Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильности

По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова в Российской Федерации более 4,5 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше от 6 до 12 млн. К сожалению, в нашей стране еще не сформировалась андрологическая служба (аналогичная женским консультациям), и приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны и занижены.

По данным ВОЗ, этиология мужского бесплодия в настоящее время представлена почти 30 причинами. При этом на идиопатическую форму приходится до 16-25% всех случаев. Считается, что варикоцеле является причиной бесплодия у 9-40% пациентов. Столь большие различия указанных показателей свидетельствуют о дискуссионности этого положения. Распространенность варикоцеле среди подростков в возрасте 14-18 лет достигает 19% [1, 2]. Раннее выявление варикоцеле позволяет провести коррекцию нарушенной фертильности и сохранить репродуктивную функцию в детородном возрасте. Подростки, как будущие отцы, в социальном плане представляют собой демографический потенциал. Поэтому данное заболевание привлекает повышенное внимание не только с медицинских, но и с социально-демографических позиций.

В литературе дебатируются вопросы о степени эффективности оперативной коррекции варикоцеле, а также о влиянии этого заболевания на уровень сперматогенеза и фертильность эякулята у взрослых. В клинических работах встречаются диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают, что варикоцеле не влияет на фертильность эякулята, другие утверждают, что при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия. Последнее утверждение обосновано большим числом экспериментальных исследований: создание искусственного варикоцеле у крыс вызывало отрицательное влияние на сперматогенез даже при кратковременной ишемии семенников. В извитых семенных канальцах происходят структурные нарушения сперматогенного эпителия, изменяется активность ферментов, участвующих в трансформации андрогенов. Ишемия приводит к повышению в клетках концентрации активных форм кислорода и оксидативному стрессу, что отмечено у пациентов с варикоцеле [3, 4, 5, 6].

Клиническими исследованиями, проведенными в группах подростков 15-17 лет, убедительно подтверждаются данные о широком распространении варикоцеле в этом возрасте: от 9 до 25% [7, 8]. Однако в этих работах не указаны конкретные параметры сперматогенеза, авторы ограничиваются общим описанием последнего (угнетен или не нарушен), не приводятся статистические материалы, отсутствуют объективные данные о динамике состояния сперматогенеза у этого контингента пациентов [9, 10, 11]. Определение уровня гормонов, размера яичек и допплерография вен семенного канатика не позволяют полноценно судить о репродуктивной функции яичек у подростков.

Ряд авторов указывают, что при обследовании молодых пациентов с варикоцеле в 12% случаев обнаруживается атрофия яичка на стороне поражения. Одновременно у этих юношей регистрируется дисфункция яичек, определяемая исследованием гормонального профиля [12, 13]. Исследованиями, проведенными ВОЗ, установлено, что сперматогенез фертильного уровня возможен только в яичках нормального размера, т.е. при объеме каждого яичка не менее 15 мл [14].

У подростков при невозможности получения эякулята проводят определение гормонов в периферической крови и в тестикулярных венах. Найдена высокая корреляция между размером яичка и содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в периферической крови. В клинических исследованиях подтверждено повышение уровней ФСГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина в периферической крови. При определении андрогенов в венах семенного канатика найдено снижение уровня тестостерона. Сравнительное исследование концентрации ЛГ у пациентов с варикоцеле в контрольной группе не выявило существенных различий. У мальчиков 15-16 лет с варикоцеле II-III стадии имеется тенденция к увеличению экскреции дегидроэпиандростерона. Одновременно у них отмечается снижение экскреции 11и 17-оксикортикостероидов и андростендиола.

Установлено, что у мальчиков в начале пубертата наблюдается быстрый подъем ЛГ в плазме крови, который в дальнейшем устанавливается на определенном уровне, в то время как ФСГ повышается медленно до конца половой зрелости, достигая значения взрослых мужчин. У здоровых мужчин концентрация гонадотропинов существенно не изменяется с возрастом. Лишь после 70 лет отмечается небольшой рост ЛГ в плазме крови без достоверных изменений уровня ФСГ [13, 15].

Известно, что варикоцеле обнаруживается и в раннем детском возрасте. В то же время, совершенно не изучено влияние длительности существования варикоцеле на сперматогенез. До настоящего времени варикоцеле у детей и подростков обнаруживают чаще случайно, когда оно проявляется уже заметным расширением вен или болью. Однако дать оценку состояния сперматогенеза у них не всегда удается. Такая возможность появляется позже, в возрасте 16-18 лет. Имеются единичные работы, дающие общее описание состояния сперматогенеза у юношей, но без выделения отдельных параметров эякулята, что явно недостаточно [16]. Предметом обсуждения также остается вопрос о времени оперативного вмешательства при обнаружении варикоцеле у подростков с целью профилактики возможной инфертильности.

Таким образом, существуют различные точки зрения на проблему варикоцеле у взрослых и подростков. Дискуссионность поднятых вопросов явилась основанием для проведения сравнительного изучения состояния сперматогенеза в разных возрастных группах до и в различные сроки после оперативного вмешательства при варикоцеле и, на этом основании, высказать свою точку зрения на данную социальную проблему.

Материалы и методы исследования

В НИИ урологии на протяжении последних 5 лет проведено обследование более 500 больных варикоцеле. Диагноз был установлен на основании пальпаторного обследования, УЗИ органов мошонки и допплерографии. Левостороннее поражение встречалось в 87% наблюдений, правостороннее в 2% и двухстороннее варикоцеле в 11% случаев.

Состояние сперматогенеза оценивали по нормам рекомендаций ВОЗ [14]. УЗИ и допплерографию проводили по стандартным методикам. Оперативное пособие выполняли по методу Иванисевича или использовали склеротерапию. Биохимические показатели спермы определяли по методам, описанным нами ранее [17].

В группе обследованных у 226 подростков (с согласия родителей каждого пациента) был получен эякулят. Получение эякулята у подростков осуществлялось принятым ВОЗ способом мастурбацией и ни в одном случае не сопровождалось отказом и не вызывало у них какого-либо психологического дискомфорта. Все они уже имели этот опыт на протяжении нескольких лет. Возраст пациентов колебался в интервале от 16 до 18 лет. Эта возрастная группа была разделена на 4 подгруппы. Проведена статистическая обработка материала методом Манна-Уитни, применяемого для любого распределения.

Таблица 1. Влияние варикоцеле на функцию мужской репродуктивной системы

Результаты и обсуждение

В таблице 2 приведены результаты исследования эякулята взрослых мужчин с варикоцеле для сравнительного анализа до и после хирургической коррекции. Отмечен более высокий разброс цифровых показателей всех параметров эякулята. Величина каждого параметра до операции была близка к значениям этих же параметров у подростков. После операции уровень подвижности сперматозоидов не изменился, число нормальных форм половых клеток не повысилось.

Таблица 2. Состояние сперматогенеза у взрослых пациентов с варикоцеле до и после операции

В таблице 3 представлены результаты, оценивающие состояние сперматогенеза у подростков 16-18 лет через 6-24 месяца после оперативного вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о нормальном состоянии параметров эякулята, соответствующие нормам ВОЗ для взрослых.

Таблица 3. Состояние сперматогенеза и функция половых желез у подростков в возрасте 16-18 лет после операции по поводу варикоцеле

Изучение биохимических характеристик эякулята, выявляющих функцию половых желез до и после операции, показало, что в обеих группах уровень показателей существенно не различался, но функция предстательной железы, определяемая по концентрации лимонной кислоты и ионам цинка, у подростков оставалась значительно ниже уровня, принятого для взрослых. Возможно, это связано с нерегулярной половой жизнью. Однако нельзя исключить и того факта, что нарушенная гемодинамика при варикоцеле может захватывать область кровоснабжения дополнительных половых желез, оказывая тем самым отрицательное влияние на их секреторную функцию.

Таким образом, послеоперационный анализ эякулята у подростков показывает благоприятное влияние проведенной коррекции варикоцеле, которая позволила поднять предоперационный уровень субфертильности выше нижней физиологической границы фертильности.

Менее показательными, в сравнении с результатами подростков, являются данные, полученные в группе взрослых мужчин с варикоцеле. Данные таблицы 2 свидетельствуют, что послеоперационное состояние основных параметров эякулята не претерпевает существенных положительных сдвигов. Отсутствие ожидаемой положительной динамики, вероятно, в большей степени, основано на низком уровне показателей эякулята на момент поступления пациента в клинику, что позволяет делать определенные выводы. Вместе с тем, несмотря на отсутствие общегруппового эффекта, в ряде случаев индивидуальные результаты были более обнадеживающими.

Помимо биохимических показателей, в отдельной группе взрослых мужчин с варикоцеле был изучен белковый состав эякулята, в котором внимание было уделено лактоферрину. Этот белок обладает антиоксидантной функцией и реагирует на изменения оксигенации эякулята. Установлено, что уровень лактоферрина до операции был ниже, чем у здоровых доноров спермы. После операции этот уровень существенно падал по сравнению с дооперационным периодом, что отражает, вероятно, снижение оксидативного стресса в эякуляте.

Заключение

Таким образом, уровень основных параметров фертильности эякулята, характеризующих подвижность и число нормальных форм сперматозоидов, показывает существенное их снижение при варикоцеле у обследованных подростков и взрослых на дооперационном этапе. Неэффективность операции у взрослых пациентов с варикоцеле, вероятно, можно связать с низким дооперационным уровнем подвижности сперматозоидов и, возможно, с малым катамнестическим сроком. У подростков оперативная коррекция, в большинстве случаев, дает положительный результат.

Ключевые слова: варикоцеле, подростки, сперматогенез.
Keywords : varicocele, adolescent, spermatogenesis status.

Литература

1. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ оперативного лечения варикоцеле // Андрология и генит. хирургия. 2005. № 5. С. 12-21.
2. 2. Bong G.W. Koo L.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol. Clin. North. Am. 2004. 3. P. 509-515.
3. 3. Скитотомиди В.Л. Лечение секреторного мужского бесплодия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1989. 22 c.
4. 4. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Варикоцеле как одна из причин морфофункциональных изменений в яичке пристерильности у мужчин. Учебное пособие для врачей-курсантов. Л. 1983. 25 с.
5. 5. Коган М.И., Сизякин Д.В. Морфологические эквиваленты иммунного бесплодия при варикоцеле // Андрология и генит. хирургия. 2000. № 1. C. 41-45.
6. 6. Kim E.D., Leibman B.B. Varicocele repair improves semen parameters in asoospermic men // J.Urol. 1999. Vol. 162. № 3. P. 737-740.
7. 7. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М. 1979. 43 c.
8. 8. Raifer J. Common problem in infertility and impotence. N.Y. 1990. 250 p.
9. 9. Schatte E.C., Hirshberg S.J., Fallick M.L., Lipschultz L.I., Kim E.D. Varicocelectomy impoves sperm strict morphology and motility // J. Urol. 1998. Vol. 160. № 4. P. 1338-1340.
10. 10. Раков С.С., Ракова Н.Г., Липатова Н.А., Евдокимов В.В. Комплексное исследование эякулята в диагностике заболеваний мужской репродуктивной системы // Андрология и генит. хирургия. 2006. № 1. C. 43-48.

11. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М. Трансдорнаука. 2001. 165 с.
12. Люлько А.В., Асимов А.С. Варикозное расширение вен семенного канатика. Киев. 1985. 68 c.
13. Лавин Н. Эндокринология. М. Практика. 1999. 480 c.
14. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействие спермы с цервикальной слизью. 4-е изд. М. Медпресс. 2001. 270 с.
15. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СП. Медиа Пресс. 1999. 285 c.
16. Vazquez-Levin M.N., Kupchk G.S., Torres Y., Chaparro C.A., Shtainer A., Bonforte R.J., Nagler H.M. Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicoceltoray // J. Urol. 1997. Vol. 158. № 5. P. 1804-1807.
17. Евдокимов В.В. Системное исследование эякулята при заболеваниях органов мужской репродуктивной системы. Дисс. док. мед. наук. М. 1999. 230 c.
18. Lin J.C., Dhabuwala C.B. The role of apoptosis in infertile men with varicocele // J. Urol. 2001. Vol. 165 (suppl.).1373 р.
19. Hendin B.N., Kolettis P.N., Sharma R.K., Thomas A.J., Agarwal A. Varicocele is associated with elevated spermatozoal reactive oxygen species production // J. Urol. 1999. Vol. 161. № 6. Р.1831-1834.