Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации

Заместительная почечная терапия безальтернативный, жизненно необходимый вид медицинской помощи, без оказания которого больной с почечной недостаточностью погибает. В структуре заместительной почечной терапии наряду с трансплантацией почки и перитонеальным диализом доминирующее положение принадлежит гемодиализу. Гемодиализ аппаратный метод очищения крови, который будучи эффективным для острых и хронических состояний, наиболее широко применяется как у нас в стране, так и за рубежом.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом практически всех, за редким исключением, нефропатий независимо от их этиологии. Популяция больных ХПН в основе своего роста имеет два основных компонента. Первый увеличение прироста впервые выявленных больных почечной недостаточностью и увеличение пула пациентов уже находящихся на заместительной почечной терапии. За последние десятилетия произошел рост числа хронических болезней почек, связанных со старением населения, ростом заболеваемости артериальной гипертензией, сахарным диабетом и атеросклерозом. Вследствие этого, повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Другим фактором, определяющим эту же тенденцию, является значительный прогресс в области заместительной почечной терапии (ЗПТ) и увеличение ее доступности. Расширение объемов ЗПТ с целью полного удовлетворения существующих потребностей при значительном удлинении продолжительности жизни больных и возрастающей первичной обращаемости приводит к непрерывному росту числа больных с терминальной ХПН.

В Российской Федерации ежегодный прирост числа больных, страдающих ХПН, соответствует общемировым тенденциям [1]. По данным регистра Российского диализного общества за период 19992003 гг. число больных, обеспеченных в целом ЗПТ, ежегодно увеличивалось в среднем на 9,9% [2].

В соответствии со статистическими данными, в 2001 году в Российской Федерации количество диализных больных составляло 7148 человек [3]. В процессе настоящего исследования было установлено увеличение количества диализных больных в 2008 году до 21 357.

Таблица 1. распределение учреждений здравоохранения, оказывающих диализную помощь, по формам собственности по федеральным округам

Законодательно закрепленное право граждан на охрану здоровья в социально ориентированном государстве, каким является Российская Федерация, создает предпосылки для развития и совершенствования данного метода.

Однако в процессе выполнения данной работы был выявлен ряд проблем, существующих в сфере заместительной почечной терапии и гемодиализа.

Таблица 2. Обеспеченность врачами-нефрологами по федеральным округам 

Многообразие форм собственности, существующее в РФ в настоящее время, не могло не отразиться на конечной структуре учреждений, оказывающих заместительную почечную терапию.

В Российской Федерации в настоящее время функционирует 331 учреждение здравоохранения, оказывающее диализную помощь, из них 40 учреждений федеральной формы собственности, 269 учреждений субъектовой (государственной и муниципальной) формы собственности и 22 учреждения частной формы собственности. Данная структура форм собственности учреждений здравоохранения, оказывающих диализную помощь, отражает специфику, при которой диализ является специализированной медицинской помощью и находится в ведении территориальных органов управления здравоохранения, подавляющее их количество относится к государственной и муниципальной собственности (Таблица 1).

Таблица 3. обеспеченность диализными местами и их состояние по Федеральным округам РФ

При рассмотрении показателя обеспеченности врачами нефрологами, ввиду отсутствия штатного норматива расчета потребности, можно только грубо судить о соответствии того или иного региона среднему по стране показателю.

Штатные нормативы по урологии в Российской Федерации приняты в декабре 2009 г., при этом на одну должность специалиста-уролога приходится 20 000 прикрепленного населения [4]. При изучении опыта других стран [5] количество специалистов-нефрологов должно составлять не менее одного на 40 тыс. населения (2,5 нефролога на 100 тыс. населения). По данным современных источников показатель заболеваемости ХПН находится в диапазоне 150-200 случаев на 1 млн населения. Число больных, нуждающихся в нефрологической помощи, будет расти в связи с ростом продолжительности жизни, ростом выживаемости больных, получающих заместительную почечную терапию. Исходя из сложившегося норматива (2,5 нефролога на 100 тыс. населения), нагрузка на 1 врача в перспективе должна составить 60-80 больных ХПН. Сложившийся по Российской Федерации показатель обеспеченности врачаминефрологами составил 0,8 на 100 тыс. населения (Таблица 2). Наиболее высокая обеспеченность отмечается в Северо-Западном ФО (1,3 на 100 тыс. населения), наиболее низкая в Приволжском ФО (0,5 на 100 тыс. населения).

Таблица 4. средние показатели нагрузки на одно диализное место по Федеральным округам РФ

Анализ обеспеченности диализными местами и их состояния показал, что в среднем по РФ показатель обеспеченности диализными местами составил 2,0 на 100 тыс. населения, при этом наибольшим этот показатель был в Южном ФО (2,4 на 100 тыс. населения) и наименьшим в Дальневосточном (1,4 на 100 тыс. населения (Таблица 3).

Лучшая обеспеченность диализными местами отмечена в следующих субъектах РФ: Республика Северная Осетия Алания 6,1; Ханты-Мансийский АО и Ямало-Ненецкий АО 4,7; Санкт-Петербург 4,6; Ленинградская область 3,7 на 100 тыс. населения. Худшие показатели отмечены в следующих субъектах: Приморский край 0,8; Иркутская, Мурманская, Ростовская области по 0,6 на 100 тыс. населения.

Таблица 5. Потребность в диализных местах по Федеральным округам РФ

В 37,8% субъектов РФ выявлена значительная часть аппаратов для проведения гемодиализа, срок эксплуатации которых превысил 5 лет. Наиболее высокий износ аппаратуры отмечен в Приволжском ФО 63,8%, а наиболее низкий в Уральском ФО 23,5% (Таблица 3). Выработка ресурса аппаратуры для проведения гемодиализа в среднем по РФ составила 53,4%, а по водоочистным установкам 50,2%.

Наиболее высокая выработка ресурса аппаратуры для гемодиализа и водоочистки отмечена в Приволжском ФО 64,1% и 60,9% соответственно, а наиболее низкая в Центральном ФО 44,7% и 40,6% соответственно. В целом ряде субъектов РФ (Республики Мордовия, Коми, Хабаровский край, Еврейская АО, Иркутская, Кировская, Ульяновская области) выработка ресурса аппаратуры для гемодиализа достигла 100%. В то же время в Астраханской, Воронежской, Орловской областях, Республике Марий Эл аналогичный показатель составляет всего 1015%.

В среднем по РФ нагрузка на одно диализное место составила 804,8 диализа в год, что соответствует рекомендуемой технологической нагрузке на оборудование (800 диализов в год) и утвержденному нормативу: 600 процедур в год при двухсменном режиме работы. В сравнении с 2001 годом (472 процедуры) нагрузка на одно диализное место увеличилась в 1,7 раза [3].

Наиболее высокая нагрузка на диализное место отмечена в Сибирском ФО 883,8; наиболее низкая в Центральном ФО 708,3 (Таблица 4).

Отмечена значительная разница этого показателя в различных регионах России. Так, низкая нагрузка была отмечена в Брянской (156), Тульской (359), Сахалинской (419) областях; Республике Мордовия (425,7), Дагестане (200). В то же время высокий показатель отмечен в Хабаровском (1569) и Приморском (1050) краях; Республиках Тыва (1267) и Карелия (1157); Иркутской (1251), Калининградской (1149) и Челябинской (1008) областях.

В большинстве регионов нагрузка на диализное место составляет около 800 диализов в год, что соответствует 2-3 сменной работе. При переводе на 3-4 сменный режим работы производительность одного диализного места может быть увеличена до 1200-1500 диализов в год. К сожалению, дефицит нефрологов и реаниматологов не позволяет повысить нагрузку в диализных отделениях.

В то же время проблему доступности гемодиализа простым повышением нагрузки на одно диализное место не решить, поскольку наряду с количественным фактором, необходимо решать проблемы территориальной и видовой (острый и перитонеальный диализы) доступности.

Таблица 6. Обеспеченность некоторых регионов диализной помощью от фактической потребности

Расчет потребности в диализных местах по субъекту Российской Федерации производился по формуле, разработанной в ходе настоящего исследования:

П=(К+ЛО)х3х52/800

П потребности в диализных местах по субъекту Российской Федерации;

К количество пациентов субъекта Российской Федерации, страдающих ХПН, получающих гемодиализ в субъекте Российской Федерации; ЛО количество пациентов субъекта Российской Федерации, находящихся в «Листе ожидания»; 3 оптимальная кратность процедур гемодиализа на 1 пациента в неделю; 52 количество недель в году; 800 близкий к предельной максимальной норме показатель использования 1 аппарата «искусственная почка» в год в единицах процедур гемодиализа (в соответствии с приложением № 2 к приказу Минздрава России от 13.08.02 № 254 «Положение об организации деятельности отделения диализа» нагрузка на одно диализное место определена на уровне 600 процедур в год при двухсменном режиме работы).

В таблице 5 приведена потребность в диализных местах в Федеральных округах РФ.

В ходе анализа расчета потребности в диализных местах выявлено следующее.

Обеспеченность диализными местами в среднем по Российской Федерации составила 69,1%. Обеспеченность диализными местами по Федеральным округам выше среднего аналогичного показателя по Российской Федерации отмечена в 3 Федеральных округах (Центральном, Северо-Западном, Уральском), самая низкая обеспеченность в Южном ФО (54,4% от потребности).

Только 27,7% субъектов Российской Федерации (23 региона) имеют достаточное количество диализных мест, соответствующее расчетной потребности.

Крайне низкая обеспеченность диализными местами сложилась в 15 регионах (18,5%), где фактическое наличие диализных мест составляет менее 50% от норматива (Таблица 6).

В указанных регионах количество диализных мест не позволяет полноценно оказывать нефрологическую помощь пациентам. Для организации работы диализного места при четырехсменном режиме возникает проблема отсутствия необходимого количества врачейнефрологов.

В пяти регионах было выявлено значительное (более 20%) превышение фактического наличия диализных мест по сравнению с потребностью, что говорит о переизбытке имеющегося оборудования или о его недостаточном использовании (Архангельская, Ивановская, Магаданская области, Чукотский АО, Республика Марий Эл).

Был проведен анализ обеспеченности различными видами диализа в субъектах РФ (Таблица 7). При проведении анализа выявлено, что в 24 регионах РФ (29,6%) отсутствуют специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа, что затрудняет оказание заместительной почечной терапии при неотложных состояниях, либо таковая помощь оказывается в ущерб больным, находящимся на постоянном (хроническом) гемодиализе. В 41 регионе РФ (50,6%) отсутствует служба перитонеального диализа, что лишает возможности лечения (выживания) больных почечной недостаточностью, которым гемодиализ не показан (больным с дефицитом массы тела, выраженной сердечной недостаточностью, детям). В 18 регионах РФ (22,2%) отсутствует как специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа, так и служба перитонеального диализа.

В Чукотском АО отсутствует хронический и перитонеальный диализ (учитывая наличие на данной территории больных, получающих гемодиализ, данный факт говорит о нерациональном использовании персонала и оборудования). Как видно из таблицы 7, самая тяжелая ситуация по использованию острого гемодиализа сложилась в Северо-Западном и Уральском ФО, где в 40% регионах данный вид помощи отсутствует. В Южном и Дальневосточном ФО перитонеального диализа нет в 70% субъектов.

По совокупному отсутствию как острого гемодиализа, так и перитонеального диализа наихудшее состояние дел в Южном и Дальневосточном федеральных округах.

Наличие нескольких видов диализной терапии продиктовано различными показаниями к каждому из методов диализной помощи (острый гемодиализ, хронический гемодиализ, перитонеальный диализ). Поэтому в любом регионе России должны присутствовать в достаточном объеме все виды заместительной почечной терапии. Применение только хронического гемодиализа недостаточно, так как у части больных почечной недостаточностью нет шансов на выживание. Это относится к острой почечной недостаточности, возникшей, например, при отравлениях, крашсиндромах, гемотрансфузионных осложнениях, которые особенно тяжело проявляются у рожениц при массивной кровопотере. Также отсутствие перитонеального диализа лишает шансов на выживание детей, больных ХПН.

Немаловажным фактором является тот факт, что перитонеальный диализ может явиться резервом диализных мест, поскольку не требует для проведения дорогостоящего оборудования, а требует лишь наличия перитонеальных растворов и расходных материалов.

Необходимо учитывать, что на сегодняшний день стоимость перитонеального диализа во многих регионах нашей страны выше, чем гемодиализа, что обусловлено применением импортных растворов. При их использовании значительную долю стоимости составляют транспортные расходы, поскольку сам раствор для перитонеального диализа имеет низкую себестоимость (ординарный многокомпонентный солевой раствор с добавлением декстрозы). В России в течение последних 3 лет функционирует лишь одно производство растворов для перитонеального диализа, организованное компанией «Фрезениус» в г. Ижевске. Однако его явно недостаточно в масштабах страны. Дальнейшее развитие такого производства в России существенно и повсеместно снизило бы стоимость перитонеального диализа.

У больных ХПН периодически возникает потребность в оказании экстренной помощи (проведение экстренного непланового диализа). Сама специфика терапии экстренных неотложных состояний подразумевает оказание медицинской помощи в течение 1-1,5 часов. Это значит, что при удалении более 100 км от диализного центра, экстренно диализная помощь не может быть оказана.

Из 83 субъектов РФ только в 11 максимальная удаленность пациентов от Центров гемодиализа составляет 100 км и менее, то есть в 70 регионах отсутствует возможность оказания экстренной диализной помощи. Только в 23 субъектах РФ имеется служба транспортировки больных на гемодиализ. В 28 субъектах РФ территориальное удаление от службы диализа составляет более 250 км, что делает гемодиализ недоступным (экстренный и плановый) для больных ХПН, проживающих на данном удалении.

Такая ситуация требует создания более разветвленной (децентрализованной) сети диализных отделений или переселения больных ХПН на постоянное место жительства рядом с диализными отделениями в таких, например, субъектах РФ как Чукотский АО, Забайкальский и Красноярский края, Магаданская и Кемеровская области.

Таким образом, в целях повышения доступности диализных отделений для пациентов с ХПН, требуется повсеместное создание службы транспортировки данной категории больных, а также создание новых диализных центров по территориальному признаку (с удалением не более 100 км). В регионах с крайне низкой плотностью населения целесообразно развитие перитонеального диализа, который может осуществляться больными самостоятельно на дому.

Показатель смертности среди пациентов, получающих хронический гемодиализ, служит одним из критериев медицинской эффективности, проводимой в субъектах Российской Федерации заместительной почечной терапии. В таблице 8 представлен этот показатель в различных федеральных округах РФ. Среди федеральных округов наиболее низкие показатели смертности отмечены в Дальневосточном и Приволжском ФО (0,7 на 100 тыс. населения), высокие показатели смертности в Центральном (1,4) и Северо-Западном федеральных округах (1,3 на 100 тыс. населения).

Низкие показатели смертности среди больных ХПН, получавших гемодиализ, отмечены в Иркутской и Магаданской областях (0,2), Рязанской и Псковской областях (0,3), Республиках Адыгея, Дагестан, Башкортостан, Ставропольском крае (0,4) на 100 тыс. населения. Наиболее высокие показатели смертности отмечены в следующих субъектах Российской Федерации: Республике Алтай (6,9), Республике Татарстан (2,7 и 3,1 в государственных учреждениях; 2,3 в учреждениях здравоохранения частной формы собственности), Санкт-Петербурге (2,6), Кабардино-Балкарской Республике (2,5), Владимирской области (2,4), г. Москве (2,3).

Таблица 8. Показатель смертности пациентов, страдающих ХПН, получавших гемодиализ по федеральным округам

Заключение

Существующее положение дел по состоянию обеспечения (оказания) заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации в срочном порядке требует принятия организационных решений и проведения постоянного мониторинга в субъектах Российской Федерации.

• В большинстве субъектов Российской Федерации отмечается крайне низкая укомплектованность врачами-нефрологами, что физически не позволяет оказывать качественную медицинскую помощь пациентам в полном объеме.
• Более 70% субъектов Российской Федерации не имеют достаточного количества диализных мест для оказания качественной медицинской помощи. В 60 субъектах Российской Федерации уровень обеспеченности диализными местами ниже расчетной потребности.
• Выработка ресурса аппаратуры для проведения гемодиализа и водоочистных установок в среднем по Российской Федерации составляет более 50%. В 7 субъектах Российской Федерации выработка составляет 100%.
• В 30% субъектов Российской Федерации отсутствуют специально выделенные диализные места для проведения острого гемодиализа.
• Более чем в 50% субъектов Российской Федерации в лечении больных не применяется перитонеальный диализ.
• Только в 23 субъектах Российской Федерации организована служба транспортировки больных на гемодиализ.

Исходя из полученных результатов исследования, мы можем предложить:

Разработать и внедрить Федеральную целевую программу по обеспечению (оказанию) граждан Российской Федерации заместительной почечной терапией и гемодиализом, в которой необходимо предусмотреть решение следующих вопросов:

• обязать профильные федеральные учреждения здравоохранения координировать деятельность нефрологической службы субъектов Российской Федерации по совершенствованию оказания нефрологической помощи населению;
• улучшить подготовку и переподготовку врачей-нефрологов;
• оснастить субъекты Российской Федерации оборудованием для гемодиализа;
• развивать и совершенствовать службы транспортировки больных на гемодиализ;
• совершенствовать организационные мероприятия по развитию службы трансплантации почки.
• При разработке указанной Федеральной целевой программы в обязательном порядке учитывать материалы данного исследования в целях определения конкретных мероприятий с учетом состояния службы гемодиализа в различных субъектах РФ.
• Необходимо развивать и поддерживать производство растворов для перитонеального диализа на территории России в рамках программы модернизации фармацевтической отрасли и диализной службы.

Ключевые слова: почечная недостаточность, заместительная почечная терапия, гемодиализ, организация гемодиализной службы.

Keywords : renal failure, renal replacement therapy, hemodialysis, hemodialysis service.

Литература

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (Отчет по данным регистра Российского диализного общества) // Нефрология и диализ. 2005. Т.7. № 3. С. 204275.
2. Moeller S., Gioberge S., Brown G.ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends // Nephrol Dial Transplant. 2002. Vol.17. № 12. P. 2071-2076.
3. Приказ министерство здравоохранения Российской Федерации от 13.08.02 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации».
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.12.09 № 966н «Порядок оказания плановой медицинской помощи лицам с урологическими заболеваниями».
5. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.04.03 № 76.