ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевых путей (ИМП) является одним из самых распространенных урологических заболеваний [1, 2]. Наиболее часто встречающимися инфекционновоспалительными заболеваниями у женщин является цистит [3]. В течение жизни 50% женщин отмечают хотя бы один эпизод неосложненной ИМП, а у 30% из них заболевание приобретает рецидивирующее течение [4].

Одним из важных факторов риска неосложненной ИМП у женщин является половой акт [5]. Посткоитальный цистит – это особая форма рецидивирующего цистита, обязательным условием для которого должно быть низкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала – вестибуло-вагинальная дислокация уретры. Данные эпидемиологических исследований подтверждают увеличение бактериурии после полового контакта, а также меньшую частоту ИМП у монахинь [5]. Согласно данным C. Stamatiou и соавт., цистит после полового акта составляет почти 4% инфекций нижних мочевых путей и 60% рецидивных случаев. Поведенческие факторы риска включают частоту половых сношений и использование презервативов, в то время как отсутствие постоянного полового партнера не приводит к дополнительному риску [6].

В 1959 году была описана взаимосвязь рецидивов посткоитального цистита у женщин с определенными вариантами анатомического развития нижних отделов мочеполовых путей [7]. Тогда же были предприняты первые попытки хирургической коррекции описанных изменений и началась история хирургического лечения посткоитального цистита у женщин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При написании обзора были использованы данные о хирургическом лечении рецидивирующего посткоитального цистита у женщин, размещенные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/). При поиске в базах данных использовали следующие ключевые слова: «посткоитальный цистит», «цистит медового месяца», «транспозиция уретры», «гименотомия», «уретрогименальные спайки» («postcoital cystitis», «honeymoon cystitis», «transposition of the urethra», «hymenotomy», «urethro-hymenal fusion»). Исходя из актуальности данных, времени публикации и достоверности источников непосредственно для цитирования, в обзоре были отобраны 23 статьи в научных рецензируемых журналах, отражающие этапы эволюции подходов к хирургическому лечению посткоитального цистита.

В настоящем обзоре мы пытаемся представить информацию о соответствующих клинических исследованиях в этой области и внести предложения об исследованиях для решения спорных вопросов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 1959 году R.P. O’Donnell впервые предположил наличие связи между обострениями цистита после полового контакта и особенностями строения женского мочеиспускательного канала и ненормальной конфигурацией девственной плевы в виде наличия уретро-гименальных спаек (являющихся частью передней полуокружности девственной плевы), и предложил хирургический метод лечения данного состояния – гименэктомию [7].

В 1965 и 1966 году R.C. Hirschhorn опубликовал свои данные о лечении женщин с рецидивирующим посткоитальным циститом [8, 9]. Автор описал характерные черты посткоитального цистита: проявление заболевания в сексуально-активном возрасте; манифестация заболевания с начала половой жизни – «дефлорационный» цистит; наличие временной связи между половым актом и эпизодом острого цистита; диспареуния различной степени выраженности [9]. Также в 1966 году R.C. Hirschhorn описал диагностическую пробу, оценивающую выраженность уретро-гименальных спаек и степень смещения наружного отверстия уретры во влагалище во время фрикций. Проба R.C. Hirschhorn выполняется в литотомической позиции и заключается во введении во влагалище второго и третьего пальцев левой руки, обращенной ладонью вниз, и растяжение ими гименального кольца на 3 и 9 часах условного циферблата. При этом оценивается степень выраженности уретро-гименальных спаек, мобильность наружного отверстия уретры при давлении пальцев вниз или смещении во влагалище. Проба считается положительной при наличии аномальной инкорпорации наружного отверстия уретры в ткани интроитуса, его выворачивании и смещении при тракциях [9]. R.C. Hirschhorn усовершенствовал методику хирургического лечения посткоитального цистита, предложенную R.P. O’Donnell.

Методика R.C. Hirschhorn включает два этапа: 1) освобождение наружного отверстия уретры от инкорпорации в ткани интроитуса посредством выполнение разреза слизистой оболочки протяженностью 1½ дюйма и глубиной 1 дюйм на границе наружного отверстия уретры и влагалища в поперечном направлении и последующее его ушивание в продольном направлении; 2) билатеральная радиальная гименотомия на 10 и 2 часах условного циферблата по принципу Heineke-Mikulicz [9].

Описанные методики операции были эффективны при наличии уретро-гименальных спаек и гипермобильности наружного отверстия уретры. В тех случаях, когда имелась влагалищная дистопия наружного отверстия уретры, операция O’Donnell – Hirschhorn могла не принести желаемого результата. В связи с этим в 1968 г. R.P. O’Donnell описал технику перемещения наружного отверстия уретры к клитору [10].

В 1969 году S.J. Barr обратил внимание на увеличенное расстояние между клитором и наружным отверстием уретры, как врожденную предпосылку к возникновению посткоитального цистита. Он оперировал больных с посткоитальным циститом по методике, описанной R.C. Hirschhorn, но гименотомию выполнял в четырех квадрантах на 2, 4, 8 и 10 часах условного циферблата [11].

В 1970 году JF. Jr. Reed в дополнение к характерным чертам гименального кольца, описанным R.P. O’Donnell и R.C. Hirschhorn, отметил формирование складки слизистой оболочки в виде капюшона, образующейся между клитором и наружным отверстием уретры при растяжении влагалища пальцами – «hooding» уретры [12]. JF. Jr. Reed предположил, что при выведении полового члена из влагалища во время полового акта описанный «капюшон» слизистой оболочки соскребает влагалищную слизь с дорсальной поверхности полового члена, а при введении полового члена обратно во влагалище, депонированная под капюшоном слизь, проталкивается в уретру под давлением полового члена [12]. В свою очередь JF. Jr. Reed дополнил методику операции O’Donnell – Hirschhorn своим техническим приемом – рассечением «капюшона» уретры в продольном направлении [12].

В 1972 году A.R. Alexander и соавт. опубликовали свой опыт хирургического лечения рецидивирующего цистита и пришли к выводу, что в хорошо отобранных случаях билатеральная гименотомия без транспозиции наружного отверстия уретры может обеспечить хорошие результаты, а более радикальная операция (транспозиция наружного отверстия уретры) должна выполняться в случае неэффективности билатеральной гименотомии [13].

В 1979 году D. Blackledge опубликовал свой опыт билатеральной гименотомии в лечении посткоитального цистита. В период с 1967 по 1974 год было прооперировано 22 больных и только у 1 больной операция оказалась не эффективна [14].

В 1982 году P.J. Smith и соавт. представили результаты хирургического лечения 41 больной с посткоитальным циститом: 19 больным была выполнена транспозиция наружного отверстия уретры вместе с билатеральной гименотомией, 5 больным выполнена только транспозиция уретры и 8 больным – только билатеральная гименотомия. Излечение отмечено у 21 больной, улучшение – у 7, временное улучшение – у 4 и у 9 больных операция оказалась неэффективной. На основании своих результатов авторы пришли к выводу, что хирургическое лечение показано в случае неэффективности консервативной терапии посткоитального цистита или у женщин с влагалищной дистопией наружного отверстия уретры [15].

S. Reziciner также разделял точку зрения, что молодые женщины, страдающие рецидивирующим посткоитальным циститом, имеют ненормальном положение наружного отверстия уретры и его фиксацию уретро-гименальными спайками. Он выполнил простую билатеральную гименотомию 30 больным с 90-процентной эффективностью [16].

С 80-х годов XX столетия до 2000-х годов отмечался спад интереса к хирургическому лечению посткоитального цистита у женщин в связи с открытием и синтезом антибактериальных препаратов разных групп, в литературе встречались лишь единичные сообщения, посвященные хирургическому подходу.

В 1992 году L.J. Van Bogaert сообщил о 6 случаях влагалищной дистопии наружного отверстия уретры. У всех пациенток отмечалась картину уретрального синдрома, который, как правило, начинался при регулярной половой жизни. Все пациентки ранее безуспешно лечились медикаментозно в течение как минимум 2 лет, прежде чем им был установлен диагноз и проведено хирургическое лечение. Транспозиция наружного отверстия мочеиспускательного канала была успешной во всех случаях [17].

В 1998 году О.Б. Лоран и соавт. описали методику транспозиции уретры (патент на изобретение № RU2132652C1) заключающуюся в хирургическом восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений уретры и влагалища. Техника операции заключается в выполнении продольного разреза, отступя 0,5 см от клитора, до наружного отверстия уретры, создавая ложе для последующего ее перемещения под клитор. Далее разрез продолжают, окаймляя наружное отверстие уретры. Острым путем выделяют дистальный отдел уретры на протяжении 1,5 – 2 см, перемещают его в сформированное ложе и без натяжения фиксируют у верхнего края разреза тремя швами из синтетического рассасывающегося материала за края наружного отверстия уретры. Затем широко рассекают остатки уретрогименальных спаек, после чего одним или двумя швами заднюю стенку выделенного участка мочеиспускательного канала в проксимальной его части фиксируют к парауретральным тканям. После этого окончательно формируют наружное отверстие уретры дополнительными швами из синтетических рассасывающихся материалов и восстанавливают целостность влагалища [18].

В 2001 году G. Ronzoni и соавт. сообщили об опыте 32 операций транспозиции наружного отверстия уретры. Операция оказалась эффективна у 24 пациенток, улучшение отметили 5 пациенток. Еще у 3 пациенток сохранялись рецидивы посткоитального цистита, но с меньшей частотой. Также авторы сообщили о 6 случаях осложнений – трех стриктурах уретры и трех уретровлагалищных свищах, которые закрылись после надлобкового отведения мочи в течение 2 месяцев [19].

В 2009 году С.Н. Нестеров и соавт. отметили, что в некоторых случаях дистопии уретры недостаточная длина уретры не позволяет выполнить транспозицию уретры по описанным до этого методикам, в связи с чем предложили свой вариант реконструкции с транспозицией дистального отдела уретры. Предложенный метод оперативного лечения при влагалищной дистопии уретры у женщин применялся в урологической клинике Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова с 2005 года. Согласно методике, отступя 0,5 см от клитора П-образным разрезом по направлению к наружному отверстию уретры рассекают ткани преддверия влагалища. Разрез заканчивается в 2–3 мм до наружного отверстия уретры. Ткани по краям разреза отсепаровываются, создавая ложе для последующего перемещения уретры. Разрез продолжают вниз по направлению к преддверию влагалища, также создавая П-образный (перевернутый), с последующей отсепаровкой лоскута в сторону наружного отверстия уретры. Острым путем выделяют наружное отверстие уретры на протяжении 0,5 см. Нижний дефект раны ушивается узловыми швами. На катетере путем сшивания краев выкроенных лоскутов формируется дистальный отдел уретры, который в дальнейшем перемещается на верхний край разреза под клитор. Далее сформированное наружное отверстия уретры фиксируется к верхнему краю разреза. В результате этого наружное отверстие уретры оказывается перемещенным вентрально на 1,0–1,5 см без какого-либо натяжения. Далее производится широкое рассечение остатков уретро-гименальных спаек, окончательно формируют наружное отверстие уретры и восстанавливают целостность передней стенки влагалища [20].

Также в 2009 году Б.К. Комяков и соавт. описали методику транспозиции уретры (патент на изобретение № RU2408296C1) заключающуюся в выделении дистального отдела уретры на протяжении 1,5 – 2 см и формировании подслизистого тоннеля от клитора до наружного отверстия уретры протяженностью 1,5 – 2 см и проведении через сформированный тоннель мобилизованного дистального отдела уретры. По мнению авторов проведение дистального отдела уретры через сформированный тоннель снижает травматичность способа, а также обеспечивает снижение риска развития сужения уретры и повышает надежность фиксации уретры, что снижает риск рецидива гипермобильности уретры [21]. С 2005 по 2017 год в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова оперированы 228 пациенток с посткоитальным циститом. 28 (12,3 %) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по O’Donell и 200 (87,7%) – по разработанному Комяковым Б.К. и соавт. методу. В первой группе больных, которым была выполнена стандартная транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, хорошие результаты достигнуты у 22 (78,6 %) пациенток. Во второй группе больных, которые были оперированы с использованием разработанного метода экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, хорошие результаты получены у 188 (94,0 %) женщин [22].

В 2017 г. Малинина О.Ю. и соавт. предложили способ хирургического лечения посткоитального цистита (патент на изобретение № RU2660993C1), заключающийся в комбинированном лечении посткоитального цистита – иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера. На первом этапе проводят иссечение уретро-гименальных спаек. Далее производят второй этап, включающий непосредственную имплантацию филлера парауретрально. В качестве филлера может быть использован препарат рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты. Его вводят парауретрально, веерообразно, в количестве 1–2 мл. Гель вводят парауретрально, в объеме 1 мл из точки на 6 часах условного циферблата на 3, 6, 9 часов. Введение филлера способствует созданию гелевой подушки, приподнимая таким образом меатус и дистальную уретру, ограничивая их мобильность во время полового акта [23].

ОБСУЖДЕНИЕ

С середины XX века интерес хирургического сообщества к оперативному лечению посткоитального цистита по методу R.P. O’Donnell и R.C. Hirschhorn угас, что происходило постепенно и было связано с несовершенством методик. Накопление опыта в течение нескольких десятилетий позволило установить возможные ошибки диагностики (ошибочный диагноз посткоитального цистита), тактики (неправильный выбор метода операции) и техники операции (недостаточное смещение отверстия уретры от влагалища). Постоянный поиск новых методик и совершенствование уже имеющихся сводят к минимуму потенциальные осложнения – кровотечения, гематомы, расхождение швов влагалища, смещение уретры на прежнее место, смещение уретры ниже мостика в результате ее недостаточной мобилизации и фиксации. Строгое соблюдение алгоритмов диагностики состояния, показаний к операции и выбор ее методики служит залогом отсутствия рецидивов посткоитального цистита у пациенток.

Большие надежды возлагаются на работы отечественных ученых под руководством Комякова Б.К., предложившими экстравагинальную транспозицию уретры, которая подразумевает перемещение уретры и ее наружного отверстия максимально выше к клитору, для чего необходима полная мобилизация уретры – до шейки мочевого пузыря, а также дополнительная фиксация мочеиспускательного канала к стенке влагалища двумя викриловыми швами ниже входа ее в подслизистый тоннель.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Посткоитальный цистит у женщин – это заболевание, возникающее с момента начала половой жизни, имеющее рецидивирующее течение. Предложены различные варианты хирургических операций, которые направлены на радикальное излечение женщин. Необходимо проведение дополнительных рандомизированных исследований, направленных на выяснение роли гипермобильности и дистопии наружного отверстия уретры в патогенезе развития заболевания, а также определение и стандартизация оптимального объема хирургического вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-e120. https://doi.org/10.1093/cid/ciq257.
2. Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ. Infections of the urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:12.
3. Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J 2011;5(5):316-322. https://doi.org/10.5489/cuaj.11214.
4. Tandogdu Z, Wagenlehner FM. Global epidemiology of urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis 2016;29(1):73-79. https://doi.org/10.1097/QCO.0000000000000228.
5. Stamatiou C, Bovis C, Panagopoulos P, Petrakos G, Economou A, Lycoudt A. Sex-induced cystitis-patient burden and other epidemiological features. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32(3):180-182.
6. Переверзев А.С., Коган М.И. Инфекции и воспаление в урологии. М.,2007; 244 с. [Pereverzev A.S., Kogan M.I. Infections and inflammation in urology. M.,2007;244 s. (In Russian)].
7. O'Donnell RP. Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen: a cause of chronic inflammation of the lower part of the female urinary tract. J Int Coll Surg 1959(32):374-388.
8. Hirschhorn RC. Urethral-hymeneal fusion: a surgically correctable cause of recurrent cystitis. Obstet Gynecol 1965;26(6):903-908.
9. Hirschhorn RC. Urethral-hymenal fusion. J Urol 1966;96(5):784-789. https://doi.org/10.1016/ s0022-5347(17)63350-0.
10. O'Donnell RP. An intrapartum surgical technic for the prevention of chronic honeymoon urethritis. Is there a relationship between obstetric methods and significant asymptomatic bacteriuria? Int Surg 1968;50(5):427-434.
11. Barr SJ. Urethral-hymenal fusion: a cause of postcoital cystitis. Am J Obstet Gynecol 1969;104(4):595-597. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(16)34254-5.
12. Reed JF Jr. Urethral-hymenal fusion: a cause of chronic adult female cystitis. J Urol 1970;103(4):441-446. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)61977-3.
13. Alexander AR, Morrisseau PM, Leadbetter GW Jr. Urethral-hymenal adhesions and recurrent postcoital cystitis: treatment by hymenoplasty. J Urol 1972;107(4):597-598. https://doi.org/1016/ s0022-5347(17)61087-5.
14. Blackledge D. A simple operation for postcoital urethrotrigonitis in women. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1979;19(2):123-125. https://doi.org/10.1111/j.1479-828x.1979.tb01370.x.
15. Smith PJ, Roberts JB, Ball AJ. «Honeymoon» cystitis: a simple surgical cure. Br J Urol 1982;54(6):708-710. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1982.tb13630.x.
16. Reziciner S. La prévention des cystites post-coïtales récidivantes par l'hyménéoplastie [Prevention of recurrent post-coital cystitis using hymenoplasty]. Ann Urol (Paris) 1988;22(6):446-451.
17. Van Bogaert LJ. Surgical repair of hypospadias in women with symptoms of urethral syndrome. J Urol 1992;147(5):1263-1264. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)37536-5.
18. Патент РФ на изобретение №2132652. Опубл. 10.07.1999. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В., Гвоздев М.Ю. Способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id= 7a22274053151000962c84a5c648d892. [RF patent for invention №2132652. Publ. 10.07.1999. Loran O.B., Gumin L.M., Dyakov V.V., Gvozdev M.Yu. The method of transposition of the external opening of the urethra in women. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?facesredirect=true&id=7a22274053.... (In Russian)].
19. Ronzoni G, De Giovanni L, Weir JM, Pasqui F, Menchinelli P. Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias. BJU Int. 2001;87(9):894-896. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.2001.01903.x.
20. Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Аскаров М.С., Кисамеденов Н.Г. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита. Медицинский журнал Западного Казахстана 2009(2):82-86. [Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Askarov M.S., Kisamedenov N.G. Reconstruction of the urethra in the treatment of postcoital cystitis. Meditsinskiy zhurnal Zapadnogo Kazakhstana = Western Kazakhstan Medical Journal 2009(2):82-86 (In Russian)].
21. Патент на изобретение № 2408296. Опубл. 10.01.2011. Комяков Б.К., Родыгин Л.М., Эль Атта Талат. Способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=9b4f5cbeb.... [Patent for invention No. 2408296. Publ. 10.01.2011. Komyakov B.K., Rodygin L.M., El Atta Talat. A method for the surgical treatment of hypermobility and vaginal ectopia of the urethra. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=9b4f5cbeb.... (In Russian)].
22. Комяков Б.К. Результаты 228 эстравагинальных транспозиций уретры. Урологические ведомости 2017;7(S)54-55. [Komyakov B.K. Results of 228 estravaginal urethral transpositions. Urologicheskiye vedomosti =Urological statements 2017;7(S) 54-55. (In Russian)].
23. Патент на изобретение № 2660993. Опубл. 11.07.2018. Малинина О.Ю., Еникеев М.Э., Лобанов М.В., Рапопорт Л.М., Снурницына О.В. Способ лечения посткоитального цистита. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=f4b9fb88c.... [Patent for invention No. 2660993. Publ. 11.07.2018. Malinina O.Yu., Enikeev M.E., Lobanov M.V., Rapoport L.M., Snurnitsyna O.V. Method for the treatment of postcoital cystitis. URL: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=f4b9fb88c... (In Russian)].