ВВЕДЕНИЕ

Камни предстательной железы достаточно часто встречаются у мужчин среднего и старшего возраста. О существовании таких камней было известно несколько столетий назад. Впервые о камнях предстательной железы сообщил в 1856 году M. Donatus, обнаружив их при аутопсии [1]. В последнее время по мере расширения применения трансректального ультразвукового исследования было проведено множество работ по изучению различных аспектов камней предстательной железы. Тем не менее частота образования камней, механизм их образования, их связь с различными заболеваниями предстательной железы и клиническое значение камней все еще остаются неизвестными [2].

Если камни небольших размеров носят в основном бессимптомный характер, то камни больших размеров занимают особое место, так как в силу своих размеров они неизбежно обусловливают развитие определенных клинических симптомов.

Крупные камни могут привести к сдавлению ткани предстательной железы с дальнейшим развитием ее атрофии, компрессии простатических протоков, стенозу или обструкции простатического отдела уретры. Данные патологические изменения служат основой для персистирования мочевой инфекции, развития хронического воспалительного процесса в предстательной железе и манифестации симптомов нижних мочевых путей. Крупные камни, занимающие практически полностью объем предстательной железы, принято называть гигантскими. К настоящему времени в мировой литературе представлено небольшое число работ, посвященных описанию таких случаев [3]. Из-за малого числа наблюдений, неоднозначности клинического течения данных камней и многообразия лечебной тактики, использованной в различных работах, вопросы изучения гигантских камней предстательной железы представляются актуальными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор проведен на основе данных, опубликованных в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) и Научной электронной библиотеки еLibrary.ru (https://elibrary.ru/), и был ограничен только статьями в научных рецензируемых журналах. Поиск проведен по следующим ключевым словам: «prostatic calculi», «prostate stones», «giant prostatic calculi», «large prostatic calculi», «giant prostatic stones», «large prostatic stones», «камни предстательной железы», «гигантские камни предстательной железы», «крупные камни предстательной железы», «большие камни предстательной железы». С учетом крайне редкой встречаемости изучаемой патологии в исследование были включены все научные публикации в указанных базах данных вне зависимости от сроков их публикации. Критерием включения работ служило наличие камней, которые тотально или субтотально замещали предстательную железу. Критерием исключения служил ложный простатолитиаз, когда камни были расположены в простатической части уретры, а не внутри предстательной железы. На первом этапе было найдено 115 источников, которые имели отношение к теме обзора. После чего, исходя из использованных критериев, актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи, непосредственно для цитирования в обзоре было отобрано 23 статьи.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было идентифицировано 20 публикаций, посвященных изучению клинических случаев гигантских камней предстательной железы. Данные работы суммарно включали 24 случая таких камней. Все исследования по указанной тематике в хронологической последовательности их опубликования приведены в таблице 1 [4-23].

Таблица 1. Клинические случаи гигантских камней предстательной железы
Table 1. Clinical cases of giant prostate calculi

*ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; **ТУРП – трансуретральная резекция предстательной железы
*BPH – benign prostatic hyperplasia; **TURP – transurethral resection of the prostate;

В большинстве случаев данные гигантские камни состояли из множества камней различных размеров, объединенных в единый конгломерат, который по своим размерам соответствовал или превышал нормальные размеры предстательной железы. Среди представленных наблюдений наибольшее количество камней внутри предстательной железы у одного пациента составляло 125 штук [7]. В ряде случаев имело место наличие одного или двух камней крупного размера. При этом максимальный размер одного камня в этих работах достигал 6,5 см [14] (рис. 1).

Рис. 1. Гигантский камень предстательной железы (65×58 мм) по данным рентгенографии (a) и компьютерной томографии (b) [Заимствован у M. Hasegawa et al. [14]]
Fig. 1. Giant prostate stone (65×58 mm) according to radiography (a) and computed tomography (b) [Adapted from M. Hasegawa et al. [14]]

В половине случаев, т.е. у 12 из 24 пациентов, из данной серии публикаций не удалось установить явную причину образования камней, поэтому их этиология была указана как идиопатическая. У 6 (25,0%) пациентов этиологией камней служило наличие обструкции нижних мочевыводящих путей в виде стриктуры различных отделов уретры, у 5 (20,8%) – нейрогенный мочевой пузырь, у 1 (4,2%) – длительно существующий евнухоидизм вследствие двусторонней орхэктомии.

Для лечения данных пациентов были использованы как открытые, так и эндоскопические методы. У 9 (37,5%) пациентов для удаления камней предстательной железы была выбрана открытая техника, из которых в 6 случаях операция выполнена с помощью чреспузырного доступа как при аденомэктомии, в 2 случаях – с помощью позадилонного доступа как при аденомэктомии, а в 1 случае выполнена радикальная нервосберегающая позадилонная простатэктомия в связи с выраженной атрофией ткани предстательной железы. У остальных 15 (62,5%) пациентов в качестве метода лечения гигантских камней использован эндоскопический подход, среди которых в 7 случаях выполнена трансуретральная литотрипсия без трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, в 3 случаях – трансуретральная литотрипсия с предварительной ТУР предстательной железы, в 4 случаях – ТУР предстательной железы с последующей экстракцией камней без их дробления, а в 1 случае – литотрипсия in situ цистотомическим доступом. Следует добавить, что в ряде наблюдений имело место наличие сопутствующих камней другой локализации – мочевого пузыря, мочеточника и почек. По поводу последних проводилась симультанная операция по их удалению.

Во всех работах было отмечено, что все использованные методы удаления камней показали свою высокую эффективность. При этом следует учитывать, что выбор лечебной опции при таких сложных клинических случаях, как гигантские камни предстательной железы, зависит от множества факторов и должен быть строго индивидуализирован в зависимости от этиологии заболевания, характеристик пациента, сопутствующих заболеваний и технических возможностей клиники. Эти особенности привели к тому, что выбранные различными авторами подходы к лечению гигантских камней предстательной железы имели определенные различия.

При исследовании химического состава удаленных камней предстательной железы было выявлено, что наиболее часто они представляют собой различные варианты кальциевых камней. Эта закономерность свидетельствует о том, что данные камни предстательной железы подобны мочевым камням и носят вторичный характер. Как известно, в соответствии с возможными механизмами образования камни предстательной железы классифицируются как первичные (эндогенные) или вторичные (экзогенные). Первичные камни образуются из компонентов секрета предстательной железы вследствие изменения качественных и количественных характеристик секрета, закупорки секреторных трубочек предстательной железы в результате различных патологических процессов. Такой генез первичных камней расценивают как патофизиологическое явление, возникающее в процессе старения, главным образом, после 50 лет. Так как в предстательной железе насчитывается более 30 канальцевых самостоятельных функциональных единиц, первичные камни чаще всего существуют в виде множественных мелких камней размером от 0,5 до 5,0 мм. Вторичные камни образуются в виде мочевых камней из-за хронического рефлюкса мочи в предстательную железу, что приводит к отложению в ней различных солей, содержащихся в моче. Такие камни предстательной железы встречаются намного реже и имеют более крупный размер, чем эндогенные камни. Возраст появления вторичные камней существенно варьирует, так как они часто являются вторичными по отношению к хронической инфекции мочевыводящих путей или нейрогенному мочевому пузырю, а не возрасту [2, 23]. Несмотря на эти гипотезы, необходимо понимать, что точный механизм образования камней предстательной железы до сих пор остается дискуссионным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гигантские камни, замещающие полностью предстательную железу, встречаются крайне редко и образуются, как правило, на фоне застоя и хронического рефлюкса мочи в предстательной железу. Тем не менее считается, что все механизмы образования таких камней полностью не изучены. К настоящему времени не существует единых подходов к лечению данных камней. Для удаления подобных камней часто приходится использовать различные открытые оперативные вмешательства, хотя существует достаточно много сообщений об успешном применении в таких случаях эндоскопических методов лечения. Все отмеченные обстоятельства, а также малое число работ по данной проблеме диктуют необходимость продолжения исследований в этой области.

ЛИТЕРАТУРА

1. Klimas R, Bennett B, Gardner WA Jr. Prostatic calculi: a review. Prostate 1985;7(1):91-6. https://doi.org/10.1002/pros.2990070110.

2. Hyun JS. Clinical Significance of Prostatic Calculi: A Review. World J Mens Health 2018;36(1):15-21. https://doi.org/10.5534/wjmh.17018.

3. Kalathia J, Patel K, Agrawal S. Giant prostatic and bladder calculi: Endoscopic management and review of the literature. Urol Case Rep 2020;35:101529. https://doi.org/10.1016/ j.eucr.2020.101529.

4. Tanabe Y, Tanaka H, Mizoguchi M, Oyama N. A Case of Giant Prostatic Calculus. Hinyokika Kiyo 1965;11(6):501-4. Japanese.

5. Dahl DS. Obstructing prostatic calculi in a eunuch. JAMA 1970;212(4):621-2.

6. Gawande AS, Kamat MH, Seebode JJ. Giant prostatic calculi. Urology 1974;4(3):319-21. https://doi.org/10.1016/0090-4295(74)90386-0.

7. Kawashima H, Kashihara N, Terada T, Kishimoto T. A case of giant prostatic calculi. Hinyokika Kiyo 1992;38(7):853-5. Japanese.

8. Kamai T, Toma T, Kano H, Ishiwata D. Urethral obstruction due to protruding prostatic calculi. J Urol 1999;162(1):163-4. https://doi.org/10.1097/00005392-199907000-00044.

9. Calleja R, Yassari R, Wilkinson EP, Webb R. Bladder outflow obstruction caused by prostatic calculi. ScientificWorldJournal 2004;4 Suppl 1:46-7. https://doi.org/10.1100/tsw.2004.45.

10. Virgili G, Forte F, Sansalone S, Attisani F, De Carolis A, Di Stasi SM, Vespasiani G. Radical prostatectomy as unique chance for huge prostatic stones. Arch Ital Urol Androl 2004;76(4):171-2.

11. Usta MF, Baykara M, Erdoğru T, Köksal IT. Idiopathic prostatic giant calculi in a young male patient. Int Urol Nephrol 2005;37(2):295-7. https://doi.org/10.1007/s11255-004-7967-z.

12. Bedir S, Kilciler M, Akay O, Erdemir F, Avci A, Ozgök Y. Endoscopic treatment of multiple prostatic calculi causing urinary retention. Int J Urol 2005;12(7):693-5. https://doi.org/10.1111/j.1442-2042.2005.01133.x.

13. Shah SK, Chau MH, Schnepper GD, Lui PD. Open prostatolithotomy for the management of giant prostatic calculi. Urology 2007;70(5):1008.e9-10. https://doi.org/10.1016/j.urology.2007.08.018.

14. Hasegawa M, Ohara R, Kanao K, Nakajima Y. Transurethral lithotripsy with holmiumYAG laser of a large exogenous prostatic calculus. Urol Res 2011;39(2):153-5. https://doi.org/10.1007/s00240-010-0323-0.

15. Okulu E, Ener K, Aldemir M, Onen E, Keske M, Kayigil O. Multiple giant prostatic urethral stones with an ureteral stone in a young patient. Urol Res 2012;40(2):185-7. https://doi.org/10.1007/s00240-011-0437-z.

16. Goyal NK, Goel A, Sankhwar S. Transurethral holmium-YAG laser lithotripsy for large symptomatic prostatic calculi: initial experience. Urolithiasis 2013;41(4):355-9. https://doi.org/10.1007/s00240-013-0571-x.

17. Li XS, Quan CY, Li G, Cai QL, Hu B, Wang JW, Niu YJ. Giant prostatic calculus with neurogenic bladder disease and prostate diverticulum: a case report and review of the literature. Zhonghua Nan Ke Xue 2013;19(2):144-8. Chinese.

18. Najoui M, Qarro A, Ammani A, Alami M. Giant prostatic calculi. Pan Afr Med J 2013;14:69. https://doi.org/10.11604/pamj.2013.14.69.2376.

19. Hajji F, Lmezguidi K, Janane A, Ameur A. Large prostatic stones with staghorn renal calculus in a 61-year-old man: an unusual presentation of uncommon disease. BMJ Case Rep 2017;2017:bcr2017219778. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-219778.

20. Den J, Kerr PS, Dafashy TJ, Kosarek CD, Roberts RL, Sreshta JN. Urethral Steinstrasse following Laser Lithotripsy of Prostatic Urethral Calculi. Case Rep Urol 2018;2018:3459347. https://doi.org/10.1155/2018/3459347.

21. Kapogiannis F, Fasoulakis K, Fragkoulis C, Aggelopoulos A, Fasoulakis C. Total Osseous Calcification of the Prostate Gland. Cureus 2020;12(7):e9239. https://doi.org/10.7759/cureus.9239.

22. Nimbalkar A, More V, Mehta S. Multiple Large Prostatic Stones Causing Chronic Pelvic Pain: A Case Report. Cureus 2021;13(12):e20583. https://doi.org/10.7759/cureus.20583.

23. Nurtamin T, Kloping YP, Renaldo J. Symptomatic multiple prostatic calculi: A case report and literature review. Urol Case Rep 2021;38:101690. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2021.101690.