ВВЕДЕНИЕ

Процесс старения населения планеты становится одной из наиболее значимых социальных трансформаций двадцать первого века [1-5]. Согласно статистическим данным с возрастом увеличивается число лиц с расстройствами функции нижних мочевых путей [6-8]. Клинически и уродинамически возрастные изменения нижних мочевых путей проявляются снижением скорости потока мочи и емкости мочевого пузыря, появлением его гиперактивности, а также увеличением объема остаточной мочи [9,10]. Причины подобных патологических состояний до сегодняшнего дня не совсем понятны. Также не ясны различия между последствиями так называемого «биологического старения» и нарушениями, связанными с экзогенными факторами, такими как образ жизни, вредные привычки, сопутствующие заболевания и т.д. [11,12]. По мнению большинства авторов, в качестве наиболее важных «внешних» факторов дизурических явлений выступают сосудистые расстройства и нарушение нервной трофики, прогрессирующие в процессе старения человека. При этом в качестве причин регионарных гемодинамических нарушений, чаще всего исследователи называют атеросклероз сосудов малого таза, эндотелиальную дисфункцию, гормональные нарушения и инфравезикальную обструкцию [13-15].

Между тем, в литературе достаточно фрагментарно и противоречиво описывается морфология сосудистого русла мочевого пузыря в аспекте естественного старения, а также связь между системным нарушением гемоциркуляции и расстройствами кровообращения в стенке органа, отражающие морфогенез «сенильного детрузора» [16-18]. Сложившаяся ситуация требует проведения масштабных сравнительных исследований с привлечением больших популяций людей разных возрастных групп и использованием современных морфологических методик. Все это и предопределило ход и характер нашей работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение структурных изменений мочевого пузыря и его сосудистого русла у мужчин пожилого и старческого возраста, а также определение роли данных изменений в развитии функциональных нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Кусочки мочевого пузыря были взяты у 15 мужчин в возрасте 60-80 лет, умерших от заболеваний, не относящихся к урологической и сердечно-сосудистой патологии. В качестве контроля использовали материал, полученный от 10 лиц в возрасте 20-30 лет, погибших в результате травм. Из различных зон мочевого пузыря вырезали фрагменты стенки на всю толщину, включая наружную оболочку и паравезикальную клетчатку. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Массону – на соединительную ткань и по Харту – на эластические волокна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При микроскопическом исследовании выявлено, что уротелий (переходный эпителий), выстилающий слизистую оболочку мочевого пузыря, имел неравномерную толщину, в результате чередования участков атрофии и гиперплазии. Эпителиальные клетки уротелия имели светлую и вакуолизированную цитоплазму, т.е. подвергались гидропической дистрофии. Кроме того, обнаруживалась и десквамация клеток эпителия, иногда достигавшей практически полной утраты выстилки, что свидетельствует не только о дистрофии, но и о нарушении регенераторного процесса (рис. 1). В собственной пластинке слизистой оболочки выявлялось разрастание грубоволокнистой соединительной ткани и появление в ней воспалительного инфильтрата, представленного лимфоцитами и плазматическими клетками с единичными нейтрофилами, что указывает на наличие хронического воспаления (рис. 1). Подслизистая основа мочевого пузыря, как и собственная пластинка, также подвергалась разрастанию грубоволокнистой соединительной ткани. В мышечной оболочке (детрузоре) выявлялось незначительное истончение пучков гладкомышечных волокон, между которыми, нередко, по сравнению с контрольной серией, определялись крупные прослойки грубоволокнистой соединительной ткани, или хорошо заметная тонкопетлистая сеть, состоящая из коллагеновых волокон (рис. 2). В тоже время количество эластических волокон, оплетающих пучки гладких мышц детрузора, уменьшалось, а оставшиеся волокна подвергались дефрагментации.

Рис. 1. Десквамация уротелия и хроническое воспаление слизистой оболочки. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200
Fig. 1. Urothelial desquamation and chronic mucosal inflammation. Stained with hematoxylin-eosin. Increase 200

Рис. 2. Разрастание грубоволокнистой соединительной ткани в виде узкопетлистой сети между атрофированными мышечными пучками. Окраска по Массону. Увеличение 160
Fig. 2. Growth of coarse-fiber connective tissue in the form of a narrow-leaf network between atrophied muscle bundles. Color by Masson. Increase 160

Грубые структурные изменения наблюдались и в сосудистом бассейне мочевого пузыря, включая артерии и вены различного калибра. Так, в крупных внеорганных артериях и артериях наружной оболочки с паравезикальной клетчаткой определялись атеросклеротические бляшки, находящиеся в стадии липосклероза и атероматоза, что приводило, в ряде случаев, к сужению просвета сосудов выше 25%. Кроме того, в них отмечалось расщепление внутренней эластической мембраны на несколько отдельных пластинок (гиперэластоз).

Во внутриорганных артериях мочевого пузыря, относящихся к сосудам мышечного типа, также происходили заметные изменения. Так, в крупных и средних артериях, по сравнению с контролем, наблюдалось утолщение стенки вследствие гипертрофии и гиперплазии гладких миоцитов средней оболочки (медии). Внутренняя эластическая мембрана данных сосудов становилась более складчатой, «гофрированной», утолщенной и расщепленной на отдельные пластинки (рис. 3). Эндотелиальные клетки внутренней оболочки (интимы) вытягивались и ориентировались перпендикулярно просвету сосуда, принимая «частоколообразный» вид. Кроме того, в крупных артериях мочевого пузыря, наряду с утолщением медии, наблюдалось появление расширенного интимального слоя с равномерным и не равномерным расположением в нем продольно-расположенных пучков гладких миоцитов. Данный слой в части артерий замещался на грубоволокнистую соединительную ткань, просвет их заметно суживался, а медия подвергалась атрофии и склерозу (рис. 4). Описанные патологические изменения в стенках артерий указывают на повышение тонуса сосудов в результате наличия артериальной гипертензии с выраженным повышением диастолического давления.

Рис. 3. Крупная артерия мышечного типа с утолщенными стенками и расщеплением внутренней эластической мембраны на отдельные пластинки. Окраска по Харту. Увеличение 200
Fig. 3. Large muscle-type artery with thickened walls and splitting of the internal elastic membrane into separate plates. Color by Hart. Increase 200

Рис. 4. Крупная артерия мышечного типа с атрофией и склерозом циркулярной гладкой мускулатуры медии, выраженным утолщением интимы за счет разрастания соединительной ткани, а также значительным сужением просвета. Окраска по Массону. Увеличение 160
Fig. 4. large muscle-type artery with atrophy and sclerosis of the circulatory system smooth muscles of the media, a pronounced thickening of the intima due to the growth of connective tissue, as well as a significant narrowing of the lumen. Color by Masson. Increase 160

Морфологические изменения претерпевали и внутриорганные мелкие артерии и артериолы, относящиеся к сосудам сопротивления. Они имели утолщенную стенку и неравномерную складчатость внутренней эластической мембраны, по сравнению с сосудами контрольной серии. Большая часть артерий подвергалась гиалинозу. Этот процесс характеризуется появлением утолщенной, однородной, гомогенной стенки артерии с резким уменьшением просвета и утратой характерных слоев и, особенно, гладких миоцитов в средней оболочке (рис. 5). Исчезновение гладкой мускулатуры, обладающей контрактильной функцией, приводило к неспособности таких сосудов менять тонус, поддерживая состояние хронической гипоксии.

Большинство вен собственной пластинки, подслизистой основы, мышечной оболочки, адвентиции и паравезикальной клетчатки мочевого пузыря, по сравнению с контрольной серией, имели более толстую, за счет склероза, стенку. Количество в ней гладких миоцитов во внутреннем и среднем слоях резко уменьшалось, по сравнению с сосудами контрольной серии, где они имели достаточно мощные мышечные пучки, сокращение которых обеспечивало движение крови к сердцу против действия силы тяжести.

Рис. 5. Гиалиноз мелкой артерии с утолщением стенки и резким сужением просвета. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200.
Fig. 5. Hyalinosis of a small artery with a thickening of the wall and a sharp narrowing of the lumen. Stained with hematoxylin-eosin. Increase 200

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, наши исследования позволили определить, что у мужчин в процессе старения наблюдаются изменения в различных тканевых компонентах и слоях стенки мочевого пузыря, которые, как мы полагаем, являются морфологической основой возрастной инволюции. Наиболее выраженные структурные преобразования выявляются в сосудистом русле этого органа. В частности, в крупных внеорганных артериях мышечно-эластичного типа формируются атеросклеротические бляшки, вызывающие сужение просвета, что влечет за собой развитие хронической ишемии и гипоксии стенки мочевого пузыря. Наряду с изменениями во внеорганных артериях, одновременно, выраженному ремоделированию подвергаются и внутриорганные артерии мышечного типа различного калибра. В крупных и средних артериях этого органа морфологическая перестройка выражается в развитии гипертрофии гладкой мускулатуры медии и гиперэластоза, что отражает усиление тонуса данных сосудов [19,20]. В более мелких артериях мочевого пузыря (артерии сопротивления) наблюдается морфологическая картина гиалиноза. Данный процесс обусловлен периодически возникающей плазморрагией и плазматическим пропитыванием интимы, а затем и медии, с образованием плотной гомогенной белковой массы, замещающей все слои стенки, значительно суживающей просвет, что наряду с атеросклеротическими бляшками еще больше усиливает хроническую гипоксию. Таким образом, структурная перекалибровка внутриорганных артерий различного уровня является выражением имеющейся у пациента гипертензии, причем, нередко, с кризовым течением и высокими цифрами артериального давления. Следовательно, сочетание атеросклеротических и ангиотонических, свойственных гипертензии, изменений в пожилом и старческом возрасте у мужчин приводит к вовлечению всего артериального русла мочевого пузыря, от поражения магистральных артерий до мелких сосудов сопротивления с редукцией кровотока в органе.

Наряду с этим, в порядке адаптации к изменившимся условиям кровообращения, проявляющейся ишемией стенки мочевого пузыря, в артериях крупного и среднего калибра, по всей их окружности, наблюдается появление интимального слоя, состоящего из продольно-расположенных гладких миоцитов, сокращение которых приводит к значительному уменьшению просвета и повышению сопротивления кровотоку, что позволяет «переключать» потоки артериальной крови в разные части детрузора, в зависимости от его функциональной потребности. В литературе такие артерии получили название «замыкающих», а данный слой – «функциональным» [21]. Следует отметить, что со временем интимальный слой замыкающих артерий подвергается склерозу, а просвет их уменьшается, что также ведет к прогрессированию хронической гипоксии. Склеротическим и атрофическим изменениям подвергаются внеорганные и внутриорганные венозные коллекторы, способствуя, тем самым, нарушению венозного оттока. Фактор хронической гипоксии, активируя колагеногенез, способствует развитию склероза собственной пластинки, подслизистой основы и межмышечной соединительной ткани, что сопровождается атрофическими изменениями в детрузоре и угнетению его сократительной функции. Возникшие функциональные нарушения со стороны структурно измененного мышечного слоя лежат в основе такого состояния как «сенильный мочевой пузырь». Кроме того, нарушение сосудистой трофики сопровождается повреждением уротелия, снижая его способность к нормальной регенерации, что приводит к снижению защитных свойств, частичной или полной десквамации и неминуемо инициирует развитие хронического воспаления, склероза и замыкания «порочного круга».

ВЫВОДЫ

1. В ходе старения человека ремоделированию подвергается все сосудистое русло мочевого пузыря, включая внеорганные артерии, внутриорганные артерии и венозные коллекторы различного калибра;
2. Во внеорганных артериях мочевого пузыря, имеющих строение сосудов эласто-мышечного типа, отмечается стенозирующий атеросклероз и гиперэластоз;
3. Внутриорганные артерии мочевого пузыря мышечного типа крупного и среднего калибра характеризуются гиперэластозом и утолщением средней оболочки за счет пролиферации гладких миоцитов;
4. Внутриорганные артерии мышечного типа мелкого калибра подвергаются гиалинозу, который выражается в виде значительного сужения просвета и замещения всех слоев стенки гомогенной бесструктурной массой;
5. Изменения внутриорганных артерий различного калибра являются отражением длительно существующей гипертензии с периодически наступающими кризами;
6. В условиях нарушенной гемодинамики в стенке мочевого пузыря, в порядке адаптации, формируются замыкающие артерии с хорошо заметным функциональным слоем в интиме;
7. Роль замыкающих артерий сводится к «переключению» потоков артериальной крови в зависимости от функциональной потребности;
8. Со временем стенки внутриорганных артерий склерозируются, в том числе и функциональный слой замыкающих сосудов, а их просвет уменьшается;
9. Вены мочевого пузыря утрачивают мощный гладкомышечный слой в стенке и подвергаются склерозу;
10. Ремоделирование артериального бассейна мочевого пузыря, сопровождаясь ишемией ее стенки, приводит к развитию склероза слизистой оболочки, подслизистой основы, атрофии гладкой мускулатуры детрузора, уменьшению в нем эластических волокон с их дефрагментацией;
11. Редукция кровотока в мочевом пузыре приводит к дистрофии уротелия, десквамации и развитию хронического активного воспаления слизистой оболочки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барсуков В.Н., Чекмарева Е.А. Последствия демографического старения и ресурсный потенциал населения «третьего возраста». Проблемы развития территории 2017;(3):92-108. Barsukov V.N., Chekmareva E.A. Posledstviya demograficheskogo stareniya i resursnyiy potentsial naseleniya «tretego vozrasta». [Consequences of demographic aging and resource potential of the "third age" population] Problemyi razvitiya territorii 2017;(3):92-108. (In Russian)
2. Кременцова А.В., Конрадов А.А. Историческая динамика распределения продолжительности жизни человека. Успехи геронтологии 2001;(8):14-21. Krementsova А.V., Konradov А.А. Istoricheskaya dinamika raspredeleniya prodolzhitel'nosti zhizni cheloveka [Historical dynamics of the distribution of human life expectancy] Uspekhi gerontologii 2001;(8):14-21. (In Russian).
3. Бараненкова Т.А. Старение населения и его социально-экономические последствия. Вестник Института экономики РАН 2017;(2):47- 64. Baranenkova T.А. Starenie naseleniya i ego sotsial'no-ehkonomicheskie posledstviya [Population ageing and its socio-economic consequences] Vestnik Instituta ehkonomiki RАN 2017;(2):47-64. (In Russian).
4. Мудраковская Э.В., Горелик С.Г., Колпакова Н.А., Журавлева Я.В. Гиперактивный мочевой пузырь у лиц пожилого и старческого возраста. Научные ведомости Белгородского государственного университета 2012;18(10):106-110. Mudrakovskaya Eh.V., Gorelik S.G., Kolpakova N.А., Zhuravleva Ya.V. Giperaktivnyj mochevoj puzyr' u lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Hyperactive bladder in the elderly and senile] Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta 2012;18(10):106-110. (In Russian).
5. Зорина Е.Н. Старение населения и уровень жизни населения третьего возраста. Вестник Института экономических исследований 2017;8(4):102–108. Zorina E.N. Starenie nase-leniya i uroven' zhizni naseleniya tret'ego vozrasta [Aging of the population and the standard of living of the third age population]. Vestnik Instituta ehkonomicheskikh issledovanij 2017;8(4):102–108. (In Russian).
6. Сосновский С.О., Хейфиц В.Х, Каган О.Ф. К диагностике и лечению гиперактивного мочевого пузыря у мужчин. Урологические ведомости 2015;5(2):13-19. Sosnovskij S.O., Khejfits V.KH, Kagan O.F. K diagnostike i lecheniyu giperaktivnogo mochevogo puzyrya u muzhchin. [To the diagnosis and treatment of hyperactive bladder in men]. Urologicheskie vedomosti 2015;5(2):13-19. (In Russian).
7. Кузьмин И.В. Эпидемиологические аспекты гиперактивного мочевого пузыря и ур-гентного недержания мочи. Урологические ведомости 2015;5(3):30-33. Kuz'min I.V. Ehpidemiologicheskie aspekty giperaktivnogo mochevogo puzyrya i urgentnogo nederzhaniya mochi. [Epidemiological aspects of overactive bladder and urgent urinary incontinence]. Urologicheskie vedomosti 2015;5(3):30-33. (In Russian).
8. Мазо Е.Б., Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь у больных пожилого возраста. Урология 2006;(6):145-147. Mazo E.B., Shkol'nikov M.E., Krivoborodov G.G. Giperaktivnyj mochevoj puzyr' u bol'nykh pozhilogo vozrasta. [Hyperactive bladder in elderly patients]. Urologiya 2006;(6):145-147. (In Russian).
9. Кривобородов Г.Г. Применение альфа-блокаторов для устранения симптомов со стороны нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии простаты. Медицинский совет 2014;(19):24-27. Krivoborodov G.G. Primenenie al'fa-blokatorov dlya ustraneniya simptomov so storony nizhnikh mochevykh putej pri dobrokachestvennoj giperplazii prostaty. [The use of alpha-blockers to eliminate symptoms from the lower urinary tract in benign prostatic hyperplasia]. Meditsinskij sovet 2014;(19):24-27. (In Russian).
10. Куренков А.В., Комяков Б.К. Результаты уродинамического обследования больных пожилого и старческого возраста с симптомами нижних мочевых путей. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):110-113. Kurenkov A.V., Komyakov B.K. Rezultatyi urodinamicheskogo obsledovaniya bolnyih pozhilogo i starcheskogo vozrasta s simptomami nizhnih mochevyih putey [Results of urodynamic examination of elderly and senile patients with lower urinary tract symptoms]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana 2013;8(2):110-113.(In Russian).
11. Парфенов В.А. Неврологические аспекты недержания мочи у пожилых людей. Неврология, нейропсихиатрия. Психосоматика 2013;(1):34-38. Parfenov V.A. Nevrologicheskie aspektyi nederzhaniya mochi u pozhilyih lyudey. [Neurological aspects of urinary incontinence in the elderly]. Nevrologiya, neyropsihiatriya. Psihosomatika 2013;(1):34-38. (In Russian).
12. Мазо Е.Б., Школьников М.Е., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь у больных пожилого возраста. Consilium Medicum 2006;8(12):97-101. Mazo E.B., Shkolnikov M.E., Krivoborodov G.G. Giperaktivnyiy mochevoy puzyir u bolnyih pozhilogo vozrasta. [Hyperactive bladder in elderly patients]. Consilium Medicum 2006;8(12):97-101. (In Russian).
13. Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю. Симптомы нижних мочевых путей: медикаментозное лече-ние симптомов фазы накопления. Consilium Medicum 2016;18(7):30–36. Rasner P.I., Pushkar D.Yu. Simptomyi nizhnih mochevyih putey: medikamentoznoe lechenie simptomov fazyi nakopleniya. [Lower urinary tract symptoms: medication for symptoms of the accumula-tion phase]. Consilium Medicum 2016;18(7):30–36. (In Russian).
14. Тюзиков И.А., Греков Е.А., Апетов С.С., Ворслов Л.О., Калинченко С.Ю. Ноктурия: современные гендерные аспекты эпидемиологии, патогенеза и диагностики. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(3):113-122. Tyuzikov I.A., Grekov E.A., Apetov S.S., Vorslov L.O., Kalinchenko S.Yu. Nokturiya: sovremennyie gendernyie aspektyi epidemiologii, patogeneza i diagnostiki. [Nocturia: modern gender aspects of epidemiology, pathogenesis and diagnostics]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2013;(3):113-122. (In Russian).
15. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.:ТЕРРА,2001:96 с. Vishnevskiy E.L., Loran O.B., Vishnevskiy A.E. Klinicheskaya otsenka rasstroystv mocheispuskaniya. [Clinical evaluation of urination disor-ders.]. Moscow.:TERRA,2001:96 p. (In Russian).
16. Вишневский А.Е., Степанова Н.А., Михайлова Е.В. Сосудистые эффекты альфа-адреноблокаторов и их клиническое значение у больных доброкачественной гиперпла-зией простаты. Клиническая фармакология и терапия 2004;(4): – С.90-93. Vishnevskiy A.E., Stepanova N.A., Mihaylova E.V. Sosudistyie effektyi alfa-adrenoblokatorov i ih klinicheskoe znachenie u bolnyih dobrokachestvennoy giperplaziey prostatyi [Vascular effects of alpha-blockers and their clinical significance in patients with benign prostatic hyperplasia]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2004;(4): 90-93. (In Russian).
17. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Неймарк А.И., Исаенко В.И., Молодых О.П., Колдышева Е.В. и др. Роль структурно-функциональных изменений гладко-мышечных клеток детрузора и предстательной железы в развитии гиперактивного мочевого пузыря. Фундаментальные исследования 2012:(5):68-73. Lushnikova E.L., Nepomnyaschih L.M., Neymark A.I., Isaenko V.I., Molodyih O.P., Koldyisheva E.V. i dr. Rol strukturno-funktsionalnyih izmeneniy gladko-myishechnyih kletok detruzora i predstatelnoy zhelezyi v razvitii giperaktivnogo mochevogo puzyirya. [The role of structural and functional changes in detrusor and prostate smooth muscle cells in the development of an overactive bladder.]. Fundamentalnyie issledovaniya 2012:(5):68-73. (In Russian).
18. Неймарк А.И., Лихачев А.Г., Салманов В.И., Громов О.В., Селиванов А.А. Оценка эффективности лечения гиперактивности мочевого пузыря и анализ морфологических особенностей детрузора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Сибирский медицинский журнал 2010;5(1):10-14. Neymark A.I., Lihachev A.G., Salmanov V.I., Gromov O.V., Selivanov A.A. Otsenka effektivnosti lecheniya giperaktivnosti mochevogo puzyirya i analiz morfologicheskih osobennostey detruzora u bolnyih dobrokachestvennoy giperplaziey predstatelnoy zhelezyi. [Evaluation of the effectiveness of treatment of bladder hyperactivity and analysis of morphological features of detrusor in patients with benign prostatic hyperplasia.]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2010;5(1):10-14. (In Russian).
19. Шорманов И.С. Структурное ремоделирование сосудистого бассейна почек при экспериментальном стенозе легочного ствола. Морфология 2004;125(1):40-44. Shormanov I.S. Strukturnoe remodelirovanie sosudistogo basseyna pochek pri eksperimentalnom stenoze legochnogo stvola. [Structural remodeling of the renal vascular pool in experimental pulmonary trunk stenosis]. Morfologiya 2004;125(1):40-44. (In Russian).
20. Шорманов И.С. О возможной обратимости структурных изменений сосудистого русла почек после устранения экспериментальной коарктации аорты. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2006;142(9):346-349. Shormanov I.S. O vozmozhnoy obratimosti strukturnyih izmeneniy sosudistogo rusla pochek posle ustraneniya eksperimentalnoy koarktatsii aortyi. [On the possible reversibility of structural changes in the renal vascular bed after elimination of experimental aortic coarctation]. Byulleten eksperimentalnoy biologii i meditsinyi 2006;142(9):346-349.
21. Есипова И.К., Кауфман О.Я., Крючкова Г.С., Шахламов В.А., Яровая И.М. Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки. М.:Медицина, 1971. 310 с. Esipova I.K., Kaufman O.Ya., Kryuchkova G.S., Shahlamov V.A., Yarovaya I.M.. Ocherki po gemodinamicheskoy perestroyke sosudistoy stenki. [Essays on the restructuring of hemodynamic of the vascular wall]. Moscow:Meditsina, 1971:310 p. (In Russian).