Изолированная травма почки: международные рекомендации и московские стандарты

ВВЕДЕНИЕ

Травма в структуре общей заболеваемости достигает 6,5%, травматическое повреждение почек при этом встречается у 1-5% пострадавших [1, 2]. По данным ряда исследований распространенность повреждения почек среди всех больных с травмами колеблется от 0,3% до 3,25% [3–6]. Наиболее частый вариант – это тупая травма почек, которая составляет от 71% до 95% [7, 8]. Правая и левая почки с одинаковой частотой подвергаются травматическому воздействию [9].

В настоящее время тяжесть травмы почек оценивается по классификации American Association for Surgery and Trauma (AAST), в которой выделяют пять степеней повреждения.

Травма почек является ургентной ситуацией, когда промедление в принятии решения недопустимо. Каждый раз перед врачом-урологом встает трудная задача грамотной и своевременной диагностики, оценки степени повреждения и выбора оптимального метода лечения. Зачастую врач основывается на личном опыте в выборе тактики лечения пациента, что может приводить к недооценке тяжести травмы почки либо, что встречается чаще, к выполнению ненужных оперативных вмешательств, в том числе необоснованных ревизий и нефрэктомий.

Целью нашего исследования явилась ретроспективная оценка результатов лечения пациентов с изолированной травмой почки на основании классификации AAST и рекомендаций по лечению.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ лечения 52 пациентов с изолированной травмой почки различной степени тяжести за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2019 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ». Больные с политравмой в настоящее исследование включены не были.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSoftInc., США), качественные данные представляли абсолютные величины (значения) и относительные частоты (проценты). Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили), интервал значений определяли от минимального параметра (min) до максимального (max).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты поступали в стационар по каналу скорой медицинской помощи, лишь один пациент обратился в приемное отделение самостоятельно. Средний возраст обратившихся составил 44,5 года (min – 20, max – 90). При распределении пациентов по гендерному признаку 44 (85%) пациента были мужского пола, 8 (15%) – женского. В 16 (31%) случаях диагностировано сочетанное повреждение обеих почек. Состояние больных при поступлении можно было расценить как крайне тяжелое у 5 (10%) больных, тяжелое – у 14 (27%), средней степени тяжести – у 33 (63%).

По характеру полученные травмы были разделены на производственную – 1 (2%) случай, бытовую – 27 (52%), уличную – 7 (13%), транспортную – 7 (13%) и криминальную – 10 (20%).

По данным общего анализа крови, средний уровень гемоглобина на момент поступления составил 133 г/л (min – 109 г/л, max – 157 г/л), средний показатель лейкоцитоза – 14,2х109/л (min – 7,4х109/л, max – 27,9х109/л). При оценке биохимического анализа крови среднее значение креатинина было равно 97,2 мкмоль/л (min – 72,4 мкмоль/л, max – 132,7 мкмоль/л), средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 62,4 мл/мин/1,73 м2 (min – 37,5, max – 100).

Всем больным при поступлении было выполнено ультразвуковое исследование брюшной и грудной полостей по протоколу E-FAST, компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.

По классификации AAST пациенты были разделены на пять групп: I степень (субкапсулярная гематома) – 25 (48%) больных, II степень (повреждение почечной паренхимы до 1 см без вовлечения чашечнолоханочной системы) – 7 (13%), III степень (разрыв паренхимы почки более 1 см без проникновения в собирательную систему) – 6 (12%), IV степень (травма почки, сопровождающаяся проникновением разрыва кортикомедуллярного слоя в чашечки и лоханку почки, либо с повреждение сегментарных почечных сосудов) – 11 (21%), V степень (повреждение сосудов почечной ножки либо полный отрыв органа) – 3 (6%). Все пациенты с сочетанным повреждением обеих почек имели I степень повреждения (табл. 1).

Таблица 1. Метод лечения больных с травмой почки в зависимости от степени повреждения
Table 1. Method for treating kidney injury depending on the degree of damage

* у 2 пациентов – без эффекта
​​​​​​​* without effect in 2 patients

Для динамического наблюдения в ОРИТ были госпитализированы 13 (25%) пациентов (10 человек с IV степенью повреждения и 3 – с V степенью). Средний срок пребывания в ОРИТ составил 2,5 койко-дня (min – 2, max – 3). Причины госпитализации в ОРИТ: нарушение гемодинамики, травматический шок, продолжающееся кровотечение или синдром системной воспалительной реакции.

После госпитализации в урологическое отделение 12 (23%) пациентов через 24 ч активного наблюдения были выписаны с рекомендациями. Все эти больные были с I степенью травмы почки (субкапсулярная гематома). Следует отметить, что у всех этих пациентов было одностороннее повреждение, не было гематурии, объем гематомы не превышал 25 см3, а при динамическом наблюдении не было клинически значимых изменений в анализах крови и отрицательной динамики при повторном выполнении E-FAST. После выписки ни один из пациентов повторно за помощью не обращался.

Комплексное консервативное лечение более 24 ч в условиях стационара (позиционная терапия, холод местно, парентеральное введение гемостатических и антибактериальных препаратов) было проведено 19 (37%) больным. Из этой группы 13 человек были с I степенью травмы почки и 6 человек – со II степенью, в числе этих же больных были 16 пациентов с синхронным повреждением обеих почек. Поводом для стационарного лечения были клинически значимые изменения в общем анализе крови, объем гематомы более 25 см3, наличие забрюшинной гематомы, отрицательная динамика при повторном выполнении E-FAST. На фоне проводимой консервативной терапии у всех пациентов отмечена положительная динамика и регресс измененных показателей. В связи с признаками продолжающегося кровотечения диагностическая ангиография почечной артерии была выполнена 16 (31%) пациентам (1 пациент со II степенью повреждения, 6 пациентов – с III степенью и 9 пациентов – с IV степенью). По результатам проведенной манипуляции у 5 пациентов (1 пациент со II степенью травмы и 4 пациента с III степенью) данных за травматическое повреждение ветвей почечной артерии получено не было. Этим больным также проведен комплекс консервативных мероприятий с положительным эффектом. У остальных 11 (21%) пациентов при выполнении ангиографии выявлены дефекты сегментарных и субсегментарных почечных артерий (2 пациента с III степенью повреждения и 9 пациентов с IV степенью). Всем пациентам этой группы выполнена попытка селективной эмболизации ветвей почечной артерии, которая оказалась успешна у 9 (82%) больных – получена стойкая стагнация контрастного препарата. В 2 случаях (оба пациента были с IV степенью повреждения) эмболизация была неэффективна (у одного пациента отмечен рецидив кровотечения, у одного эмболизация не выполнена в связи с техническими трудностями). Этим пациентам в связи с клинической картиной продолжающегося кровотечения, подтвержденного при ангиографии, была проведена ревизия почки и ушивание дефекта. Следует отметить, что при выполнении ангиографии и селективной эмболизации осложнений в ходе манипуляции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было, случаев контрастиндуцированной нефропатии также зафиксировано не было.

Органуносящая операция (нефрэктомия) была выполнена 5 (10%) пациентам (2 пациента с IV степенью травмы и 3 – с V степенью). Ни у одного пациента с V степенью травмы почки избежать нефрэктомию не удалось, все операции выполнены в экстренном порядке лапаротомным доступом.

Необходимость дренирования чашечно-лоханочной системы почки была у 9 (17%) пациентов (все пациенты с IV степенью травмы почки: 7 пациентов после селективной эмболизации и 2 пациента после ушивания дефекта). Причина дренирования почки после эмболизации у всех пациентов – персистирующий мочевой затек. В 5 случаях выполнена чрескожная пункционная нефростомия под двойным контролем (ультразвуковой и рентгеновский), в 4 случаях выполнена установка внутреннего мочеточникового стента. Срок дренирования у всех пациентов составил 3-4 недели, что явилось достаточным для полного восстановления уродинамики (данные антеградной пиелоуретерографии и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием), в указанный срок дренажи были удалены. У 2 (4%) пациентов с IV степенью травмы потребовалось дополнительное дренирование забрюшинной урогематомы в связи с инфицированием последней (срок удаления дренажей составил 7-10 дней).

В таблице 1 обобщены сведения о методах лечения больных с травмой почки в зависимости от степени повреждения.

Средний койко-день составил 3,8 (min – 1, max – 11). Все случаи госпитализации завершились выпиской. Средний уровень гемоглобина на момент выписки составил 114 г/л. Ни одному больному переливание компонентов крови не производилось. Средняя СКФ при выписке составила 64,8 мл/мин/1,73 м2 (min – 35,17, max – 111).

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение последнего времени опубликовано большое количество научных данных о возможности эффективного лечения тупой травмы почки без оперативного лечения. Немаловажную роль в этом вопросе играет развитие современных методов визуализации (протокол E-FAST, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием). Благодаря широкому внедрению в штат многопрофильных стационаров рентгенэндоваскулярной службы, частота интервенционных вмешательств при травмах почки неуклонно растет, а частота органуносящих операций сокращается [10–12].​​​​​​​

В течение последнего времени опубликовано большое количество научных данных о возможности эффективного лечения тупой травмы почки без оперативного лечения. Немаловажную роль в этом вопросе играет развитие современных методов визуализации (протокол E-FAST, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием). Благодаря широкому внедрению в штат многопрофильных стационаров рентгенэндоваскулярной службы, частота интервенционных вмешательств при травмах почки неуклонно растет, а частота органуносящих операций сокращается [10–12].

В исследовании F. Aragona и соавт. было выявлено, что среди всех пациентов с III степенью травмы (n=21) частота нефрэктомии составила 9% за период наблюдения с 2001 по 2010 год. Однако при разделении срока наблюдения на два равных временных отрезка установлено, что в течение второго периода не было выполнено ни одной нефрэктомии, что связано с широким применением рентгенэндоваскулярных технологий [13].

Селективная эмболизация ветвей почечной артерии имеет показатель успеха в 89% случаев при первичном применении и в 82% – при повторном [14].

В нашей работе частота применения диагностической ангиографии и ангиографии с эмболизацией составила 31% и 21%, соответственно. Наиболее часто эмболизация применялась при III и IV степенях поражения почки, что позволило у этой категории больных избежать операции и возможной нефрэктомии. Неэффективна процедура была у 2 пациентов (18%). При наличии травмы IV степени, сопровождающейся развитием уриномы, в настоящее время рекомендовано дренирование полостной системы почки. Чаще в клинической практике применяются внутренние мочеточниковые стенты благодаря простоте их установки. Если же нижние мочевыводящие пути патологически изменены, то с целью дренирования чашечно-лоханочной системы при затеке мочи рекомендовано выполнение чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвука [15, 16]. В нашей работе дренирование почки применялось только у пациентов с IV степенью травмы, а частота дренирования составила 82%. Внутренний мочеточниковый стент использовался в 44% случаев, в остальных мы выполняли нефростомию.

На основании собственных данных и результатах зарубежных исследований можно сделать вывод, что стабильность гемодинамики – основополагающий признак определения тактики лечения больного. Показаниями к ревизии почки являются нестабильная гемодинамика, быстрое увеличение урогематомы и интенсивная длительная макрогематурия. У пациентов со стабильной гемодинамикой при травме почки хорошо себя зарекомендовала селективная эмболизация ветвей почечной артерии, показаниями для которой являются активная экстрaвaзaция контраста при выполнении компьютерной томографии. Хорошие результаты при эмболизации достигаются при наличии активной экстравазации, а также наличии гематомы размером более 25 см3. Ангиографию и эмболизацию можно проводить при травмах почки любой степени, однако наиболее оправдана она при более сложных повреждениях. Эффективность эмболизации очевидна и в большинстве случаев позволяет избежать ревизии почки и нефрэктомии. Однако несмотря на имеющиеся данные об эффективности повторной эмболизации до 67%, мы считаем, что повторять процедуру не следует, неудачная эмболизация – прямое показание к ревизии почки. Также следует отметить, что открытая травма почки является абсолютным показанием к ревизии.

ВЫВОДЫ

Таким образом, в современном многопрофильном стационаре, оказывающем круглосуточную экстренную помощь, должны быть все возможности для точной и своевременной диагностики, а также ургентной помощи больным при травме почки. Рентгенэндоваскулярные технологии нашли широкое применение у пациентов данной нозологии, что в свою очередь диктует необходимость включения этого вида помощи в стандарты лечения больных с изолированной травмой почки. Наличие в многопрофильном стационаре эндоваскулярной службы – обязательное условие для оказания квалифицированной и своевременной помощи пациентам, это позволит сократить число открытых хирургических вмешательств, зачастую сопровождающихся органуносящей техникой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chohan JD, Winеr АG, Jоhnsоn С, Wеiss JP, Hyаcinthе LM. Contеmpоrаry еvаluаtiоn аnd mаnаgеmеnt of renаl trauma. Can J Urol 2016;23(2):8191-8197.
2. Mеng MV, Brаndes SB, McАninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999;17:71-77. https://doi.org/10.1007/s003450050109.
3. Bаvеrstock R, Simоns R, McLоughlin M. Sevеrе blunt renal trauma: a 7-year retrospеctive reviеw frоm a provinciаl trаuma centrе. Can J Urol 2001;8(5):1372-1376.
4. Herschоrn S, Rаdomski SB, Shoskes DА. Evаluation аnd treаtment of blunt renаl trauma. J Urоl 1991;146:274-276. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)37768-6.
5. Kriegеr JN, Algоod CB, Mаson JT. Urologicаl traumа in the Pаcific Nоrthwest: etiolоgy, distributiоn, managemеnt and оutcomе. J Urоl 1984;132:70-73. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)49467-5.
6. Wright JL, Nаthеns AB, Rivаra FP. Rеnal and extrarenal predictors of nephrectomy from the nationаl trаuma dаta bаnk. J Urоl 2006;175:970-975. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00347-2.
7. Zabkowski T, Skiba R, Saraеyn M. Analysis of rеnаl traumа in аdult patients: a 6-year own experiences of trauma center. Urоl J 2015;12:2276-2279.
8. Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А. Куприянов В.А., Редькович В.И. и др. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москва. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(4):10-17. [Malkhasyan VA, Ivanov VYu, Khodyreva LA, Dudareva AA, Kupriianov VA, Redkovich VI, и соавт. Analysis of the provision of specialized medical care to patients with macrohematuria in urological hospitals in Moscow. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya=Exprimental and Clinical Urology 2016;(4):10-17. (In Russian)].
9. Millеr KS, McАninch JW. Radiographic assessment of kidney trauma: our 15-year experience. J Urоl 1995;154:352-355. https://doi.org/10.1097/00005392-199508000-00004.
10. Brewеr ME Jr, Strnаd BT, Dаlеy BJ. Percutaneous embоlization fоr the manаgement of grаde 5 renal trаuma in hеmоdynаmically unstаble patients: initiаl expеrience. J Urоl 2009;181:1737-1741. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.11.100.
11. Millеr DC, Forаuer A, Fаerber GJ. Succеssful аngioembolizаtion of renal artery pseudoаneurysm sаfter blunt abdоminal trаumа. Urоlogy 2002;(59):444. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01595-3.
12. Hоtaling JM, Sоrensen MD, Smith TG, 3rd. Anаlysis of diagnоstic аngiography and аngioembоlization in the acute management of renal traumа using a nаtional data sеt. J Urоl 2011;185:1316-1320. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.003.
13. Aragona F, Pepe P, Patane D. Management of severe blunt renal trauma in adult patients: a 10-year retrospective review from an emergency hospital. BJU Int 2012;110:744–748.
14. Huber J, Pahernik S, Hallscheidt P. Selective transarterial embolization for posttraumatic renal hemorrhage: a second try is worthwhile. J Urol 2011;185:1751–1755.
15. Hаas CA, Rеigle MD, Sеlzman AA. Use of urеteral stеnts in the management of major renal trauma with urinаry extravаsation: is thеre a rоle? J Еndourol 1998;(12):545-549. https://doi.org/10.1089/end.1998.12.545.
16. Alsikаfi NF, McАninch JW, Еlliоtt SP. Nоnоperаtive manаgеment outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations duе tо extеrnal trаuma. J Urol 2006;176: 2494-2497. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2006.08.015.
17. Bjurlin MА, Fаntus RJ, Villinеs D. Cоmparison of nоn operative аnd surgical mаnagement of renаl trаuma: cаn we prеdict whеn nоnoperаtive mаnagement fаils? J Traumа Аcute Cаre Surg 2017;82:356-361. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001316.
18. Lаnchon C, Fiаrd G, Arnоux V. High grаde blunt renаl trаuma: prеdictors of surgеry аnd lоngterm outcоmes of consеrvative manаgеment. A prospеctive singlе centеr study. J Urоl 2016;195:106-111. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.07.100.