Соноуретрография в диагностике стриктур уретры

Cтриктуры и облитерации уретры значительно снижают качество жизни пациента, создают 11 многочисленные социальные и психологические проблемы. // Диагностика нарушения проходимости уретры в настоящее время является одной из важных в реконструктивной урологии [1].

Распространенные методы рентгенодиагностики обструктивных заболеваний уретры, направленные на уточнение локализации и протяженности, нарушения проходимости не всегда позволяют получить необходимую информацию и, прежде всего, о степени выраженности фиброзных изменений окружающих уретру тканей, что является крайне важным моментом при определении лечебной тактики [2, 3, 4].

В связи с этим поиск новых высокоинформативных методов диагностики в оценке стриктур уретры и периуретральных тканей является актуальной задачей лучевой диагностики в урологии [5-8].

Цель работы: сравнить результаты ультразвукового исследования уретры и рентгеновской уретрографии при стриктурах мочеиспускательного канала у мужчин.

Материалы и методы

В НИИ урологии с 2002 года широко применяется метод ультразвуковой уретрографии. Исследования выполняются на аппаратах «Technos», ультразвуковом сканере «AU4 TECHNOS» (Esaote, Италия), «Voluson 730 Pro» и «Expert» с применением высокочастотного датчика (7,5-10 МГц). Исследование проводится в кабинете УЗИ и не требует специального помещения. Пациент укладывается на кушетке на спину. Ассистент вводит в наружное отверстие уретры уретральный катетер Фолея № 14-16 Сн (возможно раздуть баллончик катетера до 2-3 мл для предупреждения выпадения кончика катетера из уретры при отсутствии сужения наружного отверстия и дистального отдела уретры). Однако следует избегать перерастяжения уретры, чтобы исключить ее травматизацию. В катетер вводят дегазированную жидкость в количестве 10-25 мл. При введении эхоконтрастного вещества в уретру производится полипозиционное сканирование уретры, полового члена и промежности в сагиттальных и поперечных проекциях. Данная методика соответствует ретроградной рентгенографической уретрографии.

Высокочастотным линейным датчиком одновременно с наполнением жидкостью уретры визуализируется неизмененная часть уретры, которая отслеживается вплоть до измененных ее отделов. При наполнении уретры данная методика позволяет оценить внутренний просвет измененной части уретры (или отсутствие внутреннего просвета в случае ее облитерации), определить поступление вводимой жидкости в проксимальное сужение, проследить протяженность сужения, диаметр неизмененной и минимальный диаметр измененной уретры, оценить выраженность фиброзных изменений и протяженность их в окружающих тканях. Во время выполнения исследования оценивается ангиоархитектоника периуретральных тканей.

Исследовано 52 пациента со стриктурами уретры различной степени выраженности. Все пациенты были оперированы.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что наиболее важными моментами в клинической характеристике стриктур являются причины, приведшие к нарушению проходимости уретры, протяженность и локализация сужения, а также определение структурных изменений в периуретральных тканях [1-9]. По этиологии стриктуры подразделяют на врожденные, воспалительные, травматические (тупые травмы промежности, проникающие и непроникающие ранения передней уретры, переломы полового члена, инородные тела уретры, сдавление уретры, ятрогенные повреждения и др.) и идиопатические. По протяженности стриктуры условно делят на короткие (до 1,0см), средней длины (1,0-2,5см) и длинные (более 2,5см). По локализации выделяют стриктуры уретры простатического отдела, мембранозного и пенильного, подразделяющегося на висячий и бульбозный отделы. По количеству стриктур различают одиночные и множественные [1]. В наших исследованиях исключены пациенты с множественными стриктурами, и стриктурами простатического отдела уретры.

Рисунок 1. Стриктура пенильного отдела уретры с наличием акустической тени

Рисунок 2. Стриктура бульбозного отдела уретры. Ложный ход в спонгиозном теле

На рисунках 1, 2 и 3 представлены соноуретрографические картины стриктур различных отделов уретры. Результаты проведенных исследований сравнивали с рентгенологическими и операционными данными.

Золотым стандартом в диагностике стриктур уретры являлось проведение ретроградной уретрографии, которая проводилась всем больным после ультразвукового исследования. Полученные операционные сведения (эндоскопические и открытые вмешательства) оценивались как истинные. Для определения степени выраженности спонгиофиброза выполнялись морфологические исследования удаленной ткани.

Из 52 исследований короткие стриктуры при соноуретрографии диагностированы у 11 (21%) пациентов, а по данным рентгенографии у 14 (27%) пациентов, при оперативном вмешательстве этот диагноз установлен у 13 (25%) человек. Стриктуры средней длины по данным сонографии диагностированы у 35 (67%) больных, по данным рентгенографии у 34 (65%) и по данным оперативных вмешательств у 34 (65%) пациентов. Длинные стриктуры по данным сонографии были диагностированы у 6 (12%) пациентов, по данным рентгенографии у 4 (8%) и по данным оперативных вмешательств у 5 (10%) обследованных.

По данным соноуретрографии локализация стриктур в висячем отделе уретры выявлена у 10 пациентов (19%), бульбозном у 25 (48%) и мембранозном у 11 (21%) пациентов. У 6 пациентов были выявлены стриктуры смешанного характера: у 2 пациентов (4%) в пенильном отделе в проекции висячего и бульбозного отдела и у 4 (8%) в бульбомембранозном отделе. Данные рентгенографического исследования (ретроградная уретрография, микционная уретрография) свидетельствовали о локализации стриктур в висячем отделе у 11 человек (21 %), в бульбозном отделе у 26 пациентов (50%), в мембранозном отделе у 13 (25%). В бульбомембранозном отделе стриктуры диагностированы у 1 больного (2%) и в пенильном отделе (в проекции висячего и бульбозного отдела) также у 1 (2%) пациента. Данные оперативного вмешательства этой группы больных свидетельствовали о локализация стриктур в висячем отделе у 10 пациентов (19%), в бульбозном отделе у 27 (52%), в мембранозном отделе у 8 человек (15%), в бульбомембранозном отделе у 6 пациентов (12%) и в пенильном отделе (в проекции висячего и бульбозного отдела) у 1 больного (2%).

Считается, что наиболее точно локализацию и длину стриктуры уретры можно определить во время выполнения операции (чувствительность, специфичность и точность 100%). Чувствительность соноуретрографии для определения локализации стриктур в висячем отделе составляла 100%, специфичность 100%, точность 100%, чувствительность рентгенографии 100%, специфичность 97,6%, точность 98%. Приведенные данные говорят о преимуществе соноуретрографии в диагностике стриктур в висячем отделе уретры.

Чувствительность соноуретрографии для определения локализации стриктур в бульбозном отделе составляет 92,6%, специфичность 100%, точность 96,2%; чувствительность рентгенографии 88,9%, специфичность 92%, точность 90,4%, что также говорит о большей ценности соноуретрографии в сравнении с рентгенографическим исследованием.

Учитывая невозможность выявления спонгиофиброза при выполнении рентгенографии, можно говорить о преимуществе соноуретрографии для диагностики спонгиофиброза при стриктуре передней уретры.

Чувствительность соноуретрографии при определении стриктур уретры в мембранозном отделе составляет 100,0%, специфичность 93,2%, точность 94,2%, тогда как чувствительность рентгенографии 100%, специфичность 88,6%, точность 90,4% (таблица 1).

Таблица 1. Сравнение методов исследования стриктур уретры

Чувствительность соноуретрографии при диагностике протяженности коротких стриктур (до 1 см) составляет 100%, специфичность 100%, точность 100%; чувствительность рентгенографии 100%, специфичность 95,7%, точность 96,2%. Чувствительность соноуретрографии при диагностике протяженности стриктур средней длины (1,0-2,5см) составляет 85%, специфичность 100%, точность 94,2%; чувствительность рентгенографии 75%, специфичность 96,9%, точность 88,4%.

Чувствительность соноуретрографии при диагностике протяженности длинных стриктур уретры составляет 100%, специфичность 98%, точность 98%; чувствительность рентгенографии 100%, специфичность 98%, точность 98%. Приведенные данные свидетельствуют, что длина коротких и длинных стриктур уретры диагностируется лучше, чем протяженность средних стриктур. Стриктуры бульбозного отдела в длину от 1,0 до 2,5 см хуже диагностируются как сонографически, так и рентгенографически, что естественно может повлиять на конечный исход оперативного вмешательства, а также привести к рецидиву стриктуры уретры. В то же время данные соноуретрографии оказались более точными, чем рентгенографии. Коэффициент корреляции между данными длины полученными соноуретрографически равен 0,93 и рентгенографически 0,80.

Обсуждение

Точное измерение длины стриктуры уретры имеет решающее значение для определения метода оперативного вмешательства. При планировании последнего необходимо иметь четкие данные о локализации, протяженности стриктуры и фиброзных изменениях в периуретральных тканях (в губчатом отделе степень спонгиофиброза) [5, 7].

Золотым стандартом диагностики стриктур уретры считается ретроградная и микционная уретрография. Возможно также применение МРТ, однако дороговизна этого метода, а также малая доступность последнего уменьшают достоинство данного метода исследования. Рентгенографические методы исследования уретры не всегда точно коррелируют с данными оперативного вмешательства, а также не дают информации о степени изменения периуретральных тканей, что явилось толчком к поиску других диагностических методов [6].

В настоящее время актуальным становится проведение сонографии уретры, дающее возможность исследовать уретру полипозиционно, а не в одной плоскости, как рентгенография, что позволяет определить признаки фиброза периуретральной ткани, глубину повреждения и протяженность спонгиофиброза, а также более точную информацию о локализации и протяженности стриктур передней уретры [1, 2, 4].

Особенно актуально проведение сонографии уретры при непереносимости пациентом контрастного вещества и идиосинкразии к йоду. При использовании соноуретрографии возможно неоднократное повторение исследования в послеоперационном периоде, что исключает чрезмерную лучевую нагрузку для пациента.

Рисунок 3. Непротяженная стриктура бульбозной уретры

Диагностическая ценность рентгенологического и ультрасонографического исследований уретры в висячем отделе высока и практически одинакова. Однако при локализации стриктуры в бульбозном отделе констатируется высокий риск неточного определения протяженности стриктуры уретры при рентгенографическом исследовании. Уретросонография является более точным, специфичным и чувствительным методом по сравнению с уретрографией при распознавании стриктуры бульбозного отдела уретры.

Заключение

Уретра мужчин поверхностно расположенная структура, идеально подходящая для ультразвукового обследования. Соноуретрография является простой доступной методикой, обеспечивающей быстрое и удобное обследование уретры в реальном времени. Этот метод позволяет точно локализовать стриктуру, определить протяженность и степень изменения спонгиозного тела и периуретральных тканей, а также дает возможность обследовать ангиоархитектонику спонгиозного тела. В настоящее время соноуретрография должна войти в обязательные диагностические методы исследования стриктур и облитераций уретры, чтобы дополнять и уточнять рентгенографические методики исследования.

Ключевые слова: стриктура уретры, соноуретрография, ретроградная уретрография, микционная уретрография, спонгиофиброз.
Keywords : urethral strictures, sonourethrography, retrograde urethrography, voiding cystourethrography, spongiofibrosis.

Литература

1. Коган М.И., Лебедев С.А., Реслан МА., Перепечай ВА., Усалев В.Н. Диагностика и лечение стриктур уретры // Андрология и генитальная хирургия. № 1. С. 98-102.
2. Зубарев А.В., Чепуров А.К., Зайцев Н.В., Гажонова В.Е., Маркина Н.Ю. Возможности лучевой диагностики в выборе тактики лечения при сложных стриктурах уретры // Медицинская визуализация. 2002. № 2. С. 61-68.
3. Зубарев А.В., Чепуров А.К., Гажонова В.Е., Долгова И.В., Современная ультразвуковая диагностика стриктур и облитераций уретры // Эхография. № 1. С. 39-44.
4. Маркина Н.Ю. Новые ультразвуковые технологии в диагностике стриктуры уретры у мужчин: Дис. ... к.м.н. М. 2004.
5. Das S. Ultrasonographic evaluation of urethral stricture disease. // Urology. 1992.Vol. 40. P. 237-242.
6. Gluck C.D., Bundy A.L., Fine C., Loughlin K.R., Richie J.P. Sonographic urethrogram: comparison to roentgenographic techniques in 22 patients // J. Urol. 1988. Vol. 140. P. 1404-1408.
7. McAninch J.W., Laing F.C., Jefferey R.B. Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures: a preliminary report // J. Urol. 1988. Vol. 139. P. 294-297.
8. Merkle W., Wagner W. Sonography of the distal male urethra-a new diagnostic procedure for urethral strictures: results of a retrospective study // J. Urol. 1988. Vol. 140. P. 1409-1411.
9. Merkle W., Wagner W. Risk of recurrent stricture following internal urethrotomy. Prospective ultrasound study of distal male urethral // Brit. J. Urol. 1990. Vol. 65. P. 618-620.