ВВЕДЕНИЕ

Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (НДНМП) – это группа расстройств, связанных с нарушением накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря, которые развиваются вследствие заболевания или повреждения органов нервной системы [1]. Причинами нарушений мочеиспускания являются также повреждения центральной и периферической нервных систем (ЦНС, ПНС), полученные при ранениях и травмах.

В мире распространенность травм спинного мозга в среднем составляет 23 случая на 1 миллион человек, а в России по данным разных авторов этот показатель колеблется в пределах 16–15 [2–4]. При этом у мужчин они фиксируются в три раза чаще, чем у женщин [5]. Согласно отечественной статистике в общей структуре боевой хирургической патологии встречаемость черепно-мозговых повреждений достигает 12– 37%, позвоночника и спинного мозга – 0,5–2,4%. Также во внимание следует принять частоту ранений и травм таза (3–4%), где находятся периферические нервные структуры, обеспечивающие иннервацию нижних мочевыводящих путей [6–9].

Вероятность развития нарушений мочеиспускания после травм ЦНС и ПНС достигает крайне высоких значений. Так, симптомы наполнения и опорожнения мочевого пузыря у этой категории пострадавших наблюдаются в 60–95% случаев [10–12]. При поражениях головного мозга в структуре нейрогенных расстройств мочеиспускания преобладает детрузорная гиперактивность, реже развивается детрузорносфинктерная диссинергия и гипоконтрактильность детрузора. Это свидетельствует о преимущественном вовлечении надсегментарных регуляторных механизмов [10]. Согласно проведенному метаанализу частота встречаемости детрузорной гиперактивности и детрузорно-сфинктерной диссинергии была выше при повреждении всех отделов позвоночника, за исключением крестцового. В то же время гипоили аконтрактильность детрузора в основном выявлялась при поражении крестцового и поясничного отделов, тогда как при травмах шейного и грудного отделов она наблюдалась значительно реже [13].

В настоящее время нет работ, посвященных изучению нейрогенных расстройств мочеиспускания травматического генеза при боевой травме, что и послужило поводом провести собственное исследование. Цель исследования. Оценить частоту и предварительную структуру нейрогенных расстройств мочеиспускания у комбатантов с повреждением центральной и периферической нервных систем в условиях современных боевых действий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследованы пациенты с боевой хирургической травмой, находившиеся на лечении в клиниках Военномедицинской академии имени С.М. Кирова в период с февраля 2022 г. по май 2025 г. Все обследуемые – мужчины, средний возраст 35,3±9,8 лет. Оценивалась частота развития дисфункции нижних мочевыводящих путей и связанных с ней осложнений у раненых с боевыми повреждениями ЦНС и ПНС. У пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием тяжесть и структура расстройств опорожнения мочевого пузыря анализировались на основании опросника IPSS (International Prostate Symptoms Score – Международная шкала симптомов предстательной железы), дневника мочеиспусканий, урофлоуметрии и ультразвукового исследования. Критерии исключения из исследования: органическая патология и повреждения нижних мочевыводящих путей, наличие расстройств мочеиспускания до получения ранения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех обследуемых с боевой хирургической патологией доля раненых с повреждениями нервной системы составила 19,8%. На травму ЦНС приходилось 70,7% комбатантов, ПНС – 21,7%, а их сочетание – 7,6%. По этиологии огнестрельные ранения (пулевые, осколочные и взрывные) превалировали (93,6%) над неогнестрельными (6,4%). По локализации сочетанная травма выявлена у 93,8% пострадавших, изолированные поражения нервной системы у 6,2%. Распределение пациентов с поражением нервной системы по степени тяжести состояния выглядело следующим образом: легкая – 18,9%, средняя – 43,4%, тяжелая и крайне тяжелая – 42,7%. По тяжести (клинической форме) ранений головного мозга градация пострадавших была представлена сл. образом: сотрясение – 5,7%, ушиб – 71,1%, сдавление – 8,5% и размозжение – 14,7%. Структура тяжести травм спинного мозга: сотрясение – 11,3%, ушиб – 64,1%, частичный перерыв – 19,5% и полный анатомический перерыв – 5,1%. Средний срок госпитализации составил 67,3±13,9 дня.

Таким образом, у пострадавших с повреждением нервной системы доминировали огнестрельные сочетанные ранения головного и спинного мозга средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Ведущими клиническими формами являлись ушиб и размозжение головного мозга, а также ушиб и частичный перерыв спинного мозга.

Частота развития расстройств мочеиспускания среди всех раненых с повреждениями нервной системы составила 55,3%, соответственно у 44,7% этих нарушений выявлено не было. Пациенты без патологии мочевыведения имели легкую (73,9%) и среднюю (12,1%) степень тяжести состояния, а также легкие и среднетяжелые клинические формы ранений (сотрясение – 55,4% и ушиб – 34,7% головного мозга, сотрясение – 67,3% и ушиб – 17,7% спинного мозга).

У большей части (65,7%) мужчин с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей самостоятельные микции отсутствовали, у них применялась периодическая катетеризация мочевого пузыря (35,2%) или цистостомия (64,8%). В этой группе с травмой ЦНС было 94,4% комбатантов, с травмой ПНС – 3,1%, их сочетанием – 2,5%. Все (100%) ранения были огнестрельными и сочетанными. По тяжести ранений головного мозга: ушиб – 20,1%, сдавление – 37,5% и размозжение – 42,4%; травм спинного мозга: ушиб – 2,1%, частичный перерыв – 34,2% и полный анатомический перерыв – 63,7%.

Таким образом, у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей в виде полной утраты акта опорожнения мочевого пузыря превалировали огнестрельные сочетанные травмы центральной нервной системы тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести.

Доля пострадавших с сохраненным (восстановленным) мочеиспусканием равнялась 34,3%, из них большинство – 93,1% осуществляло микции самостоятельно, а часть – 6,9% периодически (при наличии большого объема остаточной мочи) применяла катетеризацию мочевого пузыря. У этих пациентов повреждение ЦНС было у 83,4%, ПНС – 15,4%, их сочетание – 1,2%. Огнестрельные ранения превалировали над неогнестрельными – 98,2% и 1,8%, сочетанные над изолированными – 96,5% и 3,5% соответственно. Распределение по тяжести травм головного мозга: сотрясение – 66,1%, ушиб – 27,2%, сдавление – 6,7%; травм спинного мозга: сотрясение – 75,1% и ушиб – 24,9%.

Средний общий балл IPSS составил 16,1±3,1, средние значения обструктивного и ирритативного доменов – 9,2±1,5 и 7,5±2,3 соответственно. Преобладающая часть раненых характеризовалась умеренной степенью нарушений мочеиспускания – 71,1%, с тяжелой и легкой симптоматикой – 19,7% и 9,2% соответственно. Согласно дневникам мочеиспусканий частота микций более 8 раз выявлена у 80,2% обследуемых, у оставшейся части (19,8%) она находилась в пределах 4–8 раз. По данным урофлоуметрии у большинства (75,2%) пациентов максимальная скорость мочеиспускания была в норме, у оставшейся части (24,8%) показатели были снижены. При ультразвуковом исследовании объем остаточной мочи более 150 мл диагностирован в 28,2% случаях, у остальных (71,8%) она отсутствовала или была меньше этого значения.

Таким образом, у пациентов с нейрогенными нарушениями нижних мочевыводящих путей с сохраненным (восстановленным) мочеиспусканием превалировали огнестрельные сочетанные травмы ЦНС легкой и средней степени тяжести. По совокупности данных опросника IPSS, дневников мочеиспусканий и урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи превалировал ирритативный тип расстройств опорожнения мочевого пузыря.

Для наглядного представления частоты и структуры осложнений дисфункции нижних мочевыводящих путей в зависимости от вида опорожнения мочевого пузыря пациентов раздели на три группы – с цистостомическим дренажем (цистостома), применяющих периодическую катетеризацию мочевого пузыря (самокатетеризация) и сохраненными микциями (мочеиспускание) (табл. 1).

В группе пациентов с цистостомическим дренажем преобладали камни мочевого пузыря (15,7%), микроцистис (12,1%) и инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей (пиелонефрит 20,8%, цистит 74,1%). У раненых, находящихся на самокатетеризации, частота осложнений была ниже и проявлялась преимущественно инфекцией нижних мочевых путей (цистит 10,3% и орхоэпидидимит 5,6%). У мужчин с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ведущими осложнениями являлись пузырно-мочеточниковые рефлюксы (18,9%) и дивертикулы мочевого пузыря (12,6%) – признаки начальных проявлений хронической почечной недостаточности. Инфекционные осложнения у этой же группы пациентов проявлялись в виде пиелонефрита (11,9%) и цистита (10,4%).

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашу выборку в основном входили комбатанты с тяжелыми сочетанными ранениями головного и спинного мозга. Необходимо отметить, что наше исследование может не отражать полную картину распространенности травм ввиду ограниченного срока наблюдения, а также анализа материала на базе одного медицинского учреждения.

Частота развития расстройств мочеиспускания среди всех раненых с повреждениями нервной системы составила 55,3%, что сопоставимо с литературными данными [12]. Практически у 2/3 мужчин с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей самостоятельные микции отсутствовали и у них использовалась периодическая катетеризация мочевого пузыря или цистостомия. У оставшейся части пациентов самостоятельное опорожнение преимущественно было сохранено, и оно характеризовалось ирритативным типом нарушения.

В отечественной и зарубежной литературе описывается наличие конкрементов у 21–64% пациентов с НДНМП после травмы ЦНС в мирное время [14, 15]. В структуре инфекционных осложнений при нейрогенных расстройствах мочеиспускания закономерно отмечается высокий процент воспаления мочевого пузыря (74,1%), что обусловлено наличием цистостомического дренажа или хронической задержкой мочи [14]. По нашим данным из числа осложнений в группе с цистостомой ведущие позиции занимает мочекаменная болезнь и инфекции мочевыводящих путей. Применение постоянного уретрального катетера и эпицистостомического дренажа сопряжено с более высоким риском осложнений по сравнению с периодической катетеризацией [16]. Последняя является «золотым стандартом» дренирования мочевого пузыря у данной категории пациентов [17].

У раненых, находящихся на самокатетеризации, частота осложнений была ниже и проявлялась преимущественно инфекцией нижних мочевых путей. У мужчин с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием ведущими осложнениями являлись признаки начальных проявлений хронической почечной недостаточности – пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дивертикул мочевого пузыря (последствия высокого внутрипузырного давления) [16].

Таблица 1. Осложнения нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей
Table 1. Complications of neurogenic dysfunction of the lower urinary tract

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в современном вооруженном конфликте среди всех раненых с боевой хирургической патологией каждый пятый имеет повреждения центральной и периферической нервной системы. Из них более чем у половины (55,3%) развиваются нейрогенные расстройства мочеиспускания, при этом в 2/3 самостоятельное опорожнение мочевого пузыря утрачено и в 1/3 сохранено. Инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, а также прогрессирующая хроническая болезнь почек представляет наибольшую угрозу жизни этой сложной категории пострадавших. Полученные данные о частоте и структуре нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей травматического генеза в условиях современных боевых действий позволяет уточнить объем и характер медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Касян Г.Р., Кривобородов Г.Г., Гаджиева З.К., Салюков Р.В., Аль-Шукри С.Х., Тищенко Г.Е. и др. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей. Клинические рекомендации. Год утверждения 2025. 60 с. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/588_2. [Дата обращения: 5 октября 2025] [Kasyan G.R., Krivoborodov G.G., Gadzhieva Z.K., Salyukov R.V., AlShukri S.H., Tishchenko G.E. et al. Neurogenic dysfunction of the lower urinary tract. Clinical guidelines. Year of approval 2025. 60 p.Available from: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/588_2. [Cited: 5 Oct 2025]. (In Russian)].
2. Fitzharris M, Cripps RA, Lee BB. Estimating the global incidence of traumatic spinal cord injury. Spinal Cord 2014;52(2):117-22. https://doi.org/10.1038/sc.2013.135
3. Крылов В.В. Гринь А.А., Казначеев В.М. Выбор тактики лечения больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой. Медицинский вестник МВД 2006;3(22):11–16 [Krylov V.V. Grin' A.A., Kaznacheev V.M. The choice of treatment tactics for patients with combined spinal injury. Medicinskij vestnik MVD = Mia Medical Bulletin 2006;3(22):11–16. (In Russian)]
4. Лобзин С.В., Мирзаева Л.М., Цинзерлинг Н.В., Дулаев А.К., Тамаев Т.И., Тюликов К.В. Острое травматическое повреждение спинного мозга в Санкт-Петербурге. Эпидемиологические данные: частота, гендерные и возрастные особенности. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова 2019;11(2):27–34. [Lobzin S.V., Mirzaeva L.M., Cinzerling N.V., Dulaev A.K., Tamaev T.I., Tyulikov K.V. Acute traumatic spinal cord injury in St. Petersburg. Epidemiological data: frequency, gender, and age characteristics. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova = Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov 2019;11(2):27–34. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/mechnikov201911227-34
5. Kumar R, Lim J, Mekary RA, Rattani A, Dewan MC, Sharif SY, et al. Trau- matic spinal injury: global epidemiology and worldwide volume. World Neurosurg 2018;113:e345-e363. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.02.033
6. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Под ред. И.М. Самохвалова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с. [Military field surgery. National guidelines. Editor Samokhvalov I.M. Moscow: GEOTARMedia, 2024. 1056 s. (In Russian)]. https://doi.org/10.33029/9704-8036-6VPX-2024-1-1056
7. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П., Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Есипов А.В. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. 373 с. [Trishkin D.V., Kryukov E.V., Chuprina A.P., Kotiv B.N., Samokhvalov I.M., Esipov A.V. et al. Methodological recommendations for the treatment of combat surgical trauma. St. Petersburg: Military Medical Academy named after S.M. Kirov, 2022. 373 p. (In Russian)].
8. Указания по военно-полевой хирургии: Министерство обороны Российской Федерации. Под ред. Бельских А.Н. и Самохвалова И.М. Москва: Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2013. 474 с. [Guidelines for military field surgery: Ministry of Defense of the Russian Federation. Editors Bel'skih A.N., Samohvalov I.M. Moscow: Main Military Medical Directorate of the Russian Ministry of Defense, 2013. 474 p. (In Russian)].
9. Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В., Свистов Д.В. Боевые огнестрельные ранения черепа и головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2021;85(5):124–131. [Gizatullin Sh.H., Stanishevskij A.V., Svistov D.V. Gunshot wounds to the skull and brain. Voprosy nejrohirurgii im. N.N. Burdenko =Burdenko’s journal of neurosurgery 2021;85(5):124–131. (In Russian)].
10. Kulaklı F, Koklu K, Ersoz M, Ozel S. Relationship between urinary dysfunction and clinical factors in patients with traumatic brain injury. Brain Inj 2014;28(3):323-7. https://doi.org/10.3109/02699052.2013.865268.
11. Hamid R, Averbeck MA, Chiang H, Garcia A, Al Mousa RT, Oh SJ, et al. Epidemiology and pathophysiology of neurogenic bladder after spinal cord injury. World J Urol 2018;36(10):1517-1527. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2301-z.
12. Салюков Р.В., Бушков Ф.А., Новоселова И.Н., Юрасов И.С. Нарушения мочеиспускания при спинальной травме: особенности диагностики и лечения. Урологические ведомости 2019;9(1S):83–85. [Salyukov R.V., Bushkov F.A., Novoselova I.N., Yurasov I.S. Urinary disorders in spinal injury: features of diagnosis and treatment. Urologicheskie vedomosti = Urology reports 2019;9(1S):83–85. (In Russian)].
13. Jeong SJ, Cho SY, Oh SJ. Spinal cord/brain injury and the neurogenic bladder. Urol Clin North Am 2010;37(4):537-46. https://doi.org/10.1016/j.ucl.2010.06.005.
14. Филиппова Е.С., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев В.Н. Эпидемиология нейрогенных нарушений мочеиспускания. Экспериментальная и клиническая урология 2020;(3):25-33. [Filippova E.S., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V., Zhuravlev V.N. Epidemiology of neurogenic urinary disorders. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya= Experimental and Clinical Urology 2020;(3):25-33. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-3-25-33
15. Ost MC, Lee BR. Urolithiasis in patients with spinal cord injuries: risk factors, management, and outcomes. Curr Opin Urol 2006;16(2):93-9. https://doi.org/10.1097/01.mou.0000193376.07071.ac.
16. Палаткин П.П., Филатов Е.В. Урологическая патология у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Урологические ведомости. 2017;7:84–85. [Palatkin P.P., Filatov E.V. Urological pathology in patients with traumatic spinal cord disease. Urologicheskie vedomosti = Urologyl reports 2017;7:84–85 (In Russian)].
17. Стогов М.В., Щурова Е.Н., Блюденов Д.Н. Потенциальные биохимические факторы формирования мочекаменной болезни у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Урология 2014;1:10–15. [Stogov M.V., Shchurova E.N., Blyudenov D.N. Potential biochemical factors of urolithiasis formation in patients with spinal cord injury. Urologiya = Urologiia 2014;1:10–15 (In Russian)].