ВВЕДЕНИЕ

Простатит категории III или хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ) представляет собой сложное и малоизученное заболевание предстательной железы. Современные представления о ХАП/СХТБ ограничены по нескольким причинам: точная этиология ХАП/СХТБ все еще не ясна, а единые критерии диагностики и лечения еще не установлены [1–4]. ХАП/СХТБ включает сходные клинические фенотипы, являющиеся результатом комбинации различных предполагаемых патофизиологических механизмов. Было предложено несколько гипотез, включая нарушение целостности и функции уротелия, скрытые инфекции, аутоиммунитет, эндокринный дисбаланс, спазм или болезненность мышц тазового дна, дисфункцию мочеиспускания, периферическую и центральную сенсибилизацию и нейропластичность и др. [5]. Многообсуждаемой причиной ХАП/СХТБ может выступать венозный стаз в сосудистой сети малого таза, приводящий к расстройству микроциркуляции в замкнутом сплетении сосудистого русла предстательной железы [6]. В недавнем экспериментальном исследовании на кроликах было показано, что длительный венозный застой и нарушение микроциркуляции ведет к разрастанию в предстательной железе фиброзной ткани с развитием отека стромы, что может свидетельствовать о патогенетической роли микроциркуляторного застоя в возникновении ХАП/СХТБ как самостоятельно, так и в качестве фонового фактора [7].

Совокупные данные показывают, что у пациентов с ХАП/СХТБ снижается качество эякулята. В различных исследованиях сообщалось об изменениях спермы у пациентов с ХАП/СХТБ по сравнению со здоровыми [8, 9]. Систематический обзор и метаанализ 999 пациентов с ХАП/СХТБ и 455 контрольных пациентов из 12 независимых исследований показали явное негативное влияние этого синдрома на основные параметры качества спермы (концентрация, прогрессивная подвижность и морфология) [9].

Для лечения ХАП/СХТБ доступно несколько методов, которые включают антибиотики, противовоспалительные средства, α-блокаторы, экстракты пальмы ползучей с витаминами группы В, массаж предстательной железы, антидепрессанты и иглоукалывание [10–13]. Не подлежит сомнению, что стандартная терапия ХАП/СХТБ при нарушении репродуктивной и копулятивной функции должна быть комплексной, приводить к улучшению кровотока в ткани железы, обеспечивая все необходимые условия для восстановления параметров эякулята.

Одним из методов, применяемых для лечения ХАП/ СХТБ, являются респираторные тренировки дыхательным тренажером «Карбоник» (рис. 1). Эта методика приборных упражнений, разработанная профессором В.П. Куликовым, провоцирует дозируемый прирост концентрации СО2 во вдыхаемом воздухе, следствием которого является гиперкапническая гипоксия (ГГ) в системном кровотоке. ГГ опосредованно индуцирует ангиогенез и обеспечивает значимый прирост показателей микроциркуляции в органах и системах, в том числе и в сосудистом русле области малого таза [14]. Комплексная терапия при ХАП/СХТБ, дополненная тренировками на дыхательном тренажере «Карбоник», опосредованно влияет на клиническое течение заболевания, улучшая микроциркуляцию, тем самым уменьшая выраженность болевой и дизурической симптоматики [15].

Рис. 1. Респираторный тренажер пятого поколения «Карбоник», обеспечивающий плавное дозированное насыщение СО2 в альвеолярных газах
Fig. 1. Respiratory simulator of the fifth generation «Carbonic», which provides a smooth dosed saturation of CO2 in the alveolar gases

Цель исследования. Оценить влияние эффекта гиперкапнической гипоксии на репродуктивную и копулятивную функции мужчин в комплексном лечении ХАП/СХТБ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены мужчины среднего возраста (30-40 лет). На первичном приеме 24 пациента обратились к урологу-андрологу по поводу отсутствия зачатия в браке в течение 12 месяцев и более. Кроме вопросов, связанных с отсутствием зачатия в браке, пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром в области промежности и в нижних отделах живота, и на нарушение мочеиспускания, которое выражалось в его затруднении, ноктурии и поллакиурии.

Критерии включения:

• мужчины в возрасте от 30 до 40 лет;
• отсутствие зачатия в браке не менее 12 месяцев;
• отсутствие «женского» фактора бесплодия;
• нарушение репродуктивной и копулятивной функций и наличие патоспермии;
• симптомы ХАП/СХТБ, болезненность предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании, ультразвуковые признаки диффузно-неоднородных изменений структуры предстательной железы, наличие кальцинатов по данным трансректального ультразвукового исследования.

Критерии исключения:

• хронический бактериальный простатит. Всем пациентам выполнена микроскопия секрета предстательной железы, бактериологический посев эякулята;
• другие причины патоспермии (инфекционный фактор, гормональные нарушения, иммунное бесплодие, наследственные заболевания, варикоцеле, патологии органов мошонки и т.д.);
• патологические состояния органов мочеполовой системы, связанные с полинейропатией;
• сопутствующая патология, требующая постоянный прием лекарственных препаратов;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• декомпенсация функции почек, печени и других жизненно важных органов;
• инфекционные заболевания (гепатиты В, гепатит С, ВИЧ);
• онкологические заболевания.

Исследуемые пациенты рандомным образом разделены на 2 группы по 12 человек. Обе группы пациентов получали фенотипически направленную патогенетическую и симптоматическую терапию:

1. При наличии нарушения мочеиспускания был назначен альфа-адреноблокатор по 10 мг утром в течение 30 дней. Выбирался препарат с наименьшим влиянием на эякуляторную функцию в виде ретроградного семяизвержения.

2. Несмотря на негативное влияние нестероидных противоспалительных средств (НПВС) на параметры спермограммы с целью купирование болевого синдрома коротким курсом были назначены ректальные свечи с лекарственным средством – Диклофенак. Курс лечения – 100 мг 1 раз в день ректально, 5–7 дней. Допускался ситуационный прием НПВС при периодическом характере болевого синдром, но не более 100 мг в сутки.

3. Согласно современным клиническим российским и европейским рекомендациям назначен длительный прием таблетированного антибактериального препарата Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день – 6 недель [16].

4. С целью стимуляции сперматогенеза на 3 месяца была назначена антиоксидантная терапия: L-карнитин по 2000 мг в сутки per os, тиоктовая кислота 600 мг в сутки per os.

Пациенты II группы, помимо стандартной терапии, выполняли упражнения на респираторном тренажере «Карбоник», тем самым, обеспечивая гиперкапническую гипоксию. Курс составлял 10 дыхательных тренировок по авторской методике В.П. Куликова: первый день — 10 минут, второй — 15 минут, третий и последующие — по 20 минут в день [14]. Учитывая, что сперматогеннный пул обновляется каждые 3 месяца, курс лечения составил 10 дней 1 раз в месяц.

Каждому мужчине велся мониторинг (заполнялись анкеты) основных клинико-анамнестических данных, результатов выполненных диагностических методов обследования. По ходу исследования в течение трех консультаций пациентов (до лечения, через 30 дней от начала лечения и через 90 дней от начала лечения) выполняли опрос жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, оценку выраженности симптоматики хронического простатита при помощи опросника NIH-CPSI, мониторинг копулятивной функции мужчин осуществлялся при помощи шкалы количественной оценки копулятивной функции (МКФ), созданной О.Б. Лораном и А.С. Сегалом и Международного индекса эректильной функции (MIEF-5).

Всем пациентам выполнялось пальцевое ректальное исследования, в ходе которого оценивались следующие параметры: размер, форма, четкость границ и контуров, консистенция, симметричность, очаговые уплотнения. Особое внимание уделялось наличию неоднородной структуры и болезненности.

Репродуктивная функция исследуемых мужчин оценивалась при помощи спермограммы, которая выполнялась по стандартам ВОЗ 2010. В исследование включены основные параметры спермограммы: концентрация, прогрессивная-подвижность, морфология сперматозоидов. Помимо вышеперечисленных показателей, дополнительно выполнялся тест фрагментации ДНК сперматозоидов по методике TUNEL.

По показаниям, выполнялись дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (гормональный профиль, генетические тесты, МАР-тест, ультразвуквое исследование органов мошонки и др.) с целью исключения других факторов бесплодия.

Статистической обработка осуществлялась на основании установленной цели исследования и типа собранных величин. Проводился анализ средних арифметических величин выборок. Для нормального распределения признака применялся парный t-критерий Стьюдента. При получении ненормального распределения признака, применяли непараметрический U-критерий Манна – Уитни При. Поправку Йейтса использовалась для малых частот (менее 10), метод Фишера – при частотах меньше 5. Статистическая значимость оценивалась при значении p<0,05. Применялась автоматическая обработка данных при помощи компьютерных программ Statistica 6.0, Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Произведен сравнительный анализ полученных результатов исследований двух групп наблюдаемых пациентов с ХАП/СХТБ и 12 здоровых мужчин. Сравнение базировалось на анализе динамических изменений симптоматики, основных параметрах спермограммы. Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основании суммарного мониторинга симптомов при ХАП/СХТБ. Заполненные анкеты, анализировались до назначенного лечения, через 30 и 90 дней от начала лечения.

Одним из критериев эффективности проводимой терапии явилась оценка бальной шкалы NIH-CPSI, характеризующая степень выраженности болевой и дизурической симптоматики ХАП. Через 1 и 3 месяца после лечения, во всех группах пациентов отмечалось уменьшение или купирование болевого синдрома и дизурических явлений, что является закономерным действием медикаментозной терапии. Однако наиболее заметный эффект был у больных II группы, которые получали терапию с влиянием гиперкапнической гипоксии (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка выраженности симптоматики хронического абактериального простатита по опроснику NIH-CPSI (баллы)

Table 1. Comparative evaluation of the severity of symptoms of CP/CPPS according to the NIH-CPSI questionnaire (points)

Примечание: pк – уровень значимости различий при p <0,05 с группой здоровых мужчин; p1- уровень значимости различий с показателем 1 группы
Note: pk – significance level of differences at p <0.05 with a group of healthy men; p1 – level of significance of differences with the indicator of group number 1

По данным результатов анкетирования MIEF-5 и МКФ исходно у больных ХАП/СХТБ выявлено нарушение копулятивной функции. Это выражалось в слабости эрекции, снижении количества половых актов, преждевременной эякуляции или чрезмерных трудностях в достижении оргазма. Спустя месяц после лечения, статистически значимых изменений между I и II группой не выявлено. Через 3 месяца после лечения, во II группе отмечается статистически значимое улучшение составляющих копулятивного цикла. У пациентов I группы клинически-значимый эффект от проводимой терапии менее выражен (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Сравнительная оценка выраженности эректильной дисфукнции при хроническом абактериальном простатите по опроснику MIEF – 5 (баллы)

Table 2. Comparative evaluation of the severity of erectile dysfunction in CP/CPPS according to the MIEF-5 questionnaire (points)

Примечание: pк – уровень значимости различий при p <0,05 с группой здоровых мужчин; p1- уровень значимости различий с показателем 1 группы
Note: pk – significance level of differences at p <0.05 with a group of healthy men; p1 – level of significance of differences with the indicator of group number 1

Таблица 3. Сравнительная оценка копулятивной функции при хроническом абактериальном простатите по опроснику МКФ (баллы)

Table 3. Comparative evaluation of copulatory function in CP/CPPS according to the ICF questionnair (points)

Примечание: pк – уровень значимости различий при p <0,05 с группой здоровых мужчин; p1- уровень значимости различий с показателем 1 группы
Note: pk – significance level of differences at p <0.05 with a group of healthy men; p1 – level of significance of differences with the indicator of group number 1

Анализ основных показателей спермограммы на фоне назначенной терапии показал их зависимость от характера проведенного лечения. Спустя 3 месяца было отмечено, что основные показатели спермограммы (концентрация сперматозоидов, прогрессивная подвижность, нормальная морфология, индекс фрагментации ДНК сперматозоидов) y всех пациентов отличались от исходных значений в сторону улучшения. Однако у пациентов II группы, которым медикаментозная терапия была дополнена эффектом гиперкапнической гипоксии, параметры спермограммы оказались существенно выше (рис. 2).

Рис. 2. Изменение основных показателй спермограммы, индекса фрагментации ДНК сперматозоидов у больных ХАП/СХТБ, p < 0,05
Fig. 2. Changes in the main indicators of the spermogram, the index of sperm DNA fragmentation in patients with CP/CPPS, p < 0.05

До лечения, среднее значение концентрации сперматозоидов у пациентов I группы составило 15,3±1,6 млн/мл, а у пациентов II группы – 16,8±2,2 млн/мл. Через месяц после начала лечения существенной разницы замечено не было. Через 3 месяца после лечения, концентрация сперматозоидов у пациентов II группы была статистически выше (p<0,05), чем у пациентов I группы, которые получали только медикаментозную терапию (31,8±2,5 млн/мл против 21,1±2,16 млн/мл).

Исходные показатели прогрессивной подвижности сперматозоидов у пациентов I группы составило 24±2,6%, а у пациентов II группы 23,25±2,9%. Через 3 месяца после лечения данный параметр спермограммы оказался статистически достоверно (p<0,05) выше у пациентов II группы и составил 38,4±1,9% против 31,4±2,2% пациентов I группы.

У всех пациентов, включенные в исследование, выявлено снижение процента морфологически нормальных сперматозоидов. У пациентов I группы данный показатель составил 2,1±0,17%, у пациентов II группы – 2,5±0,29%. Через 3 месяца наблюдения отмечено, что у 8 (66%) пациентов II группы, получающих дыхательные тренировки с эффектом гиперкапнической гипоксии, более 4% сперматозоидов имели нормальную морфологию, что является нормой по критериям ВОЗ 2010. В I группе только 3 пациента (25%) достигли должного значения морфологически нормальных сперматозоидов. Средний показатель морфологически нормальных сперматозоидов составил 4,6 ± 0,6% против 3,1 ± 0,32% во II и I группе соответственно (p<0,05).

В ходе обследования у 16 пациентов из 24 (66,6%), выявлен повышенный уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. Значение варьировало от 15 до 30%, что расценивается как умеренное повышение индекса фрагментации ДНК сперматозоидов. Данное явление наблюдалось у 8 пациентов в I группе и 8 пациентов II группы. Спустя 3 месяца после лечения, у всех 8 пациентов II группы данный показатель составил менее 15%, что является нормой, тогда как только у 2-х пациентов I группы, данный показатель сумел преодолеть минимальный порог. Среднее значение индекса фрагментации ДНК пациентов II группы составило 7,8 ± 1,3 % против 12,25 ± 0,6 % у пациентов I группы (p<0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее исследование включены пациенты, первично обратившиеся по поводу недостаточности репродуктивной функции и трудностями зачатия в браке. Нередко в ходе сбора жалоб и анамнеза у данной категории больных выявляется хронический болевой симптом в области малого таза, дизурия, нарушение эректильной и эякуляторный функции, что говорит о наличии ХАП/СХТБ. Предполагаемые на сегодняшний день теории развития ХАП/СХТБ сведены к застойному нарушению микроциркуляции в области сосудистой сети простато-везикулярного комплекса [17]. Затянувшиеся, длительно текущий ХАП/СХТБ у многих пациентов приводит к возникновению склеротических изменений в ткани предстательной железы, что ухудшает проникновение в нее лекарственных средств и значительной степени затрудняет назначенное лечение, что диктует дополнять консервативную терапию различными физиотерапевтическими методами [18]. На фоне ХАП/СХТБ отсутствие зачатия в браке может быть обусловлено не только нарушением сперматогенеза, но в трудностях достижения адекватной эрекции, совершение достаточного количества половых актов, психологическими барьерами, что было показано в данном исследовании.

Несомненно, длительно текущий ХАП/СХТБ вызывает патоспермию, что значимо снижает вероятность естественного зачатия. Немало работ посвящено изучению влияния ХАП/СХТБ на основные показатели спермограммы (концентрация, прогрессивная подвижность, морфология), что обусловлено нарушением как гемодинамики и микроциркуляции в малом тазу, так аутоиммунным повреждением сперматозоидов.

Роль фрагментации ДНК в снижении фертильности мужчин в настоящее время обсуждается все больше и больше. Наряду с другими показателями, индекс фрагментации ДНК является важным маркером нарушения фертильности у мужчин и может в значительной мере влиять на зачатие в естественном цикле и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Окислительный стресс — ведущий механизм в нарушении целостности ДНК мужских половых клеток [19].

Данное исследование показало, что лечение ХАП/ СХТБ способно не только улучшить основные показатели спермограммы, но привести в должное состояние копулятивную функцию мужского организма. Однако эффект гиперкапнической гипоксии, который системно, в том числе и в органах малого таза, способен значимо улучшить гемодинамику и микроциркуляцию, оказывает более положительное влияние на репродуктивную, эректильну и эякуляторную функции мужчины [15]. Учитывая, что повышенный уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, является косвенным признаком окислительного стресса, результаты исследования показали, что, вероятнее всего, эффект гиперкапнической гипоксии способен снижать свободно-радикальную нагрузку и тем самым обеспечивать достижение нормальных значений индекса фрагментации ДНК сперматозоидов.

ВЫВОДЫ

ХАП/СХТБ оказывает негативное влияние не только на качество жизни, вызывая болевой синдром и дизурию, но и влияет на оплодотворяющую способность мужского организма. Это выражается в возникновении патоспермии, снижении потенции, способности в совершении адекватного количества половых актов. Лекарственная терапия способствует уменьшению клинических проявлений ХАП/СХТБ, а также приводит к улучшению репродуктивной и копулятивной функций. Комплексная терапия, дополненная дыхательным тренажером «Карбоник», в большей степени оказывает положительное влияние на основные параметры спермограммы, улучшая при этом эректильную и эякуляторную функции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Habermacher GM, Chason JT, Schaeffer AJ. Prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Annu Rev Med 2006(57):195–206. https://doi.org/10.1146/annurev.med.57.011205.135654.

2. Pontari MA, Ruggieri MR, Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004;172(3):839–845. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000136002.76898.04.

3. Anderson RU. Commentary on the mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008;179(5 Suppl):S68. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.001.

4. Nickel JC, Shoskes DA, Wagenlehner FM. Management of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): the studies, the evidence, and the impact. World J Urol 2013;31(4):747-53. https://doi.org/10.1007/s00345-013-1062-y.

5. Breser ML, Salazar FC, Rivero VE, Motrich RD. Immunological mechanisms underlying chronic pelvic pain and prostate inflammation in chronic pelvic pain syndrome. Front Immunol 2017(8):898. https://doi.org/10.3389/fimmu.2017.00898.

6. Крупин В.Н., Белова А.Н., Крупин А.В. Лечение больных хроническим простатитом. Вестник урологии 2019:7(1):26–37. [Krupin VN, Belova AN, Krupin AV. Treatment of patients with chronic bacterial prostatitis. Urology Herald 2019:7(1):26–37. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-26-37.

7. Цуканов А.Ю., Рудченко Н.В., Кузовкин А.Н., Ахметов Д.С., Алябушев С.Ф. Состояние предстательной железы в условиях варикоза малого таза (экспериментальное исследование). Урологические ведомости 2021;11(2):97-104. [Tsukanov A.Y., Rudchenko N.V., Kuzovkin A.N., Ahmetov D.S., Alyabushev S.F. Prostate state under varicosis of the pelvis (experimental study). Urologicheskie vedomosti = Urology reports 2021;11(2):97-104. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved64917.

8. Motrich RD, Maccioni M, Molina R, Tissera A, Olmedo J, Riera CM, et al. Reduced semen quality in chronic prostatitis patients that have cellular autoimmune response to prostate antigens. Hum Reprod 2005;20(9):2567-72. https://doi.org/10.1093/humrep/dei073.

9. Fu W, Zhou Z, Liu S, Li Q, Yao J, Li W, Yan J. The effect of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) on semen parameters in human males: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(4):e94991. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0094991.

10. Cohen JM, Fagin AP, Hariton E, Niska JR, Pierce MW, Kuriyama A, et al., Therapeutic intervention for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS): a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012;7(8):e41941. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0041941.

11. Qin Z, Zang Z, Wu J, Zhou J, Liu Z. Efficacy of acupuncture for chronic prostatitis /chronic pelvic pain syndromes: study protocol for a randomized, sham acupuncture-controlled trial. BMC Complement Altern Med 2016;16(1):440. https://doi.org/10.1186/s12906-016-1428-y.

12. Qin Z, Wu J, Tian J, Zhou J, Liu Y, Liu Z. Network meta-analysis of the efficacy of acupuncture, alpha-blockers and antibiotics on chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Sci Rep 2016(6):35737. https://doi.org/10.1038/srep35737.

13. Polackwich AS, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a review of evaluation and therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2016:132-8. https://doi.org/10.1038/pcan.2016.8.

14. Kуликов В.П., Kандауров О.Н., Беспалов А.Г., Якушев H.H Патент РФ на изобретение № 2383360/01.09.2008. Устройство для создания дозированной гиперкапнической гипоксии. URL: https://yandex.ru/patents/doc/ RU2383360C2_20100310. [Kulikov V.P., Kandaurov O.N., Bespalov A.G., Yakushev H.H. Patent for the invention № 2383360/ 01.09.2008. Device for the creation of metered dose hypercapnic hypoxia. URL: https://yandex.ru/patents/doc/ RU2383360C2_20100310. (In Russian)].

15. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Борисенко Д.В., Максимова С.С. Комплексная консервативная терапия хронического абактериального простатита Урологические ведомости 2021;11(4):315-323. [Neymark A.I., Neymark B.A., Borisenko D.V., Maksimova S.S. Complex conservative therapy of chronic abacterial prostatitis Urologicheskie vedomosti = Urology reports 2021;11(4):315-323. (In Russian)].

16. Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, Birch , J. Borovicka, Cottrell AM, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology 2022;76 p. [Electronic resource]. URL: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidel....

17. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И. Простатит. Диагностика и лечение: руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа 2010; 256 с. [Kulchavenya E.V., Neimark A.I. Prostatitis. Diagnosis and treatment: a guideline. Moscow: GEOTAR-Media 2010; 256 p. (In Russian)].

18. Nickel JC. Is chronic prostatitis/chronic pelvic pain syn- drome an infectious disease of the prostate? Investig Clin Urol 2017;58(3):149-151. https://doi.org/10.4111/icu.2017.58.3.149.

19. Безруков Е.А., Проскура А.В. Взаимосвязь окислительного стресса и повреждения генетического материала сперматозоидов. Проблемы репродукции 2016;22(6):103-109. https://doi.org/10.17116/repro2016226103-109. [Bezrukov E.A., Proskura A.V. Relation between oxidative stress and sperm DNA damage. Problemy Reproduktsii = Russian Journal of Human Reproduction 2016;22(6):103-109. (In Russian)].