ВВЕДЕНИЕ

Fast Track surgery (FTS), а также ERAS (enhanced recovery аfter surgery/rapid recovery after surgery programs) или ПУВ (программа ускоренного выздоровления) – мультимодальная и мультидисциплинарная стратегия лечения, предназначенная для сокращения сроков нетрудоспособности и улучшения качества оказания медицинской помощи. Данная программа включает подготовку на предоперационном этапе, использование минимально инвазивной техники выполнения хирургического вмешательства и активное ведение послеоперационного периода с целью уменьшения сроков стационарного лечения, времени реабилитации и максимально быстрого возвращения пациентов к обычной жизни. В предыдущем сообщении мы представили данные об актуальности данной проблемы и патофизиологии обоснование программы ускоренного выздоровления [1]. В контексте данной лекции рассмотрены особенности подготовки и преабилитации на предоперационном этапе выполнения программы ускоренного выздоровления

Преабилитация – это новый и сложный термин, означающий предварительную комплексную подготовку к операции с целью повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления и улучшения результатов лечения [2]. Отличие термина от классической предоперационной подготовки заключается в получении конечного результата, а не в повышении готовности к этапам лечения. Также преабилитация отличается от классической реабилитации, которая направлена на коррекцию состояний после проведенного лечения. Преабилитация направлена на сосредоточение внимания пациента на планируемом лечении и достижении конкретных предварительных целей (увеличение мышечной массы, снижение веса), изменении образа жизни (отказ от вредных привычек), а также выявлении и устранении предикторов послеоперационных осложнений [2]. Предоперационная коррекция сопутствующей патологии является важным элементом стратегии ускоренного выздоровления. В настоящее время большинству пациентов не проводятся предоперационные консультации узких специалистов с целью подготовки к операции, т.к. направление к узкому специалисту без установленной цели может быть неэффективным. Целесообразно обсуждать пациента мультидисциплинарной командой, представляя четкую задачу для каждого члена команды [3]. Все основные факторы, влияющие на исход лечения, можно разделить на две большие группы: оказание медицинской помощи и состояние пациента. Преабилитация направлена на изменение состояния пациента. Состояние пациента в свою очередь можно сгруппировать: неизменяемые (пол, возраст, генетика), изменяемые (анемия, сахарный диабет и прочее) и образ жизни (курение, алкоголь) [4].

Мы имеем ограниченную возможность воздействовать на неизменяемые факторы. Например, применение генной терапии препаратом Золгенсма при спинальной мышечной атрофии, в то время как влияние на изменяемые факторы может быть реализовано в ПУВ [5].

ВЛИЯНИЕ НА ИЗМЕНЯЕМЫЕ ФАКТОРЫ

Образ жизни и изменяемые факторы подлежат коррекции в перационном периоде. Основное внимание уделяется заболеваниям сердечно-сосудистой системы, почек, легких, анемии, сахарному диабету, нарушениям свертываемости крови и аллергическим реакциям. Все перечисленное в состоянии декомпенсации или субкомпенсации является предикторами неблагоприятных исходов. Воздействие на перечисленные заболевания позволяет улучшить сопротивляемость периоперационному стрессу и снизить риски [6, 7].

Питание. В настоящее время большинство хирургических пациентов не оцениваются с точки зрения выявления возможного нарушения питания [8]. Встречаемость дефицита питания в среднем составляет от 15% (у ортопедических) до 27% (у колоректальных) хирургических пациентов [9]. Основные типы нарушения питания представляют собой недоедание, саркопения (потеря скелетной мышечной массы и функции мышц), ожирение, дефицит витаминов и синдром возобновления питания после голодания (рефидинг-синдром) [10]. Наиболее распространенным нарушением питания в развитых странах является ожирение, провоцирующее различные нарушения углеводного обмена, в том числе сахарный диабет. В общемировых масштабах более значимыми являются недоедание и саркопения, и возможная коррекция этих нарушений представляется быстрой и простой. Установление дефицита питания рекомендовано для всех плановых хирургических пациентов. Разработаны клинические рекомендации и специальные опросники, позволяющие определить тип и выраженность нарушения питания [11]. Оценивается индекс массы тела (ИМТ), режим и объем питания, функциональные нарушения кишечника, потеря и набор веса, и прочее. Описаны подробные тесты и краткие экспрессопросники, подходящие для заполнения в процессе приема больного (Периоперационный показатель питания, Шкала оценки риска недостаточности питания (Preoperative nutrition score) – PONS; универсальный скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool) – MUST). Рекомендуется выполнять скрининг дефицита питания при первичном принятии решения о выполнении планового хирургического вмешательства. Пациенты высокого риска нуждаются в обязательной консультации диетолога и коррекции питания [11].

Установление саркопении – более сложная задача. Саркопения встречается у 38–48% пациентов старшего возраста. В группу риска входят все пациенты старше 65 лет. Для косвенной оценки применяется динамометрия и тест с ходьбой, биоимпедансометрия и антропометрия. Диагноз устанавливается, если контрольные показатели меньше эталонной группы по возрасту. Применение рентгенологических методов (в том числе компьютерной томографии) для установления саркопении не продемонстрировало взаимосвязи результатов с клиническими исходами [12, 13]. Важно отметить, что саркопения может сочетаться с высоким ИМТ (≥26), что свидетельствует об отсутствии прямой связи саркопении с недоеданием [14]. Более того, встречается тихая или скрытая саркопения ожирения, когда дефицит скелетной мускулатуры скрыт под жировыми отложениями [15]. Логистический многофакторный регрессионный анализ продемонстрировал высокую предикторную значимость саркопении в развитии послеоперационных осложнений и заболеваемости [16]. Преабилитация при саркопении заключается в повышении физической активности и употреблении богатой белками пищи [17]. Стандартная программа коррекции саркопении рассчитана на четыре недели тренировок, сочетающих белковое питание, ходьбу и упражнения с нагрузкой [18].

При ожирении так же отмечена высокая частота развития послеоперационных осложнений, при этом повышены риски развития интра- и послеоперационных кровотечений. Рекомендованы бедные углеводами, низкокалорийные диеты, употребление большого количества воды [19].

Дефицит витаминов, аминокислот, жирных кислот и микроэлементов провоцирует ухудшение иммунного ответа [20]. Однако методология проведения исследований по оценкам результатов применения иммунного питания ограничивает достоверность полученных данных. При корректировке данных по результатам мета-анализа установлено, что применение иммунного питания не продемонстрировало значимого позитивного эффекта [21]. Использование витаминных добавок у здоровых пациентов также оказалось малоэффективным, в отличие от коррекции исходного дефицита витаминов [22].

При наличии временного промежутка до планируемой операции пациенты с расстройствами питания, особенно недоеданием, могут получить достаточную для стабилизации рисков коррекцию в течение месяца. При неотложных хирургических случаях показано проведение парентеральной поддержки, позволяющей снизить операционные риски на 25% [23].

Голодание перед плановой операцией – это традиционная мера подготовки кишечника, которая, как считалось ранее, позволяет снизить риск регургитации и рвотной аспирации. Однако в последней четверти двадцатого века стало появляться большое количество работ, опровергающих данные риски и свидетельствующих о вредности предоперационного голодания [24]. Экспериментальные исследования на животных и добровольцах продемонстрировали худший ответ на хирургический стресс в состоянии голода [25, 26]. Однако изначальная стратегия парентерального введения глюкозы оказалась ошибочной, результаты подобного подхода были хуже в сравнении с предоперационной пероральной углеводной загрузкой. Углеводная загрузка предполагает употребление богатой низкомолекулярными углеводами жидкости за 2–3 часа до операции. Предоперационное питание позволило снизить послеоперационную потерю азота и уменьшить инсулинорезистентность [27]. Специально для решения проблемы предоперационного питания была предложена мальтодекстрозная смесь, в 400 мл которой содержится около 200 ккал. Клинические сцинтиграфические исследования доказали, что подобный объем раствора полностью эвакуируется из кишечника не позднее 90 минут [28].

В Кокрейновском обзоре по предоперационной углеводной загрузке, выполненном в 2014 г., продемонстрированы смешанные результаты: отмечено незначительное уменьшение сроков госпитализации без изменения рисков развития осложнений. Однако авторы отмечают общее низкое методологическое качество включенных в анализ исследований. Также сделан вывод о различном уровне полезности предоперационной углеводной загрузки в зависимости от объема хирургической травмы: при проведении больших операций загрузка демонстрирует лучшие исходы. В целом предоперационное питание позволяет нормализовать инсулин-углеводный баланс в первые часы непосредственно после перенесенной операции. Не получено данных об увеличении рисков аспирации, регургитации или других функциональных расстройств кишечника при углеводной загрузке. Однако требуется учитывать различные состояния, связанные с нарушением опорожнения желудка и нарушением пассажа в кишечнике [29].

Важно отметить, что применение углеводной загрузки допускается у пациентов с контролируемым сахарным диабетом [30]. Достоверно установлено, что углеводная загрузка снижает потери азота и уменьшает эндогенный синтез глюкозы из аминокислот [31].

Меры по предоперационному питанию должны переходить в мероприятия раннего послеоперационного кормления.

Предоперационное обучение и меры психологической поддержки являются одним из базовых элементов программ ускоренного выздоровления [32]. Подобная подготовка демонстрирует достоверное преимущество: снижается общая тревожность и восприятие боли, уменьшаются риски развития осложнений, улучшается восприятие качества лечения [4, 33].

Подробное информирование пациентов об особенностях заболевания, диагностических мерах, возможных лечебных тактиках и прогнозах позволяет докторам и больным содружественно участвовать в процессе выздоровления, выстраивать достижимые цели и пациенту более точно оценивать собственное состояние. Повышается общая выполнимость разработанной программы. Сокращается срок госпитализации вследствие уменьшения страха перед особенностями течения послеоперационного периода. При анализе коллективного опыта установлена существенная разница (два и более дня) между сроками возможной (по объективному статусу) и реализованной выписки из стационара [34, 35]. При этом причины задержки часто не связаны со статусом пациента: проблемы с транспортом, выходные и праздничные дни, неуверенность медицинской команды, проживание в одиночестве, опасения родственников и прочее. Важно отметить, что подобные решения могут быть обоснованы, так как отсутствие поддержки ограничивает послеоперационную реабилитацию и выполнимость протокола ускоренного выздоровления.

Обучение по программе ускоренного выздоровления должно быть построено на принципах мультидисциплинарности, когда каждый из участников процесса сообщает о предпринимаемых действиях. В том числе это требуется от врачей смежных специальностей, медицинских сестер, специалистов по уходу, медицинских психологов. Важно избегать противоречивости в предоставляемой информации, так как это формирует один из основных негативных аспектов восприятия обучения [36].

Основная проблема восприятия информации со стороны пациентов – это нереалистичные ожидания, обусловленные собственным предшествующим или чужим опытом хирургического лечения. Наоборот, пациент ощущает больший комфорт, вследствие ожидания и получения предсказанных исходов [34].

Пути предоставления информации о заболевании и его течении могут быть различными: беседа, информационные буклеты, обучающие фильмы, интерактивные игры и объемные анатомические модели. Информация должна быть конкретной и сжатой, не допускаются двусмысленные толкования. Все обучающие программы должны быть согласованы всеми участниками медицинской команды, чтобы избежать противоречивости [37, 38].

В предоперационном периоде требуется поддержание нормального уровня гемоглобина для профилактики интраоперационной гипоксии и снижении потребности в переливании крови при кровопотере. Основная задача – избежать гемотрансфузии. Анемия – это уровень гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин и 120 г/л – для женщин. Также важен скрытый железодефицит, который встречается у каждой четвертой женщины с гемоглобином около 120 г/л [39]. В целом до трети всех хирургических пациентов обоих полов страдают от анемии или железодефицита. В группу риска с выраженным увеличением рисков летальности и заболеваемости входят пациенты с исходным гемоглобином менее 105 г/л [40]. Снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа приводит к нарушению нормального восстановления после операции, астенизации. Важным фактором является предполагаемый объем кровопотери, который не зависит от пола и антропометрических параметров [41]. Соответственно при потере одинакового количества крови женщины чаще страдают от постгеморрагических осложнений. Диагностика анемии и железодефицита не представляет трудностей [42].

Целевой оптимальный уровень гемоглобина в периоперационном периоде точно не установлен, по разным данным это значение составляет от 60 до 100 г/л. Однако более точно ориентироваться на надирный гематокрит, т.е. такой уровень гемоглобина, который вызовет нарушение оксигенации тканей. Данный параметр значительно отличается в популяции, потому общий рекомендуемый уровень гемоглобина для плановых операций должен быть не ниже 120 г/л [43].

Корригируется анемия назначением пероральных или внутривенных препаратов железа, назначением витаминов, коррекцией хронических заболеваний (эритропоэтин для нефрогенной анемии и прочее). Пероральный прием препаратов железа представляется самым простым и дешевым способом. Однако сопровождается повышенным риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Режимы дозирования влияют на усвояемость в кишечнике: зачастую эффективность абсорбции выше при назначении низких доз (60 мг в день), чем стандартных (200 мг в день) [42].

Внутривенные инфузии могут использоваться как альтернативная терапия, или стартовая терапия с последующим переходом на пероральный прием. Современные парентеральные сахаридные препараты железа обладают высочайшим профилем безопасности [44].

Для лечения анемии при хронических воспалительных заболеваниях назначение перорального железа малоэффективно, так как воспалительная активация гепсидина приводит к нарушению гемопоэза, нарушению перераспределения и снижению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте [42].

Профилактическое и лечебное переливание крови в дооперационном или интраоперационном периоде пациентам с анемией не рекомендуется, вследствие достоверного увеличения риска развития осложнений [45]. Установлено трехкратное увеличение риска инфекционных осложнений и девятикратное – развития сепсиса в случае интраоперационной гемотрансфузии.

Изменение образа жизни включает отказ от курения. Каждый пятый совершеннолетний в развитых странах является курильщиком [46]. Согласно проведенным исследованиям, желаемый отказ от курения является простой и дешевой мерой улучшения статуса пациента. Однако большинство хирургов, опрашивая пациентов, не предпринимают никаких действий для инициации изменения образа жизни. Негативными последствиями курения является двухкратное увеличение риска развития пневмонии, инфаркта и инсульта в послеоперационном периоде, полуторакратное увеличение риска раневой инфекции [47].

Негативные эффекты курения давно известны: гиперкоагуляция, ишемизация, нарушение транспорта кислорода. Период полураспада никотина и карбоксигемоглобина составляет всего несколько часов, поэтому ожидаемое улучшение соматического статуса и снижение риска осложнений на 60% (+19% за каждую дополнительную неделю отказа) достигается даже при кратковременном отказе от курения в периоперационном периоде [48].

Для хирургических пациентов-курильщиков особенно важно снижение иммунного ответа (особенно подавление фактора некроза опухолей) и ухудшение ранозаживления в два раза в ответ на вредную привычку [49, 50].

Дискутабельным остается влияние никотина на болевую чувствительность. В ряде экспериментов установлено, что никотин, опосредованно через никотиновые ацетилхолиновые рецепторы повышает болевое восприятие на периферии и снижает – в центральной нервной системе. Однако непосредственное влияние курения или заместительной никотиновой терапии на боль не установлено вследствие множества противоречивых данных [49].

Периоперационный отказ от курения может быть достигнут у большинства пациентов, а долгосрочный отказ на год и более – у каждого четвертого, как итог предоперационного обучения [48]. Для устранения никотиновой зависимости применяются медикаментозные препараты: заместительная никотиновая терапия, варениклин и бупроприон. Заместительная терапия обеспечивает курильщика 1 мг никотина. Может применяться в виде пластыря, как продленное средство, и препарата с быстрым эффектом (спрей, капли, жевательная резинка). Побочные эффекты заместительной терапии незначительны [51].

Бупропион – это антидепрессант, который обычно применяют совместно с заместительной никотиновой терапией. Обладает высоким профилем безопасности. В качестве монотерапии подходит только для краткосрочного отказа от курения [52].

Варениклин – это частичный агонист никотина, по данным крупного мета-анализа считающийся лучшим медикаментозным средством для достижения абстиненции. Применяется в рамках монотерапии, подходит для краткосрочного периоперационного или долгосрочного отказа от курения. Каждый третий пациент предъявляет жалобы на тошноту, которая может быть купирована повышением дозы или изменением режима приема [53, 54].

Отказ от алкоголя не менее важен. Алкоголизм выявляется у половины хирургических пациентов [55]. При этом отмечается значительная разница в профиле лечения: реже всего алкоголизм отмечен у плановых хирургических пациентов (каждый десятый), у каждого четвертого травматологического и каждого второго онкологического пациента [56].

В группу риска по злоупотреблению алкоголя входят пациенты, потребляющие 3 и более алкогольных единицы (12 граммов этанола) в день, или 21 единицу в неделю. Вероятность развития послеоперационных осложнений у данных пациентов повышена в полтора-два раза [56]. Алкоголики страдают от более выраженной негативной реакции на хирургический стресс вследствие стойкой органной и тканевой дисфункции. Алкоголь подавляет клеточный иммунитет и гемостаз, что приводит к повышенному риску раневой инфекции, объему и вероятности кровотечения [57].

Периоперационный отказ от алкоголя снижает вероятность развития осложнений на 62%, и достигается преимущественно в рамках обучения, которое увеличивает вероятность абстиненции в 8 раз [57]. В ряде случаев может потребоваться консультация психиатра-нарколога либо использование седативных препаратов (феназепам). Также высокую эффективность продемонстрировал дисульфирам, принимаемый перорально под наблюдение врача дважды в неделю. Однако он может применяться только при нулевой концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе и крови пациента [58].

Целесообразность подготовки кишечника также требует обсуждения. Концепция предоперационной подготовки кишечника, разработанная на заре развития научного хирургического знания, базировалась на нескольких безусловных постулатах: открытая хирургия, отсутствие или ограниченная доступность антибиотиков, «устаревшие» шовные материалы и техники анастомозирования. В колоректальной хирургии представлено наибольшее количество научных работ, опровергающих необходимость принудительного очищения кишечника [59].

Представлено большое количество работ, демонстрирующих преимущество антибиотиков в сравнении с подготовкой кишечника, лапароскопической техники против открытой. Однако до сих пор нет четкого понимания целесообразности очищения кишечника: принесет ли это пользу и не увеличит ли риски осложнений. Сторонники подготовки кишечника аргументируют применение этого метода снижением риска инфекционных осложнений, а противники – развивающимся нарушением водно-электролитного баланса [59, 60].

Очевидным преимуществом подготовки кишечника считается макроскопически чистая кишечная трубка, относительная простота манипулирования кишкой, меньший риск загрязнения брюшины, уменьшение количества кишечного содержимого в зоне анастомоза, следствием чего является меньшее число инфекционных осложнений и дефектов анастомоза. Контраргументом против возможных водно-электролитных нарушений является применение современных лекарственных препаратов, у которых подобные осложнения значительно снижены [61]. Z. Shapira и соавт. подтверждают, что механическое очищение кишечника приводит к электролитным нарушениям, которые и увеличивает риски кардиогенных и нефрогенных нарушений, что зачастую значительно перевешивает недостатки полного отсутствия предоперационной подготовки [62]. Также механическая подготовка приводит к послеоперационным парезам кишечника и ухудшает заживление анастомозов [59]. В результате оптимальным способом подготовки остается обычная очистительная клизма или стимулирование естественного очищения кишечника с помощью слабых слабительных и диеты [63].

Чрезвычайно перспективным направлением контроля предоперационного и периоперационного периодов в целом является применение фармакогеномики с целью коррекции терапии и доз в зависимости от геномного статуса пациента. Однако данное направление медицины находится в зачаточном состоянии в силу высокой дороговизны, сложности и колоссальных потребностей в вычислительных мощностях по каждому случаю [64].

Премедикация, или предоперационная седация должна быть оптимизирована с пониманием фармакогеномики и клинической фармакологии. Целесообразно применение только препаратов короткого действия у части пациентов, у которых одного предоперационного обучения и помощи психолога может быть недостаточно. Группой риска являются возрастные пациенты, у которых на фоне приема седативных препаратов возможно наступление делириозных расстройств или снижение когнитивной функции [65].

Профилактика тромбоэмболических осложнений является обязательной мерой, вне зависимости от участия в программе ускоренного выздоровления. Выполнение радикальной цистэктомии, или проведение неоадъювантной химиотерапии сопровождаются высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей (каждый двадцатый пациент) в течение первых 30 послеоперационных дней. Применение компрессионного трикотажа или переменной компрессии в сочетании с инъекцией низкомолекулярных гепаринов за 12 часов до и через 6 часов после операции являются обязательной мерой подготовки [66].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преабилитация и предоперационная подготовка содружественно помогают подготовить пациента к хирургической операции и последующему восстановлению. Основными элементами подготовки являются обучение больного и персонала, мультидисциплинарное взаимодействие, коррекция сопутствующих соматических нарушений и заболеваний, оптимизация питания и изменение образа жизни.

Применение всего комплекса мероприятий позволяет значительно снизить риски развития осложнений, улучшить результаты лечения и ускорить выздоровление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев В.А., Белобородов В.А., Тухиев А.Р. Ускоренное выздоровление. Актуальность, история, патофизиология. Экспериментальная и клиническая урология 2022;15(4):10-17. [Vorobev V.A., Beloborodov V.A., Tukhiev A.R. Enchanсed recovery. Relevance, history, pathophysiology. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2022;15(4):10-17. (In Russuian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2022-15-4-10-17.

2. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Сприкут А.А., Станкевич Д.И., Поддубская Е.А., Персиянова-Дуброва А.Л. Преабилитация как важный этап перед кардиохирургическими вмешательствами. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2021;20(6):99-106. [Bubnova M.G., Aronov D.M., Sprikut A.A., Stankevich D.I., Poddubskaya E.A., Persiyanova-Dubrova A.L. Prehabilitation as an important stage before cardiac surgery. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention 2021;20(6):99-106. (In Russuian)]. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2998.

3. Глыбочко П.В., Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А. Междисциплинарность в урологии. Клинические аспекты. Урология 2019;(4, Приложение):28-35. [Glybochko PV, Gadzhiev ZK, Alyaev YG, Gazimiev MA. Multidisciplinary approach in urology. Clinical aspects. Urologiya = Urologiia 2019;(4Suppl):28–35. (In Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.4(Suppl.).28-35.

4. Forsmo HM, Erichsen C, Rasdal A, Tvinnereim JM, Körner H, Pfeffer F. Randomized controlled trial of extended perioperative counseling in enhanced recovery after colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2018;61(6):724-732. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001007.

5. Al-Zaidy SA, Kolb SJ, Lowes L, Alfano LN, Shell R, Church KR, et al. AVXS-101 (Onasemnogene Abeparvovec) for SMA1: comparative study with a prospective natural history cohort. J Neuromuscul Dis 2019;6(3):307-317. https://doi.org/10.3233/JND-190403.

6. Aronson S, Westover J, Guinn N, Setji T, Wischmeyer P, Gulur P, et al. A perioperative medicine model for population health: an integrated approach for an evolving clinical science. Anesth Analg 2018;126(2):682–90. https://doi.org/10.1213/ ANE.0000000000002606.

7. Minnella EM, Awasthi R, Gillis C, Fiore JF, Liberman AS, Charlebois P, et al. Patients with poor baseline walking capacity are most likely to improve their functional status with multimodal prehabilitation. Surgery 2016;160(4):1070–9. https://doi.org/10.1016/ j.surg.2016.05.036.

8. Williams JD, Wischmeyer PE. Assessment of perioperative nutrition practices and attitudes-A national survey of colorectal and GI surgical oncology programs. Am J Surg 2017;213(6):1010–8. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.10.008.

9. Ihle C, Freude T, Bahrs C, Zehendner E, Braunsberger J, Biesalski HK, et al. Malnutrition – an underestimated factor in the inpatient treatment of traumatology and orthopedic patients: A prospective evaluation of 1055 patients. Injury 2017;48(3):628–36. https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.01.036.

10. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36(1):49–64. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004. 11. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE);2017 (National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553310/ 12. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010;39(4):412–23. https://doi.org/10.1093/ ageing/afq034. 

13. Reisinger KW, van Vugt JLA, Tegels JJW, Snijders C, Hulsewé KWE, Hoofwijk AGM, et al. Functional compromise reflected by sarcopenia, frailty, and nutritional depletion predicts adverse postoperative outcome after colorectal cancer surgery. Ann Surg 2015;261(2):345–52. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000628.

14. Lieffers JR, Bathe OF, Fassbender K, Winget M, Baracos VE. Sarcopenia is associated with postoperative infection and delayed recovery from colorectal cancer resection surgery. Br J Cancer 2012;107(6):931–6. https://doi.org/10.1038/bjc.2012.350. 15. Mei KL, Batsis JA, Mills JB, Holubar SD. Sarcopenia and sarcopenic obesity: do they predict inferior oncologic outcomes after gastrointestinal cancer surgery? Perioper Med (Lond) 2016;5(1):30. https://doi.org/10.1186/s13741-016-0052-1.

16. Simonsen C, de Heer P, Bjerre ED, Suetta C, Hojman P, Pedersen BK, et al. Sarcopenia and postoperative complication risk in gastrointestinal surgical oncology: a meta-analysis. Ann Surg 2018;268(1):58–69. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002679.

17. Irving BA, Lanza IR, Henderson GC, Rao RR, Spiegelman BM, Nair KS. Combined training enhances skeletal muscle mitochondrial oxidative capacity independent of age. J Clin Endocrinol Metab 2015;100(4):1654–63. https://doi.org/10.1210/jc.2014-3081.

18. Barberan-Garcia A, Ubré M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, Risco R, et al. Personalised prehabilitation in high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: a randomized blinded controlled trial. Ann Surg Jan 2018;267(1):50–6. https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000002293.

19. Barth RJ, Mills JB, Suriawinata AA, Putra J, Tosteson TD, Axelrod D, et al. Shortterm preoperative diet decreases bleeding after partial hepatectomy: results from a multi-institutional randomized controlled trial. Ann Surg 2019;269(1):48–52. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002709.

20. Пасечник И.Н. Нутритивная поддержка с позиций программы ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств. Доктор.Ру 2016;(12-1):27–31. [Pasechnik I.N. Nutritional support in terms of enhanced-recovery-after -surgery approach. Doktor.Ru = Doctor.Ru 2016;(12-1):27–31. (In Russian)].

21. Probst P, Ohmann S, Klaiber U, Hüttner FJ, Billeter AT, Ulrich A, et al. Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. Br J Surg 2017;104(12):1594–608. https://doi.org/10.1002/bjs.10659.

22. Talas DU, Nayci A, Atis S, Comelekoglu U, Polat A, Bagdatoglu C, at al. The effects of corticosteroids and vitamin A on the healing of tracheal anastomoses. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67(2):109–16. https://doi.org/10.1016/s0165-5876(02)00347-6.

23. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1997;66(3):683–706. https://doi.org/10.1093/ jcn/66.3.683.

24. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004423. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004423.

25. Ljungqvist O. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;23(4):401–9. https://doi.org/10.1016/ j.bpa.2009.08.004.

26. Ljungqvist O, Thorell A, Gutniak M, Häggmark T, Efendic S. Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance. J Am Coll Surg 1994;178(4):329–36.

27. Crowe PJ, Dennison A, Royle GT. The effect of pre-operative glucose loading on postoperative nitrogen metabolism. Br J Surg 1984;71(8):635–7.

28. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 200;4(4):255–9. https://doi.org/10.1097/00075197-200107000-00002.

29. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD009161. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009161.pub2.

30. Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, Soop M, Hellström PM, Ljungqvist O, et al. Preoperative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(7):946–51. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2008.01599.x.

31. Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhielm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 2004;23(4):733–41. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2003.12.007.

32. Iqbal U, Green JB, Patel S, Tong Y, Zebrower M, Kaye AD, et al. Preoperative patient preparation in enhanced recovery pathways. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2019;35 (Suppl 1):S14–23. https://doi.org/10.4103/joacp.JOACP_54_18.

33. Guo P. Preoperative education interventions to reduce anxiety and improve recovery among cardiac surgery patients: a review of randomised controlled trials. J Clin Nurs 2015;24(1–2):34–46. https://doi.org/10.1111/jocn.12618.

34. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg 2017;152(3):292–8. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4952.

35. Geubbels N, Evren I, Acherman YIZ, Bruin SC, van de Laar AWJM, Hoen MB, et al. Randomized clinical trial of an enhanced recovery after surgery programme versus conventional care in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery. BJS Open 2019;3(3):274– 81. https://doi.org/10.1002/bjs5.50143.

36. Aasa A, Hovbäck M, Berterö CM. The importance of preoperative information for patient participation in colorectal surgery care. J Clin Nurs 2013;22(11–12):1604–12. https://doi.org/10.1111/jocn.12110.

37. Gazimiev MA, Gadzhiev ZK, Krupinov GE. Multidisciplinary approach in urology. Educational aspect. Urologiia 2019 Sep;(4):36-38.

38. Heidenreich A, Salem J, Paffenholz P, Pfister D. Interdisciplinary education in urology: innovations for better training. Urologe A 2019;58(8):870–6. https://doi.org/10.1007/ s00120-019-0958-6.

39. Butcher A, Richards T, Stanworth SJ, Klein AA. Diagnostic criteria for pre-operative anaemia-time to end sex discrimination. Anaesthesia 2017;72(7):811–4. https://doi.org/10.1111/anae.13877.

40. Baron DM, Hochrieser H, Posch M, Metnitz B, Rhodes A, Moreno RP, et al. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth 2014;113(3):416–23. https://doi.org/10.1093/bja/aeu098.

41. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Kozek-Langeneker S, Shander A, Richards T, Pavía J, et al. «Fit to fly»: overcoming barriers to preoperative haemoglobin optimization in surgical patients. Br J Anaesth 2015;115(1):15–24. https://doi.org/10.1093/bja/aev165.

42. Muñoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017;72(2):233–47. https://doi.org/10.1111/anae.13773.

43. Loor G, Koch CG, Sabik JF, Li L, Blackstone EH. Implications and management of anemia in cardiac surgery: current state of knowledge. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):538–46. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.04.014.

44. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006;21(2):378–82. https://doi.org/10.1093/ndt/gfi253.

45. Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, Aranko K, Aubron C, Burger R, et al. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA 12 Mar 2019;321(10):983–97. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0554.

46. Lumb AB. Pre-operative respiratory optimisation: an expert review. Anaesthesia 2019;74;(Suppl 1):43–8. https://doi.org/10.1111/anae.14508.

47. Turan A, Mascha EJ, Roberman D, Turner PL, You J, Kurz A, et al. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology 2011;114(4):837–46. https://doi.org/10.1097/ ALN.0b013e318210f560.

48. Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD002294. https://doi.org/10.1002/14651858. CD002294.pub4.

49. Warner DO. Perioperative abstinence from cigarettes: physiologic and clinical consequences. Anesthesiology 2006;104(2):356–67. https://doi.org/10.1097/00000542-200602000-00023.

50. Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2012;147(4):373–83. https://doi.org/10.1001/archsurg.2012.5.

51. Tobacco: preventing uptake, promoting quitting and treating dependence. Guidance. NICE; URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng209.

52. Myles PS, Leslie K, Angliss M, Mezzavia P, Lee L. Effectiveness of bupropion as an aid to stopping smoking before elective surgery: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2004;59(11):1053–8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2004.03943.x.

53. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD009329. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009329.pub2.

54. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebocontrolled clinical trial. Lancet 2016;387(10037):2507–20. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(16)30272-0.

55. Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbidity. Dan Med Bull 2003;50(2):139–60.

56. Kork F, Neumann T, Spies C. Perioperative management of patients with alcohol, tobacco and drug dependency. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23(3):384–90. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e3283391f79.

57. Egholm JW, Pedersen B, Møller AM, Adami J, Juhl CB, Tønnesen H. Perioperative alcohol cessation intervention for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD008343. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008343.pub3.

58. Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Møller AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Br J Anaesth 2009;102(3):297–306. https://doi.org/10.1093/bja/aen401.

59. Rollins KE, Javanmard-Emamghissi H, Lobo DN. Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2018;24(4):519–36. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i4.519.

60. Kulkarni N, Arulampalam T. Laparoscopic surgery reduces the incidence of surgical site infections compared to the open approach for colorectal procedures: a meta-analysis. Tech Coloproctol 2020;24(10):1017–24. https://doi.org/10.1007/s10151-020-02293-8.

61. Lee KJ, Park HJ, Kim HS, Baik KH, Kim YS, Park SC, et al. Electrolyte changes after bowel preparation for colonoscopy: A randomized controlled multicenter trial. World J Gastroenterol 2015;21(10):3041–8. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i10.3041.

62. Shapira Z, Feldman L, Lavy R, Weissgarten J, Haitov Z, Halevy A. Bowel preparation: comparing metabolic and electrolyte changes when using sodium phosphate/polyethylene glycol. Int J Surg 2010;8(5):356–8. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2010.04.009.

63. Toh JWT, Phan K, Ctercteko G, Pathma-Nathan N, El-Khoury T, Richardson A, t al. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion. Int J Colorectal Dis 2018;33(12):1781–91. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3166-8.

64. Klein ME, Parvez MM, Shin JG. Clinical implementation of pharmacogenomics for personalized precision medicine: barriers and solutions. J Pharm Sci 2017;106(9):2368–79. https://doi.org/10.1016/j.xphs.2017.04.051.

65. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KCH, Norderval S, Lobo DN, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 2012;31(6):801–16. https://doi.org/10.1016/ j.clnu.2012.08.012.

66. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2297.