ВВЕДЕНИЕ

Прошло почти 40 лет с момента разработки первого аппарата дистанционной ударно– волновой литотрипсии (ДЛТ), внедрение которого навсегда изменило подход к лечению мочекаменной болезни МКБ. Сегодня дистанционная литотрипсия заслуженно остается одним из востребованных методов лечения пациентов с камнями почек и мочеточников [1]. Разработаны аппараты с различными источниками энергии (электрогидравлическими, электромагнитными и пьезоэлектрическими), с улучшенной визуализацией и управлением, позволяющие производить точную фокусировку ударной волны на конкремент и эффективно его разрушать [2]. Вне зависимости от вида энергии, все аппараты ДЛТ направлены на достижение основной цели – дезинтеграцию конкремента, достигаемую путем генерации импульсов ударной волны, фокусировки и направления пучка импульсов на конкремент [3]. Однако дезинтеграция конкремента является только первым этапом в лечении больного с камнями мочевыделительной системы. Не менее важно после этого провести комплексную терапию, направленную на профилактику воспаления, улучшение гемо– и уродинамики, а также стимуляцию отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента [4]. В рамках этого существуют стандартные схемы и подходы применения α-адреноблокаторов, а также нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [5, 6]. Несмотря на наличие рекомендаций по использованию альфа-адреноблокаторов, этот вопрос остается дискутабельным. Так, в опубликованном в 2016 году рандомизированном исследовании K Sairam было показано отсутствие литокинетического эффекта, а в метаанализе Кокрейновского сообщества отмечено, что эффективность селективных α1-адреноблокаторов отмечается только при конкрементах не превышающих 5 мм [7, 8].

Наряду со стандартными схемами для повышения эффективности литокинетической терапии применяются физиопроцедуры, к примеру, электромассажная вибротерапия, вакуумная, звуковая стимуляция, синусоидально-модулированные токи низкоинтенсивная лазерная терапия, а также фитопрепараты на основе растительных экстрактов [9, 10].

Одним из новых отечественных фитопрепаратов, применяющихся в качестве литокинетического средства, является биологически активная добавка Ренотинекс® (далее фитопрепарат), созданная на основе терпенов природного происхождения: анетол, α– и β– пинены, камфен, борнеол, фенхон и цинеол. Помимо шести монотерпенов, в состав фитопрепарата, дополнительно включен витамин Е (α-токоферола ацетат), который способствует быстрейшей регенерации почечной ткани после литотрипсии. Согласно инструкции, фитопрепарат способствует улучшению функции почек, повышая диурез и улучшая почечный кровоток, уменьшению боли при почечных коликах, снижает риск повторного камнеобразования за счет оказания ингибирующего эффекта на образование камней почек и мочевыводящих путей [11].

Цель исследования. Изучить влияние фитопрепарата на основе терпенов, витамина Е и эфирного масла на отхождение фрагментов конкрементов после дистанционной литотрипсии камней мочеточников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническое испытание Ренотинекс® в составе комплексной литокинетической послеоперационной терапии у взрослых больных мочекаменной болезнью после ДЛТ камней мочеточников проводилось в течение 5 месяцев на базах БУЗ ВО «Воронежская областная больница» и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2020 году.

В исследование включены пациенты с наличием камня/камней мочеточников до ДЛТ размером от 4 до 10 мм, после дробления – фрагменты конкрементов не более 4 мм и функциональным состоянием почек в пределах нормы, без обострения инфекционно-воспалительного процесса. В случае наличия показаний к экстренному оперативному вмешательству, инфекционных осложнений, стойкого болевого синдрома в поясничной области, не купируемого ненаркотическими анальгетиками, длительности локализации конкремента на одном месте более месяца, а также непереносимости компонентов препарата и других лекарственных средств, рекомендуемых в терапии, пациенты не включались в исследование.

Таким образом, в исследовании приняло участие 100 пациентов с камнями мочеточников. Все участники были рандомизированы на 2 группы: основную и контрольную по 50 человек каждая.

Пациенты основной группы, в качестве изучаемого препарата, получали фитопрепарат по 2 капсулы 3 раза в день в течение месяца. Обе группы согласно клиническим рекомендациям по МКБ/почечная колика от 2016 и 2019 годов, получали стандартную литокинетическую терапию: НПВС – диклофенак (по 1 свече (50 мг) при болях); α1-адреноблокаторы – тамсулозин (по 1 капсуле (0,4 мг) утром) [5, 6].

Эффективность проводимого лечения оценивали по данным, полученным в начале исследования, через 2 и 4 недели лечения. При помощи ультразвукового исследования (УЗИ) почек оценивали наличие расширения полостной системы почек, по данным обзорной урографии либо компьютерной томографии без контрастного усиления определяли наличие конкремента в проекции верхних мочевых путей, его размер и локализацию. Наряду с инструментальными методами оценивали показатели общего анализа крови с оценкой 3-х параметров, таких как: уровень гемоглобина (г/л), количество эритроцитов (1012/л), количество лейкоцитов (109/л) и общего анализ мочи с оценкой 2-х параметров: эритроцитурии (эритр. в п/зр) и лейкоцитурии (лейк. в п/зр).

Локализация конкрементов до начала терапии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Локализация камней мочеточников в группах исследования до начала исследования
Table 1. Localization of ureteral stones in the study groups before the start of the study

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ исходных данных в исследуемых группах выявил, что показатели были сопоставимы. Достоверные различия отмечались только в средних показателях содержания лейкоцитов в крови (7,09 и 6,60 *109/л), и уровнях лейкоцитов в моче (7,72 и 5,62 лейк/в поле зрения) (табл. 2).

Таблица 2. Исходные показатели в группах исследования.
Table 2. Baseline indicators in the study groups

*ЧЛС – чашечно-лоханочная система
**CPS – calyx-pelvis system

При контрольном обследовании через 2 недели после начала терапии на фоне приема фитопрепарата (основная группа) выявили сокращение числа клинических случаев с гематурией на 12%, уменьшение количества выявленных камней по данным обзорной урографии на 26% и уменьшение среднего размера конкрементов в мочеточнике на 16,0%.

Через 4 недели после начала терапии отметили купирование воспалительного процесса, проявившегося в нормализации уровня лейкоцитов в крови. При анализе показателей мочи выявили уменьшение числа случаев с лейкоцитурией (более 4 в п.зр) до 26% и эритроцитурией (более 4 в п.зр) до 52%. Кроме того, отметили уменьшение количества камней, зафиксированных по данным рентгенологических методов обследования до 18%. Вследствие этого также установили снижение количества случаев расширения полостной системы почки на 18% и уменьшение среднего размера конкрементов в мочеточнике на 54,5% от исходных показателей (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей пациентов основной группы после выполнения ДЛТ камней мочеточников
Table 3. Dynamics of indicators of patients in the main group after performing ESWL

*ЧЛС – чашечно-лоханочная система
**CPS – calyx-pelvis system

На фоне стандартной литокинетической терапии (контрольная группа) через 2 недели исследования число случаев с наличием лейкоцитоза крови увеличилось на 12%, а с лейкоцитурией – на 51 %, гематурия выявлена у всех пациентов группы, а количество камней по данным обзорной урографии, сократилось на 22% и на 1,8 мм уменьшился средний размер конкрементов в мочеточниках. Через 4 недели купирование воспалительного процесса отмечено у всех пациентов. При анализе показателей мочи выявлено уменьшение числа случаев с уровнем лейкоцитов (выше 4 в п.зр) до 12%, а эритроцитов (выше 4 в п.зр) – до 56%. Анализ количества камней, по данным рентгенологических и инструментальных методов исследования выявил уменьшение на 58% (до 42%), что также проявилось в снижении частоты встречаемости расширения полостной системы почки на 14% и уменьшении среднего размера конкрементов в мочеточниках на 60,2% относительно исходного показателя с 8,31 мм до 3,3 мм (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей пациентов контрольной группы после выполнения ДЛТ камней мочеточников
Table 4. Dynamics of indicators of control group patients after remote ESWL

*ЧЛС – чашечно-лоханочная система
**CPS – calyx-pelvis system

При сравнении показателей основной (а) и контрольной (б) групп выявили, что через 2 недели частота встречаемости лейкоцитов крови в основной группе не изменилась, в группе же контроля увеличилась в 7 раз; уровень содержания лейкоцитов в моче не изменился в основной группе, в контрольной частота встречаемости лейкоцитурии (выше 4 в п/зр) увеличилась в 2,3 раза; частота встречаемости эритроцитурии в основной группе снизилась на 12%, в контрольной группе осталась без изменения. Через 4 недели выявили нормализацию уровней содержания лейкоцитов в крови в обеих группах; уменьшение частоты встречаемости лейкоцитурии (выше 4 в п/зр.) более чем в 3 раза – в обеих группах; уменьшение частоты встречаемости эритроцитурии почти в 2 раза – в обеих группах; снижение частоты выявления расширения ЧЛС в обеих группах, в среднем, на 16 %; уменьшение частоты выявления камней в мочеточниках – в 5,6 раза реже, по сравнению с исходными данными в основной группе (Ренотинекс®) , и в 2,4 раза реже – в контрольной группе (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительный анализ основной и контрольной групп по лабораторным и клиническим показателям
Table 5. Comparative analysis of the main and control groups by laboratory and clinical indicators

*ЧЛС – чашечно-лоханочная система
**CPS – calyx-pelvis system

Полученные результаты исследования можно объяснить тем, что до начала исследования отмечалась разница в показателях лейкоцитов крови и мочи. Тогда как через 2 недели показатели в группах были практически равны и статистической разницы получено не было.

Скорее всего, рост лейкоцитов в крови был обусловлен асептическим воспалением вследствие микротравмы тканей в зоне действия ударной волны. Однако наличие компонентов фитопрепарата могло обеспечивать цитопротективное действие, например, известно свойство витамина E (вследствие активизации антиоксидантной защиты и влияния его на фактор роста соединительной ткани) защищать ткани от повреждающего действия [12]. Снижение показателей лейкоцитов и эритроцитов в моче в основной группе может быть обусловлено подавлением роста микроорганизмов, вышедших в мочу из структуры фрагментированного конкремента за счет действия терпенов (пинена, камфена и борнеола), обладающих антибактериальным свойством [13]. Обнаруженная разница в выявлении фрагментов конкремента по данным обзорной урограммы (18% в основной и 42% в контрольных группах) через 4 недели после ДЛТ может быть объяснена усиленным спазмолитическим и мочегонным эффектом терпенов (рис. 1) [14].

Рис. 1. Наличие конкрементов в мочевых путях в группах на разных этапах лечения
Fig. 1. Presence of concretions in the urinary tract in groups at different stages of treatment

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало преимущество комбинированной терапии с использованием Ренотинекс® по сравнению со стандартной терапией при отхождении фрагментов камней мочеточников после ДЛТ камней мочеточников. При этом необходимо отметить, что достоверность различий по количеству фрагментов камней мочеточников была достигнута только через 4 недели лечения (рис. 1). Применение фитопрепарата в сочетании со стандартной литокинетической терапией достоверно улучшает эффективность литокинетической терапии после ДЛТ камней мочеточников размерами до 10 мм, независимо от уровня их локализации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что Ренотинекс® является эффективным литокинетическим средством при применении после дистанционного дробления камней мочеточников размерами до 10 мм независимо от уровня их локализации, препятствует развитию воспалительного процесса в мочевой системе и способствует быстрому его купированию, ускоряет процесс снижения уровня гематурии и хорошо переносится пациентами. Комбинированная терапия с использованием фитопрепарата по сравнению с применением только стандартной литокинетической терапии при отхождении фрагментов конкрементов после ДЛТ камней мочеточников оказалась выше на 24%, достоверность различий была достигнута через 4 недели терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дутов В.В. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: назад в будущее. РMЖ 2014;(29): 2077. [Dutov V.V. Extracorporeal shock wave lithotripsy: back to the future. RMZH = RMJ 2014;(29):2077. (In Russian)].
2. Зоркин С.Н., Акопян А.В., Баканов М.И., Цыгина Е.Н, Скутина Л.Е., Воробьева Л.Е. Дистанционная литотрипсия у детей. Педиатрическая фармакология 2009;(2); 99-102. [Zorkin S.N., Akopian A.V., Bakanov M.I., Tsygina Ye.N., Skutina L.Ye., Vorobiova L.Ye. Distant shockwave lithotripsy in children. Pediatricheskaya farmakologiya = Pediatric Pharmacology 2009;(2); 99-102. (In Russian)].
3. Шевырин А.А. Результативность дистанционной ударно-волновой литотрипсии мочевых конкрементов у пациентов с мочекаменной болезнью. Урологические ведомости 2017;7(S):125-126. [Shevyrin A.A. Efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy of urinary calculi in patients with urolithiasis. Urologicheskiye vedomosti = Urology Reports 2017;7(S):125-126. (In Russian)].
4. Саенко В., Руденко В., Сорокин Н. Ведение больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде. Врач 2008;(1):76-78. Sayenko V., Rudenko V., Sorokin N. Management of patients with urolithiasis in the postoperative period. Vrach =The Doctor 2008;(1):76-78. (In Russian)].
5. Гаджиев Н.К., Григорьев Н.А., Малхасян В.А., Семенякин И.В. Мочекаменная болезнь у взрослых. Клинические рекомендации 2016 URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/mochekamennaya-bolezn-u-vzros... [Gadzhiev N.K., Grigoriev N.A., Malkhasyan V.V., Semenyakin I.V. Urolithiasis in adults. Clinical guidelines. 2016 URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/mochekamennaya-boleznu-vzrosl... (In Russian)].
6. Мартов А.Г., Иванов В.Ю., Просянников М.Ю, Малхасян В.В. Почечная колика. Клинические рекомендации 2019. URL: https://legalacts.ru/doc/klinicheskierekomendatsii-pochechnaja-kolika-ut... (In Russian)].
7. Sairam K. Should we SUSPEND MET? Not really. Cent European J Urol 2016;69(2):183. https://doi.org/10.5173/ceju.2016.864;
8. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RW, Lock MT.WT. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018;(4):CD008509. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008509.pub3.
9. Барабаш М.И., Мотин П.И., Федченков В.В., Ходенков С.С. Оценка консервативной литокинетической терапии у больных мочекаменной болезнь. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина 2007(3);13-18. [Barabash M.I., Motin P.I., Fedchenkov V.V., Khodenkov S.S. Comprising of conservative lithokinetic-therapy methods in patients suffering urolithiasis. Vestnik Rossiyskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina = RUDN Journal of Medicine 2007(3);13-18. (In Russian)].
10. Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Клочай В.В., Светозарский Н.Л. Консервативная литокинетическая терапия мочекаменной болезни. Саратовский научно-медицинский журнал 2011;9(S2):199. [Nashivochnikova N.A., Krupin V.N., Klochay V.V., Svetozarsky N.L. Conservative lithokinetic therapy of urolithiasis. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurna = Saratov Journal of Medical Scientific Research 2011;9(S2):199.
11. Шадеркина В.А., Шадеркин И.А. Терпены и их клиническое применение в клинической практике. Экспериментальная и клиническая урология 2019;(1):77-81. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-77-80 [Shaderkina V.A., Shaderkin I.A. Terpenes and their application in clinical practice. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2019;(1): 77-81. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-77-80 (In Russian)].
12. Rachel Hobson. Vitamin E and wound healing: an evidence-based review. Int Wound J 2016;13(3):331-335. https://doi.org/10.1111/iwj.12295.
13. Толордава Э.Р. Тиганова И.Г., Алексеева Н.В., Степанова Т.В., Терехов А.А., Егамбердиев Д.К., Мулабаев Н.С, Шевлягина Н.В., Диденко Л.В., Романова Ю.М. Микрофлора почечных камней при мочекаменной болезни и поиск средств борьбы с биопленками уропатогенных бактерий. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2012;(4):56-62 [Tolordava E.R. Tiganova I.G., Alekseeva N.V., Stepanova T.V., Terekhov A.A., Egamberdiev D.K., Mulabaev N.S, SHevlyagina N.V., Didenko L.V., Romanova YU.M. Mikroflora pochechnyh kamnej pri mochekamennoj bolezni i poisk sredstv bor'by s bioplenkami uropatogennyh bakterij. ZHurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii 2012;(4):56-62 (In Russian)].
14. Aamir Jalal Al-Mosawi. Essential Oil Terpenes: Adjunctive Role in the Management of Childhood Urolithiasis. J Med Food 2010;13(2):247–250. https://doi.org/10.1089= jmf.2008.0115.