ВВЕДЕНИЕ

Наиболее грозным осложнением при операциях на органах малого таза является ятрогенная травма мочеточников [1-3]. Травма мочеточников в акушерскогинекологической практике известна давно. Данное осложнение может иметь место не только у начинающих, но и у самых опытных хирургов. Наиболее часто повреждение мочеточников происходит во время операций по поводу рака шейки матки и удалению интралигаментарных опухолей [4].

На ятрогенную травму мочеточников приходится 1-5,7% от всех повреждений органов мочеполовой системы, именно она представляет наибольшую сложность для диагностики и наибольшую опасность по скорости и частоте развития тяжелых, жизнеугрожающих осложнений (флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис) [4-7]. Среди всех гинекологических операций наибольшее количество повреждений мочеточника происходит во время лапароскопической гистерэктомии – 0,2-6% [8-10].

Непосредственной причиной ятрогенного повреждения мочеточников могут являться: частичная или полная перевязка и/или прошивание мочеточника, раздавливание клипсой, частичное или полное рассечение, термическое повреждение при электрокоагуляции, ишемия вследствие нарушения кровоснабжения, резекция сегмента мочеточника [11-14].

Наиболее часто мочеточник повреждается интраоперационно в следующих областях:

• овариальная ямка, в месте перекреста мочеточника с овариальными сосудами из воронко-тазовой связки;
• зона перекреста мочеточника с маточной артерией;
• пузырно-влагалищное пространство, где мочеточник прилежит к шейке матки и к стенке влагалища [15].

До сегодняшнего дня открытые реконструктивные вмешательства продолжают оставаться наиболее эффективными при лечении ятрогенных повреждений мочеточников. Но они, как правило, сопровождаются созданием широкого доступа для ревизии забрюшинного пространства и зоны повреждения мочеточника. По времени они продолжительны, а также травматичны, в связи с чем требуют длительной реабилитации [1].

Активное развитие лапароскопической техники в последние годы зачастую позволяет избежать обширных открытых реконструктивных операций и тем самым уменьшить операционную травму. В настоящее время все большее место занимает рентгенэндоскопическое лечение повреждений мочеточника после гинекологических операций, которое в большинстве случаев дает положительные результаты и повышает качество жизни пациентов [16].

Для демонстрации эффективности рентгенэндоскопического лечения ятрогенной травмы мочеточника приводим собственное клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 47 лет. 17.06.2019 г. выполнена лапароскопическая экстирпация матки по поводу миомы. Ранний послеоперационный период гладкий. На 4-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение. После выписки, 21.06.2019 г. возникла сильная боль над лоном, через несколько часов отметила выделение мочи с примесью крови из влагалища, после чего интенсивность боли снизилась. 22.06.2019 г., обратилась в ГКБ им. М.П. Кончаловского, госпитализирована в урологическое отделение.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в надлобковой области. Перитонеальных симптомов, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Визуально моча без примеси крови. Гинекологический статус: шейка матки оперативно удалена. Влагалище свободное, купол влагалища ушит викриловыми швами. Область послеоперационного шва без воспалительных и инфильтративных изменений. Придатки пальпаторно не определяются. Отмечается выделение из влагалища соломенно-желтой мочи.

Результаты обследования: Анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,42х1012/л, лейкоциты – 9,9х109/л (нейтрофилы – 71%, моноциты – 7%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 21%), тромбоциты – 292х109/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, билирубин – 12,6 мкмоль/л, белок – 70,2 г/л, АСТ – 18 ед/л, АЛТ – 25 ед/л.

Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, уд. вес. 1005, рН – 6, белок – 0,1 г/л, эритроциты – 80/мкл, лейкоциты – 70/мкл.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства: Почки нормальной формы, размеров, расположения, подвижность сохранена, толщина паренхимы до 16 мм, чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена. Матка, шейка матки удалены, в ложе лоцируется анэхогенное образование неправильной формы 35х14 мм с неоднородной взвесью. Яичники обычной структуры, нормальных размеров.

Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы с в/в контрастированием: Почки обычно расположены, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система не расширена, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Правый мочеточник не расширен, левый незначительно расширен до нижней трети, где определяется затек контраста из мочеточника в зону удаленной матки и во влагалище (рис. 1).

Рис. 1. 3D реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии органов мочевыделительной системы с в/в контрасированием.Левый мочеточник незначительно расширен до нижней трети, где определяется затек контраста из мочеточника в брюшную полость.
Fig. 1. 3D reconstruction of multislice computed tomography of the urinary system with intravenous contrast. The left ureter is slightly dilated to the lower third, where contrast leakage from the ureter into the abdominal cavity is determined.

Диагностировано ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника. После предоперационного обследования и подготовки пациентка взята в операционную.

Первым этапом для отведения мочи выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева. По задней подмышечной линии слева под 12 ребром под ультразвуковым и рентгеновским наведением произведена пункция нижней чашечки почки. Получено около 7 мл мочи соломенно-желтого цвета. После введения контрастного вещества контрастирована чашечно-лоханочная система, мочеточник. Выявлено поступление контраста из мочеточника в брюшную полость. По пункционной игле в лоханку заведена струна-проводник, под рентгеновским контролем последняя проведена в мочеточник до зоны его повреждения. По струне в лоханку установлена нефростома 8 Сh (рис. 2). Нефростома фиксирована к коже узловыми швами. Струна фиксирована. Наложена асептическая повязка. Пациентка перевернута на спину. По уретре в мочевой пузырь свободно проведен уретероскоп. Слизистая мочевого пузыря обычного цвета. Устья мочеточников щелевидные, расположены в типичном месте, устье правого мочеточника ритмично сокращается, выбрасывая прозрачную мочу, поступления мочи из устья левого мочеточника нет. В устье левого мочеточника до нижней трети мочеточника под рентгеновским контролем проведена вторая струна-проводник. В мочеточник введен уретероскоп. В нижней трети левого мочеточника определяется ожоговая зона протяженностью до 0,5 см с дефектом 1/3 окружности мочеточника (рис. 3). Под визуальным и рентгенологическим контролем струна-проводник проведена до чашечно-лоханочной системы. По струне в лоханку левой почки беспрепятственно установлен стент 6 Ch длинной 24 см. Проксимальный завиток сформирован в лоханке под рентгеновским контролем, дистальный – в мочевом пузыре. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер 16 Ch.

После установки нефростомы и стента выполнено контрольное ультразвуковое исследование. Жидкости в малом тазу не выявлено, в связи с чем необходимости в дренировании брюшной полости не возникло. В последующем проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Послеоперационный период гладкий.

Учитывая обширность термического поражения мочеточника, через 2 месяца после операции выполнена замена внутреннего стента, на следующий день после замены стента нефростома была перекрыта на сутки и удалена. За весь период наблюдения стент-ассоциированных симптомов у пациентки не отмечалось. Еще через месяц произведено удаление внутреннего мочеточникового стента.

При контрольной компьютерной томографии (через 4 месяца после операции) левый мочеточник контрастирован на всем протяжении, нарушения уродинамики не выявлено (рис. 4). При ультразвуковом исследовании (через 6 месяцев после проведенного лечения) дилатации чашечно-лоханочной системы почек не выявлено.

Рис. 2. Антеградная пиелография слева. В лоханку левой почки через нижнюю чашечку установлена нефростома
Fig. 2. Antegrade pyelography on the left. A nephrostomy is installed in the pelvis of the left kidney through the lower calyx

Рис. 3. Уретероскопия слева. В нижней трети левого мочеточника определяется ожоговая зона (перфорация), протяженностью до 5 мм с дефектом на 1/3 окружности мочеточника
Fig. 3. Ureteroscopy on the left. In the lower third of the left ureter, a burn zone (perforation) is determined, up to 5 mm long with a defect at 1/3 of the ureter's circumference

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы с в/в контрасированием через 4 месяца Левый мочеточник контрастирован на всем протяжении, нарушения уродинамики не выявлено
Fig. 4. Multispiral computed tomography of the urinary system with intravenous contrast enhancement after 4 months The left ureter was contrasted throughout, no urodynamic disturbances were found

ОБСУЖДЕНИЕ

А.А. Хамзин, Р.У. Танекеев и соавт. также использовали рентгенэндоскопический метод лечения женщины 38 лет по поводу стриктуры нижней трети левого мочеточника, диагностированной через 2 месяца после кесарева сечения. Данной пациентке выполнена уретероскопия слева, бужирование левого мочеточника и установка внутреннего катетера-стента на 2 месяца. По данным экскреторной урографии через 3 месяца после операции левый мочеточник проходим на всем протяжении, расширения ЧЛС левой почки не выявлено [17].

Д.С. Меринов и соавт. провели этапное лечение женщины 26 лет, у которой на 5-е сутки после кесарева сечения диагностировано ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника. Сначала была выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева и ретроперитонеоскопическая ревизия забрюшинного пространства слева с рассечением лигатуры в нижней трети левого мочеточника. Через сутки выполнена уретероскопия, рассечение обнаруженной лигатуры на границе нижней и средней трети левого мочеточника и установка внутреннего стента. Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при которой отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятрогенной травмы [1].

В данных приведенных случаях применение рентген-эндоскипических методов лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников после гинекологических операций позволило избежать открытых реконструктивных операций.

ВЫВОДЫ

Своевременное распознание ятрогенного повреждения мочеточника после гинекологических операций позволяет выполнить эффективное малоинвазивое оперативное лечение, которое избавляет пациенток от возможных тяжелых осложнений. К преимуществам рентгенэндоскопического лечения относятся: малая травматичность, короткий срок стационарного лечения и реабилитационного периода, отсутствие серьезных послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Меринов Д.С., Гурбанов Р.Р., Фатихов Р.Р. Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника. Эксперементальная и клиническая урология 2010;(4):72-75. [Merinov D.S., Gurbanov R.R., Fatihov R.R. Maloinvazivnoe lechenie yatrogennyih povrezhdeniy mochetochnika. Eksperementalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2010;(4):72-75. (In Russian)].
2. Erdogru T, Kutlu O, Koksal T, Danisman A, Usta MF, Kukul E, Baykara M. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoureterotomy and wall stents as a salvage approach. Urol Int 2005;74(2):140-146.
3. Ширшов В.Н., Дорончук Д.Н., Шатиришвили О.К., Константинова И.М., Оболонков В.Ю., Лебедев Ю.И. Опыт лечения ятрогенных повреждений мочеточников. Клиническая практика 2016;(1):3-10. [Shirshov V.N., Doronchuk D.N., Shatirishvili O.K., Konstantinova I.M., Obolonkov V.Yu., Lebedev Yu.I. Opyit lecheniya yatrogennyih povrezhdeniy mochetochnikov. Klinicheskaya praktika = Сlinical Practice 2016;(1):3-10. (In Russian)].
4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е издание. М.: Медицина 1986 г.;163-166 с. [Kan D.V. Rukovodstvo po akusherskoy i ginekologicheskoy urologii. 2-e izdanie. M.: Meditsina 1986 g.;163-166 s. (In Russian)].
5. Муслимова С.З. Ятрогенная травма мочеточника в акушерской и гинекологической практике. Международный журнал экспериментального образования 2016;(12):340-349. [Muslimova S.Z. Yatrogennaya travma mochetochnika v akusherskoy i ginekologicheskoy praktike. Mezhdunarodnyiy zhurnal eksperimentalnogo obrazovaniya 2016;(12):340-349. (In Russian)].
6. Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Рева И.А. Роботический уретероцистоанастомоз при травмах мочеточника. Медицинский совет 2014;(19):46-49. [KolontarYov K.B., Pushkar D.Yu., Rasner P.I., Reva I.A. Roboticheskiy ureterotsistoanastomoz pri travmah mochetochnika. Meditsinskiy sovet = Medical Advice 2014;(19):46-49. (In Russian)].
7. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, et al. URL: Травматические повреждения органов мочевыделительной системы: рекомендации Европейской ассоциации урологов. Перевод с англ. Черняева В.А. 2011 год; 33 с. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-UrologicalTrauma... [Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, et al. Traumatic injuries of the urinary system: guideliness of the European Association of Urology. [trans. Chernyaeva V.A.] EAU, 2011, 33-36p. (In Russian) https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-UrologicalTrauma... ].
8. Visco AG, Taber KH, Weidner AC, Barber MD, Myers ER. Costeffectiveness of universal cystoscopy to identify ureteral injury at hysterectomy. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt 1):685-92. https://doi.org/10.1016/ s0029-7844(01)01193-0.
9. Gilmour DT, Das S, Flowerdew G.Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 2006;107:1366. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000220500.83528.6e.
10. Wu HH, Yang PY, Yeh GP, Chou PH, Hsu JC, Lin KCThe detection of ureteral injuries after hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2006;13(5):403-8. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2006.04.018.13:403.
11. Шевчук И.М., Алексеев Б.Я., Шевчук А.С. Ятрогенное повреждение мочеточника в онкогинекологической практике. Современное состояние проблемы. Онкогинекология 2017;(4):56-66. [Shevchuk I.M., Alekseev B.Ya., Shevchuk A.S. Yatrogennoe povrezhdenie mochetochnika v onkoginekologicheskoy praktike. Sovremennoe sostoyanie problemyi. Onkoginekologiya = Oncogynecology 2017;(4):56-66. (In Russian)].
12. Siram SM, Gerald SZ, Greene WR, Hughes K, Oyetunji TA, Chrouser K, et al. Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg 2010;199(4):566-70.
13. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis BJU Int 2004;94:277.
14. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(6):689-93.
15. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Х.:Факт 2000; 313 с. [Pereverzev A.S. Klinicheskaya uroginekologiya. H.:Fakt 2000;313 s. (In Russian)].
16. Мартов А.Г., Маслов С.А., Салюков Р.В., Лисенок А.А. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерскогинекологических операций. Урология 2006;(1):11-15. [Martov A.G., Maslov S.A., Salyukov R.V., Lisenok A.A. Rentgenoendoskopicheskoe lechenie povrezhdeniy mochetochnikov posle akushersko-ginekologicheskih operatsiy. Urologiya = Urology 2006;(1):11-15. (In Russian)].
17. Хамзин А.А., Танекеев Р.У., Асубаев А.Г., Амиров Г.К., Хуров Т.И., Есенкулов Б.Ж., Эндоскопическое лечение перевязки мочеточника после операции кесарева сечения, случай из клинической практики. Вестник КазНМУ = Bulletin KazNMU 2015;(4):391-393. [Hamzin A.A., Tanekeev R.U., Asubaev A.G., Amirov G.K., Hurov T.I., Esenkulov B.Zh., Endoskopicheskoe lechenie perevyazki mochetochnika posle operatsii kesareva secheniya, sluchay iz klinicheskoy praktiki. Vestnik KazNMU 2015;(4):391-393. (In Russian)]