ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее частых урологических заболеваний с тенденцией к стабильному росту в разных странах [1]. Распространенность МКБ в странах Восточного полушария составляет 1-5%, странах Европы – 5-15%, в США – 7-15%, а в Саудовской Аравии достигает 20% [2]. Согласно статистическим данным число впервые выявленных случаев уролитиаза на 100 000 населения возросло: в США с 58,7 (1950-1954 гг.) до 85,1 (2000 г.), в Японии – с 43,7 (1965 г.) до 134,0 (2005 г.), в России – с 123,3 (2002 г.) до 150,3 (2014 г.). Вероятность рецидива уролитиаза в 5-10 летний период варьирует от 50 до 74% [3].

Тенденции последних десятилетий хирургического лечения пациентов с МКБ направлены на уход от открытых травматичных оперативных вмешательств. Это стало возможным благодаря распространению дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также активному развитию и внедрению контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) и перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛT), в том числе mini- и micro-Perc [4]. Согласно последним данным, активное использование лазерных технологий, а также гибких и полужестких уретерореноскопов сделали возможной литотрипсию в любом отделе чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в 92,2% случаев [5].

Выбор в пользу того или иного малоинвазивного метода лечения уролитиаза определяется индивидуально в зависимости от расположения, денситометрической плотности, размера камня и некоторых особенностей ЧЛС [6, 7].

Цель работы: сравнить эффективность различных операций при мочекаменной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты с МКБ, которым проведено оперативное лечение в отделении урологии ГБУ РО ГКБ №11 (г. Рязань) в период с января 2015 по декабрь 2020 года. Спектр операций был представлен: ДУВЛ, КУЛТ, ПНЛT (микро-перкутанной нефролитотрипсией с 2019 г.), уретеролитотомия и пиелолитотомия. За указанный период лечение в стационаре прошли 4415 пациентов. Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у пациентов в сроки от 1 до 6 лет. Контрольное обследование пациентов проводили в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

Всем пациентам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству, определения объема операции была выполнена комплексная стандартная диагностика, используемая при МКБ. Проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства и мочевого пузыря, обзорную и экскреторную внутривенную урографию и/или рентгеновскую компьютерную томографию органов мочевыделительной системы с или без контрастирования.

ДУВЛ выполнялась на экстракорпоральном литотрипторе «Медолит» (Россия). Для проведения контактной уретеро- и нефролитотрипсии использовался гольмиевый лазер компании Dornier medilasR H SolvoR 35 (Германия). Трансуретральная уретерореноскопия и уретероскопия проводились уретерореноскопами фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 8 Сh. МикроПНЛ проводилась с использованием набора MicroPerc^® POLYDIAGNOST (Германия) с формированием доступа 8 Ch.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включены пациенты с локализацией конкрементов в ЧЛС почки (n=1123, где n-число пациентов), во вторую – пациенты с конкрементами в различных отделах мочеточника (n=3292). В каждой группе сформированы подгруппы с учетом проведенного оперативного лечения: a – ДУВЛ, b – КУЛТ, c – ПНЛT, d – операции открытым доступом (пиелолитотомия, уретеролитотомия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего прооперированно 4415 пациентов. Общее количество проведенных операций – 5655, включая 1240 повторных операции, связанных с образованием резидуальных конкрементов. Распределение по гендерному составу и возрасту было следующим: женщин – 38,0% (n-1678), мужчин – 62,0% (n-2737), средний возраст пациентов – 43,8±4,5 года.

Размер конкрементов в мочеточнике варьировал от 4 до 20 мм, в ЧЛС почки – от 15 до 55 мм. Расположение камней в мочевой системе в абсолютных цифрах в структуре всех проведенных оперативных вмешательств, включая повторные, было следующим: камни ЧЛС почки – 1505, камни верхней трети мочеточника – 215, камни средней трети мочеточника – 563 и камни нижней трети мочеточника – 3372 (рис. 1).

Рис. 1. Распределение конкрементов по локализации
Fig. 1 . Distribution of stones by localization of the stone

Результаты, проведенного лечения в первой и второй группах представлены в таблице 1 и 2 соответственно.

Из данных приведенных в таблицах следует, что наибольшее число повторных операций в первой и второй группах приходилось на ДУВЛ (p=0,043).

Согласно полученным данным, количество осложнений в виде резидуальных конкрементов после КУЛТ составило 13,4%, что значительно меньше результатов после ДУВЛ камней мочеточника – 47,0%.

Таблица 1. Сравнение результатов различных видов оперативного лечения у пациентов первой группы
Table 1. Comparison of the results of various types of surgical treatment in patients of the first group

Таблица 2. Сравнение результатов различных видов оперативного лечения у пациентов второй группы
Table 2. Comparison of the results of various types of surgical treatment in patients of the second group

Необходимость проведения повторных операций или смены метода литотрипсии были неоднородны во второй группе в зависимости от расположения камня и метода литотрипсии (рис. 2).

При анализе результатов применения КУЛТ в различных отделах мочеточника, вероятность повторных операций возникала чаще при локализации конкремента в средней и верхней трети мочеточника, что связано с миграцией резидуальных фрагментов конкремента в верхние отделы мочеточника или ЧЛС почки (рис. 2).

Рис. 2. Количество повторных операций во второй группе в зависимости от локализации камня и метода дробления
Fig. 2. The number of repeated operations in the second group, depending on the localization of the stone and the method of lithotripsy

Среднее число дней проведенных в стационаре во второй группе было достоверно выше после проведения открытых оперативных вмешательств и составило 12 дней, тогда как после КУЛТ и ДУВЛ – 4 и 7 дней соответственно.

Пролонгирование пребывания в стационаре после малоинвазивных методов лечения уролитиаза возникало в 13%, и было связано с развитием осложнений в виде острого пиелонефрита, почечной колики, образования каменной дорожки и паранефральной гематомы (табл. 3). Чаще всего вышеперечисленные осложнения возникали после ДУВЛ.

В раннем послеоперационном периоде частота осложнений была выше после КУЛТ, ДУВЛ и ПНЛТ, однако в отдаленном периоде после открытых операций возникали осложнения в виде послеоперационных грыж, требующих повторных оперативных вмешательств по закрытию грыжевых ворот (табл. 3).

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений при применении различных методов хирургического лечения уролитиаза
Table 3. Structure of post-surgical complications in the use of various methods of surgiry of urolithiasis

Анализ уровня послеоперационной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) варьировал в диапазоне 6-9 баллов после открытых оперативных вмешательств и сохранялся более длительное время в сравнении с малоинвазивными вмешательствами, где уровень послеоперационной боли варьировался в пределах 1-4 балла, за исключением случаев, осложнившихся почечной коликой в обеих группах. Потребность в применении ненаркотических анальгетиков была выше среди пациентов, перенесших открытые операции, что свидетельствует о меньшей травматичности малоинвазивных методов лечения. Самый высокий уровень послеоперационной боли был после проведения люмботомии (рис. 3).

Рис. 3. Оценка уровня послеоперационной боли по ВАШ в раннем послеоперационном периоде и через 1-2 недели после операции
Fig. 3. Assessment of the level of postoperative pain on the VAS in the early postoperative period and 1-2 weeks after surgery

ОБСУЖДЕНИЕ

Современная хирургия при уролитиазе направлена на сокращение числа открытых операций и увеличение доли малоинвазивных вмешательств [8-10].

В нашем исследовании наглядно видно, что эффективность лечения после проведения открытых и эндоскопических операций сопоставима, однако продолжительность и выраженность послеоперационного болевого синдрома, а также сроки госпитализации значительно ниже после проведения малоинвазивных оперативных вмешательств.

Улучшение оснащения стационаров современным оборудованием, доступность малоинвазивных хирургических методов лечения МКБ позволяет реализовывать стратегию fast-track (стратегия ускоренного восстановления). Это приводит к сокращению числа койко-дней проведенных в стационаре, и количества послеоперационных осложнений, а так же к быстрой реабилитации пациентов, что соответствует современным медико-экономическим стандартам качества оказания медицинской помощи [11-14]. Помимо снижения доли открытых операций при МКБ нельзя не обратить внимание на общемировую тенденцию сокращения применения ДУВЛ [15]. Несмотря на минимальную травматичность метода его эффективность по данным различных авторов варьирует от 18,3% до 86%, тогда как при КУЛТ эффективность составляет 70,1%-100%, а при ПНЛТ – 55-98% [16-22]. Нами также была отмечена высокая частота повторных операций после первого сеанса ДУВЛ и/или потребность в смене метода литотрипсии, что особенно заметно при локализации камней в верхней трети мочеточника. В исследовании А.Г. Мартова и соавт., также отмечено, что результативность одного сеанса ДУВЛ ниже, чем одного сеанса КУЛТ при камнях верхней трети мочеточника диаметром более 1 см [23].

Высокая эффективность эндоскопических методов вывела их в доминирующие позиции в структуре хирургических методов лечения МКБ [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные нами данные в очередной раз подтверждают безопасность и эффективность малоинвазивных методов литотрипсии. Главный недостаток ДУВЛ и методов литотрипсии с применением гольмиевого лазера заключается в возможном образовании резидуальных конкрементов. Однако такие преимущества этих методов лечения МКБ, как более короткий восстановительный период, меньшая потребность в применении неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, отсутствие возникновения послеоперационных грыж, не вызывают сомнения в необходимости их применения и сокращения числа травматичных открытых оперативных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Протощак В.В., Паронников М.В., Орлов Д.Н., Киселев А.О. Медикоэкономическое обоснование применения современных методов лечения мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2019(3):12-8. [Protoshhak V.V., Paronnikov M.V., Orlov D.N., Kiselev A.O. Medical and economic substantiation of the application of modern methods of treatment of urolithiasis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2019(3):12-18. (In Russian)].

2. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И., Сорокин Н.И., Саенко В.С. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения; М.: ГЭОТАР–Медиа 2010;192 с. [Alyaev Yu.G., Gazimiev M.A., Rudenko V.I., Sorokin N.I., Saenko V.S.l Urolithiasis. Modern methods of diagnosis and treatment; M.: GEOTAR–Media 2010;192 p. (In Russian)].

3. Parks JH, Coe FL. The financial effects of kidney stone prevention. Kidney Int 1996;50(5):1706. https://doi. org/10.1038/ki.1996.489.

4. Калинина С.Н., Бурлака О.О., Кореньков Д.Г., Никольский А.В., Лебедев Д.Г., Кривенко А.Е., и др. Опыт лечения больных с мочекаменной болезнью в урологической клинике Александровской больницы. Урологические ведомости 2019;9(3):21–8. [Kalinina S.N., Burlaka O.O., Koren'kov D.G., Nikolskii A.V., Lebedev D. G., Krivenko A.E. et al.The experience of treating patients with urolithiasis in the urological clinic of the Alexander Hospital. Urologicheskie vedomosti = Urology reports 2019;9(3):21-8. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved9321-28.

5. Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, Beiko DT, Nott L, Auge BK, et al. Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patient with bleeding diathesis. J Urol 2002;168(2):442-5. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)64654-x.

6. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С., Дутов С.В., Тахаев Р.А., Кильчуков З.И., Москаленко С.А. Одиночные камни нижней чашечки почки: как лечить? Урология 2017(2):28–35. [Martov AG, Ergakov DV, Andronov AS, Dutov S.V. Takhaev R.A., Kil'chukov Z.I., Moskalenko S.A. Solitary stones of the lower renal calyx: how to treat? Urologiya = Urologiia 2017;(2):28-35. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urol.2017.2.28-35.

7. Грабский А.М. Эффективность дистанционной литотрипсии при мочевых конкрементах различного химического состав. Экспериментальная и клиническая урология 2016(3):112-115. [Grabsky A.M. The effectiveness of remote lithotripsy in urinary concretions of various chemical composition. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical urology 2016(3):112-5. (In Russian)].

8. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2012(3):19-24 [Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V., Epishov V.A., Kalinichenko D.N. Modern trends in epidemiology, diagnosis and treatment of urolithiasis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2012(3):19-24. (In Russian)].

9. Patel SR, Nakada SY. The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2015;29(2):153-7. https://doi.org/10.1089/ end.2014.0287.

10. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Д. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Эндоскопическая хирургия 2009(6):32-5 [Komyakov B.K., Guliyev B.G., Alekseev M.D. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy. Endoskopicheskaya Khirurgiya = Endoscopic surgery 2009(6)P:32-5. (In Russian)].

11. Мазуренко Д.А., Живов А.В., Берников Е.В., Кадыров З.А., Абдуллин И.И., Нерсесян Л.А. Стратегия «fast-track» послеоперационного ведения пациентов после перкутанной нефролитотомии. Экспериментальная и клиническая урология 2016(1):36-41. [Mazurenko D.A., Zhivov A.V., Bernikov E.V., Kadirov Z.A., Abdullin I.I., Nersiesyan L.A. «Fast Track» postoperative strategy in patients after percutaneous nephrolithotomy. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2016(1):36-41. (In Russian)].

12. Antonelli JA, Maalouf NM, Pearle MS, Lotan Y. Use of the National Health and Nutrition Examination Survey to calculate the impact of obesity and diabetes on cost and prevalence of urolithiasis in 2030. Eur Urol 2014;66(4):724-9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.06.036.

13. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологическои заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2010(1):4-11. [Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of urological morbidity in the Russian federation according to official statistics. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Сlinical Urology 2010(1):4-11. (In Russian)].

14. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, et al. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol 2017;35(9):1301-20. https://doi.org/10.1007/s00345-017-2008-6.

15. Котов С.В., Беломытцев С.В., Мамаев И.Э., Перов Р.А., Пульбере С.А., Суренков Д.Н. Эволюция подходов в лечении мочекаменной болезни. Мультицентровой анализ работы 5 урологических отделений многопрофильных стационаров г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2020;13(5):51-8. [Kotov S.V., Belomyttsev S.V., Mamaev I.E., Perov R.A., Pulbere S.A., Surenkov D.N. Evolution of approaches in the treatment of urolithiasis. Multicenter analysis of the work of 5 urological departments of multidisciplinary hospitals in Moscow. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2020;13(5):51-8. (In Russian)].

16. Yasui T, Okada A, Hamamoto S, Ando R, Taguchi K, Tozawa K, et al. Pathophysiology-based treatment of urolithiasis. Int J Urol 2017;24(1):32-8. https://doi.org/10.1111/iju.13187.

17. Doizi S, Raynal G, Traxer O. Evolution of urolithiasis treatment over 30 years in a French academic institution. Prog Urol 2015;25(9):543-8. https://doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.002.

18. York NE, Zheng M, Elmansy HM, Rivera ME, Krambeck AE, Lingeman JE. Stone-free outcomes of flexible ureteroscopy for renal calculi utilizing computed tomography imaging. Urology 2019(124):52-6. https://doi.org/10.1016/ j.urology. 2018.09.005.

19. Diri A, Diri B. Management of staghorn renal stones. Ren Fail 2018;40(1):357-62. https://doi.org/10.1080/0886022X.2018.1459306.

20. Kokov D, Manka L, Beck A, Winter A, Gerullis H, Karakiewicz PI, et al. Only size matters in stone patients: computed tomography controlled stone-free rates after mini-percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2019;103(2):166-71. https://doi.org/10.1159/000497442.

21. Galli R, Sighinolfi MC, Micali S, Martorana E, Rosa M, Mofferdin A, et al. Advantages of the supine transgluteal approach for distal ureteral stone extracorporeal shock wave lithotripsy: outcomes based on CT characteristics. Minerva Urol Nefrol 2017;69(2):189-94. https://doi.org/10.23736/ S0393-2249.16.02741-7.

22. Попов С.В., Орлов И.Н., Асфандияров Ф.Р., Скрябин О.Н., Сулейманов М.М., Сытник Д.А. Мультимодальный подход к лечению коралловидного нефролитиаза в условиях современной клиники. Урология 2020(3):133-36. [Popov S.V., Orlov I.N., Asfandiyarov F.R., Skryabin O.N., Suleymanov M.M., Sytnik D.A. Multimodal approach to the treatment of staghorn stones in modern clinic. Urologiya = Urologiia 2020(3):133-136. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2020.3.133-136.

23. Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Москаленко С.А., Пенюкова И.В. Дистанционная и контактная уретеролитотрипсия в лечении крупных камней верхней трети мочеточника. Экспериментальная и клиническая урология 2013(2):82-5. [Martov A.G., Gordienko A.Yu., Moskalenko S.A., Penyukova I.V. Remote and contact ureterolithotripsy in the treatment of large stones of the upper third of the ureter. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2013(2):82-5. (In Russian)].

24. Панферов А.С., Котов С.В., Сафиуллин Р.И. Анализ изменения качества жизни пациентов с двусторонним нефролитиазом после одномоментной и этапной билатеральной мини-перкутанной нефролитотомии, Экспериментальная и клиническая урология 2019(1):64-9. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-64-69. [Panferov A.S., Kotov S.V., Safiullin R.I. Analysis of changes in the quality of life of patients with bilateral nephrolithiasis after simultaneous and staged bilateral mini-percutaneous nephrolithotomy. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Сlinical Urology 2019(1):64-9. (In Russian)].