБ с 1992 г. В 2001 г. больной произведена операция нефрэктомии слева по поводу калькулезного пионефроза, в 2006 г. выполнена пиелолитотомия справа, в 2008 г. выявлен рецидив камнеобразования, в 2009 г. произведена чрескожная нефролитотрипсия справа, в 2010 г. возник рецидив камнеобразования.
Общее состояние больной при госпитализации средней тяжести, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые имеют бледноватый оттенок. Повышенного питания. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Над легочными полями при перкуссии легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульс – 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Язык обложен белым налетом, влажный.
Живот правильной формы, увеличен за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки. В поясничных областях справа и слева имеются послеоперационные рубцы после ранее перенесенных операций. Пальпаторно: болезненность в правом верхне-боковом отделе живота, в правом реберно-позвоночном углу. Общеклинический анализ крови в пределах нормы. Общий анализ мочи: рН – 8, относительная плотность – 1,023, белок – следы, лейкоциты – 35-48 в поле зрения, эритроциты12-16 в поле зрения.
Из мочи выделен Pr. mirabilis (108 КОЕ), чувствителен к амикацину, цефтазидиму, ципрофлоксацину, мерепенему.Креатин крови – 0,092 ммоль/л, мочевина 8,4 ммоль/л, мочевая кислота крови – 6,3 ммоль/л. Проба Зимницкого: 1,012 – 1,023 (1360 мл). На радиоизотопных ренограммах незначительное снижение секреторной фазы и значительное снижение экскреторной фазыправой почки.Ультразвуковое исследование (УЗИ) почки от 24.11.2011г.: диффузные изменения паренхимыпочки, истончение паренхимы правой почки до 14 мм.
Гидрокаликоз, камень лоханки единственной правой почки размерами 2,4 х 2 см. На обзорной рентгенограмме в проекции ЧЛС правой почки, тень конкремента неправильной формыразмерами 2,4-1,9 см. На экскреторных урограммах: на 10 минуте справа определяется конкремент внутрипочечной лоханки размерами 2,4-1,9 см, значительное расширение чашечек почки, истончение паренхимы почки. Под общим обезболиванием выполнена люмботомия в X межреберье справа. Острым путем из рубцово-измененной паранефральной клетчатки выделена почка, верхняя треть мочеточника.
Лоханка внутрипочечного типа. Для улучшения доступа к ЧЛС почки и увеличения объема почечного синуса после предварительного наложения узловых гемостатических швов хромированным кетгутом № 4/0, выполнен разрез задней губы почки длиной 2 см у нижнего угла почечного синуса, что улучшило визуализацию элементов почечного синуса, стало возможнымпроведение оперативного вмешательства.
Выполнен продольный разрез на задней поверхности верхней трети мочеточника с переходом на лоханку и нижнюю чашечку длиной 3 см. Края операционной раны верхней трети мочеточника, лоханки и нижней чашечки отведены на держалках поперечно. Удален из ЧЛС коралловидный конкремент размерами 2,4х1,9 см. После удаления из ЧЛС конкремента, выполнена увеличительная пластика лоханки. Формирование неолоханки начато с установления шины-интубатора из силикона № 10 по Ch. через нижнюю чашечку в лоханку почки и далее она проведена в верхнюю треть мочеточника.
Края операционной раны мочеточника, лоханки и нижней чашечки, ушиты узловыми адвентициально-мышечнымишвамимонокрилом № 5/0. За счет привлечения верхней трети мочеточника и части нижней чашечки к созданию неолоханки, ее объем увеличился до физиологического. Послеоперационный период протекал гладко. Шина-интубатор удалена на 5 сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. Больная выписана из стационара на 9 сутки после операции.
Под наблюдением уролога поликлиники пациентке проводилась метафилактикамочекаменной болезни. Срок наблюдения составил 7 лет. За период наблюдения рецидива камнеобразования не было. Всего с 2007 по 2018 годы по поводу сложных рецидивных клинических форм МКБ при нарушении уродинамики почки, обусловленном внутрипочечным типом лоханки, было оперировано 36 больных, которым выполнена увеличительная пластика лоханки. Возраст больных колебался от 32 до 74 лет.
В послеоперационном периоде осуществлялся контроль адекватности дренирования верхних мочевых путей, проводилось эффективное антибактериальное и противовоспалительное лечение.Шину - интубатор удаляли на 5 – 6 сутки. Из стационара больные выписывались на 8 – 9 сутки. Через два месяца после оперативного лечения, с целью оценки анатомо- функционального состояния почек и мочевыводящих путей проводили обзорную и экскреторную урографию. При динамическом наблюдении за оперированными больными и проведенииметафилактики МКБ, при сроках наблюдения от 1 до 11 лет, рецидив камнеобразования наблюдался у 3 (8,3%) больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение разработанного нами оперативного метода лечения «Увеличительная пластики лоханки внутрипочечного типа» позволяет увеличить объемпочечного синуса при внутрипочечном типе лоханки до нормального, создать внепочечную лоханкуфизиологического объема и формы и достичь адекватной коррекции нарушенной уродинамики почки.
Лечение больных со сложной клиническойформой мочекаменной болезни предлагаемым способом обеспечивает предупреждение рецидивов пиелонефрита и камнеобразования, восстановление функции почки и ее реабилитации быстрое и стабильное восстановление трудоспособности пациента и улучшение качества жизни.
Ключевые слова: : факторы риска развития и рецидива мочекаменной болезни, внутрипочечный тип лоханки, коррекция нарушенной уродинамики
ЛИТЕРАТУРА
- Turk C, A. Neisius A. Petrik Seitz C, Skolarikos A, Tepeler A., Thomas K. EAU Guidelines 2017. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов. Рекомендации по мочекаменной болезни. М.: Медфорум. 2017. 57 c.
- Gurhan G, Goldfarb D, Trinchieri A. Epidemiology of stone disease. in Stone Disease [Edit. Segura JW, Khoury S, Pak CY, Preminger GM, Tolley D.]. Health Publications: Paris: 2003, p. 9-21.
- Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., и др. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы). Экспериментальная и клиническая урология 2018; (4): 4-14.
- Зайцев А.В., Малхасян В.А.,Семенякин И.В. Мочекаменная болезнь. В кн.: Урология. Учебник [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: ГЭОТАР – Медиа. 2017. С. 84 – 112.
- Руденко В.И.,Семенякин И.В., Малхасян В.А., Гаджиев Н.К. Мочекаменная болезнь. «В кн.:Урология: Российские клинические рекомендации».[Под. ред.Ю.Г.Аляева, П.В. Глыбочко,Д.Ю. Пушкаря]. М. Медфорум. 2018. С. 82 - 149.
- Узденов М.А. Мочекаменная болезнь в эндемичном регионе Северного Кавказа – КарачаевоЧеркесии (эпидемиология, этиология, патогенез, особенности клинического течения. Лечение и метофилактика): Дис. д-ра. мед. наук. М. 2014. 329 с.
- Зайцев А.В. Гидронефроз и обструкция верхних мочевыводящих путей. В кн.: Урология. Учебник. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: ГЭОТАР – Медиа. 2017. С. 308 –325.
- Григорян В.А., Еникеев М.Э., Малхасян В.А.,Семенякин И.В. Гидронефроз, уретерогидронефроз. B кн.: Урология: Российские клинические рекомендации. [Под. ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря]. – М.: Медфорум. 2018. С. 67 - 81.
- Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. Гидронефроз. М.: 1998, «Медицина». Т. 2.С. 189 - 198.
- Казимиров В.Г., БутринС.В. Резекция почки при некоторых урологических заболеваниях. Волгоград: 2001. «Издатель». 271 с.
- Паливода Н.И. Клиника и лечение коралловидных камней почек: Дис. … канд. мед. наук. Минск, 1968. 128 с.
- Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. М.: «Высшая школа». 1992. 56 с.
- Заявка на изобретение № 2018145891/ 14(076718).Увеличительная пластика лоханки внутрипочечного типа». URL
