ВВЕДЕНИЕ

Кислотность мочи является важным фактором, способным активно модулировать процесс образования камней в почках. Показатель рН мочи позволяет оценивать риск камнеобразования и контролировать результат противорецидивного лечения у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) [1, 2]. В норме моча слегка кислая, и ее рН в среднем составляет около 5,5- 6,0, однако кислотность мочи у здорового человека может колебаться от 4,5 до 8,0, поскольку в значительной степени зависит от алиментарных факторов [3, 4]. Низкая кислотность мочи является общим метаболическим и патогенетическим признаком таких коморбидных заболеваний, как диабет 2 типа, ожирение, метаболический синдром и мочекислый нефролитиаз [5-7].

Сдвиги кислотности мочи могут влиять на различные стадии, камнеобразования, включая нуклеацию, рост, агрегацию кристаллов и ретенцию камня в мочевых путях [8-10], способствуя формированию твердой (кристаллической) фазы, либо оказывая литолитический эффект в отношении мочевых камней [11, 12]. Формирование различных типов мочевых камней в значительной степени зависит от рН мочи [1, 8, 12, 13]. Щелочная реакция мочи рН мочи создает условия для формирования фосфатсодержащих камней, тогда как кислая рН мочи приводит к образованию уратных и цистиновых камней [14, 15].

Существование гендерного коэффициента указывает на преобладание распространенности МКБ у мужчин по сравнению с женщинами, что, в свою очередь, и свидетельствует о наличии определенных различий в механизмах формирования мочевых камней у мужчин и женщин, включая метаболические факторы риска МКБ [16-19]. По-видимому, большое значение в этом процессе может иметь кислотность мочи, как модификатор литогенеза.

Учитывая важное модифицирующее влияние рН мочи на литогенез, мы изучали влияние этого физикохимического фактора на выраженность некоторых метаболических факторов риска камнеобразования, а также на частоту и риск формирования мочевых камней различных метаболических типов у пациентов мужчин и женщин, страдающих МКБ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены результаты биохимического исследования сыворотки крови, суточной мочи и данные анализа минерального состава мочевых конкрементов 982 пациентов с МКБ (439 мужчин и 543 женщин в возрасте от 18 до 79 лет), проходивших обследование и лечение в НИИ урологии и интервенционной радиологии Минздрава России – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и городской клинической урологической больнице № 47 г. Москва. Биохимические исследования мочи и крови пациентов, определение минерального состава мочевых камней, классификацию камней по химическому составу и оценку литогенной активности кислотности мочи различной степени методом ранжирования показателей проводили, как описано нами ранее [20]. В каждом из диапазонов определяли процентное распределение типов мочевых камней и биохимические показатели мочи и крови. Статистический анализ результатов проводили с помощью программ Statistica v12 и MedCalc v13. Для сглаживания колебаний кривых при построении диаграмм и некоторых графиков применяли метод скользящих средних [21].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отмечено, что, по мере нарастания величины рН от минимальных (4,8-5,0) до максимальных значений (7,9- 9,0), наиболее частыми значениями для пациентов с МКБ являются значения рН мочи от 5,5 до 6,0, которые наблюдаются у 61,1% мужчин и у 49,4% женщин (рис. 1). Среди пациентов с рН мочи 5,5 мужчин встречается всего на 10% больше, чем женщин (p=0,0123), однако при более щелочных значениях мочи (рН 6,6-7,8) женщин насчитывается в 2,5 раза больше чем мужчин (р=0,0038). Заметное преобладание женщин наблюдается среди пациентов с рН мочи от 6,6 до 9,0 (в 1,95 раза по сравнению с мужчинами, р=0,0397), что указывает на склонность к защелачиванию мочи у пациентов женского пола. Статистически достоверных различий между значениями рН мочи в исследуемых интервалах кислотности мочи между мужчинами и женщинами обнаружено не было (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение пациентов мужчин (м) и женщин (ж) при нарастании кислотности утренней мочи (рН от 4,8 до 9,0). Интервал рН 6,6-9,0 добавлен из-за малого числа наблюдений в интервале рН 7,9-9,0
Fig. 1. Increasing pH value of morning urine and men to women stone formers ratio. The pH range of 6.6-9.0 was added due to the small number of patients in the pH range of 7.9-9.0

При возрастании значений рН мочи доля камней из оксалата кальция среди мужчин-пациентов сохранялась высокой по сравнению с пациентами-женщинами и прогрессивно снижалась по мере защелачивания мочи. Отмечено, что при значениях кислотности мочи в диапазоне рН от 5,1 до 6,5 мужчины более склонны к оксалатному камнеобразованию, которое, можно полагать, у них протекает в 1,5- 2,2 раза активнее по сравнению с женщинами (рис. 2, р<0,05, χ² тест).

У женщин динамика изменения процентного содержания оксалатных камней была иной. Снижение рН от значений 5,6-5,9 и соответствующее возрастание кислотности мочи сопровождалось у женщин уменьшением доли оксалатных камней что, очевидно, было связано с активацией формирования мочекислых камней в условиях ацидификации мочи (рис. 2, р=0,043, χ² тест).

Рис. 2. Распределение типов мочевых камней при мочекаменной болезни (в % от общего количества камней) у мужчин (А) и женщин (В) при нарастании значений рН утренней мочи. Интервал рН 6,6-9,0 добавлен из-за малого числа наблюдений в интервале рН 7,9-9,0
Показатели достоверности различия в распределении типов мочевых камней между мужчинами (А) и женщинами (В): # – р<0,05, (χ² тест) при сравнении распределения оксалатных камней; * – р <0,001, (χ² тест) при сравнении распределения камней из карбонатапатита
Fig. 2. Increasing pH value of morning urine and urinary stones composition (% of total stones) in men(A) and women(B).
Comparison of oxalate stones: men(A) vs women(B) # – р <0,05, (χ² test); comparison of carbonatapatite stones: men(A) vs women(B) * – р<0,001, (χ² test). The pH range of 6.6-9.0 was added due to the small number of patients in the pH range of 7.9-9.0

Тем не менее, при повышении кислотности мочи прогрессирующий рост процентного содержания мочекислых камней по отношению к другим типам мочевых камней был выражен практически в равной степени как у пациентов мужчин, так и у пациентов женщин. Это свидетельствует об общности процессов уратного литогенеза у мужчин и женщин в условиях возрастания кислотности мочи. Однако при защелачивании мочи у женщин наблюдалась более заметное снижение относительной доли мочекислых камней (рис. 2, χ² тест для тренда p=0,029).

Следует отметить, что у женщин в отличие от мужчин, нарастание рН мочи до щелочных значений сопровождалось повышением доли карбонатапатитных камней в 1,95-2,05 раза при рН 6,1-6,5 (рис. 2, р<0,001, (χ² тест). Полученные данные указывают на различный характер литогенеза фосфатных и оксалатных камней у мужчин и женщин с МКБ при изменении рН мочи от кислых до щелочных значений.

Распределение типов мочевых камней при мочекаменной болезни у мужчин и женщин в условиях нарастания значений рН мочи от 4,8 до 9,0 сопровождалось изменениями уровней некоторых метаболических показателей крови и мочи.

Рис. 3. Биохимические показатели мочи и крови при различных значениях рН утренней мочи у мужчин и женщин. На оси абсцисс указаны значения экскреции мочевой кислоты (в мМ/сут) в 10%-х перцентилях распределения с использованием, скользящих средних; Значения рН утр мочи у мужчин (голубые столбцы), у женщин (оранжевые столбцы)
A – частота встречаемости оксалатных и мочекислых камней у мужчин [Ox-St(m), Ua-St(m)], и женщин [Ox-St(w), Ua-St(w)] (% от всех камней); B – частота встречаемости камней из карбонатапатита и струвита у мужчин [Dh-St(m), Str-St(m)], и женщин [Dh-St(w), Str-St(w)], (% от всех камней); С – показатели кальциурии, урикозурии и магнийурии у мужчин и женщин); D – показатели ИМТ (BMI) (кг/м2) и фосфатурии у мужчин и женщин); E – показатели кальцемии и фосфатемии у мужчин и женщин; F – показатели урикемии и магниемии у мужчин и женщин * – р<0,05 при сравнении различий показателей между мужчинами и женщинами.
Fig. 3 Biochemical parameters of urine and blood at various pH value of morning urine in men and women. The pH values of morning urine are indicated on the abscissa axis; urine pH values in men (blue columns), in women (orange columns)
A – oxalate and uric acid stones frequency in men [Ox-St(m), Ua-St(m)], and women [Ox-St(w), Ua-St(w)] (% of all stones); B – carbonatapatite and struvite stones frequency in men [Dh-St(m), Str-St(m)], and women [Dh-St(w), Str-St(w)], (% of all stones); C – calciuria, uricosuria and magnesiuria in men and women (mM/day); D – BMI (kg/m2) and phosphaturia (mM/day) in men and women); E – calcemia and phosphatemia in men and women (mM/L); F – uricemia and magnesiemia in men and women (mM/L). * – p<0.05 comparison differences between men and women

Повышение рН утренней мочи до значений 5,6-6,0 сопровождалось отчетливой тенденцией к повышению экскреции с мочой кальция у пациентов с МКБ мужчин [M±SD] с 5,14±2,91 до 5,92±3,32 мМ/сут (рис. 3C, р=0,086) и у пациентов женщин с 4,25±2,46 до 4,84±2,63 мМ/сут (рис. 3C, р=0,070).

В целом, экскреция кальция у мужчин в 1,21-1,28 раз превышала кальциурию у женщин во всем диапазоне изменения значений рН мочи от 4,8 до 9,0 (р<0,025). Повышение рН мочи от значений 5,6-6,0 до 6,6-9,0 сопровождалось снижением уровня кальциурии у мужчин с 5,92±3,32 мМ/сут до 3,88±2,39 мМ/сут (рис. 3C, р=0,0003).

Однако в этих условиях частота формирования оксалатных камней у мужчин оставалась стабильной вплоть до значений рН мочи 6,1-7,8, очевидно, благодаря продолжающемуся накоплению в оксалатных камнях вевеллитного (рис. 4A, a1-a2, р=0,0059) и ведделлитного (рис. 4A, b1-b2, р=0,083) компонентов. Дальнейшее повышение значений рН и снижение при этом кальциурии сопровождалось падением частоты выявления оксалатных камней у пациентов мужчин в 1,67 раза с 47,8 до 28,6% (рис. 3А, р=0,042, χ² тест).

У женщин снижение активности формирования оксалатных камней в большей степени, чем у мужчин, зависело от уровня рН мочи. Так, снижение частоты выявления оксалатных камней с 40,8 до 23,2% (рис. 3А, р=0,0067, χ² тест) проявлялось уже при росте значений рН мочи от 5,5-5,9 и выше, что сопровождалось уменьшением кальциурии с 4,48±2,53 до 3,36±2,16 мМ/сут (рис. 3C, р=0,0007). При этом у женщин в отличие от мужчин не наблюдалось накопления в оксалатных камнях вевеллитного и/или ведделлитного минеральных компонентов (рис. 4A). Это свидетельствует о существовании гендерных особенностей литогенеза оксалатных мочевых камней в условиях изменения рН мочи.

Рис. 4 Влияние различных значениях рН утренней мочи на содержание минеральных компонентов в мочевых камнях у мужчин и женщин (%). А – оксалатный компонент (Wh+Wd), Wh; B – уратный компонент (UA+UAD), UA; C – оксалатнофосфатный компонент (Wh+Wd+Dh), Dh. Значения рН утренней мочи у мужчин (голубые столбцы), у женщин (оранжевые столбцы).
Сокращения: Wh – Whewellite (вевеллит), Wd – Weddellite (ведделлит), UA - Uric acid (мочевая кислота), UAD – Uric acid dihydrate (мочевой кислоты дигидрат), Dh – Dahllite (карбонатапатит; Carbonate apatite phosphate)
Fig. 4 The influence of various pH value of morning urine on mineral components in urinary stones in men and women (%). A – oxalate component (Wh+Wd), Wh; B – urate component (UA+UAD), UA; C – oxalate-phosphate component (Wh+Wd+Dh), Dh. Urine pH values in men (blue columns), in women (orange columns).
Abbreviations: Wh - Whewellite, Wd – Weddellite, UA – uric acid, UAD - uric acid dihydrate, Dh – Dallite (carbonate apatite phosphate)

Экскреция магния во многом имела сходство с экскрецией кальция. При возрастании значений рН мочи выше 6,0 наблюдалось снижение магнийурии у мужчин с 4,41±2,45 до 3,41±2,41 мМ/сут (рис. 3C, р=0,034), а у женщин – с 3,41±1,89 до 2,79±1,55 мМ/сут (рис. 3C, р=0,019). Подобно кальцийурии, экскреция магния у мужчин в 1,22-1,37 раз превышала магнийурию у женщин почти во всем диапазоне изменения значений рН мочи от 4,8 до 7,8 (р<=0,012).

Мочекислый литогенез проявлял значительную зависимость от изменения рН мочи, нежели от активности урикозурии (рис. 3C). Частота формирования мочекислых камней при этом обратно коррелировала со значением рН мочи (коэффициент корреляции Спирмена у мужчин r=-0,833, p=0,0102; у женщин r=-0,929, p=0,0009), но проявляла выраженную корреляционную связь с ростом ИМТ как у мужчин (r=0,893, p=0,0068), так и у женщин (r=0,929, p=0,0025). Отмечено, что частота образования мочекислых камней значительно возрастала при снижении рН мочи ниже 6,0 у женщин в 5,76 раза (p<0,0001, χ² тест), а у мужчин в 1,91 раза (p=0,0087, χ² тест).

По мере нарастания значений рН утренней мочи снижение активности формирования мочекислых камней в большей степени наблюдалось у женщин, чем у мужчин (рис. 3А, Хи-квадрат (χ²) тест для тренда p=0,021). Следует отметить, что уровень экскреции мочевой кислоты, по-видимому, не оказывал существенного влияния на уратный литогенез, поскольку был относительно постоянен у мужчин и у женщин во всем диапазоне значений рН мочи, хотя у мужчин он на 27,7-39,3% превышал уровень урикозурии у женщин (рис. 3C, р<0,0005).

Повышение кислотности мочи (рН <6,0-6,5) и рост частоты формирования мочекислых камней сопровождались у пациентов женщин сдвигами в минеральном составе мочевых камней, которые проявлялись увеличением у них доли безводной мочевой кислоты в 1,54 раза (рис. 4B, р=0,0028), в отличие от мужчин, у которых подобных изменений не наблюдалось. Однако при более высоких щелочных значениях рН мочи, свыше 6,0-6,5, процентное содержание в мочевых камнях безводной мочевой кислоты возрастало у мужчин в 1,76 раза (р=0,0390), в то время как у женщин подобные изменения в минеральном составе мочевых камней не выявлялись (рис. 4B). Эти данные указывают на разные механизмы, лежащие в основе формирования мочекислых камней у мужчин и женщин.

Формирование камней из карбонатапатита прогрессивно возрастало по мере увеличения значений рН утренней мочи у всех пациентов с МКБ (р<0,003). Однако у женщин, в отличие от мужчин, этот процесс протекал более активно, особенно при возрастании рН от 5,9 до 6,5 (рис. 3B, р<0,00051) и сопровождался более активным накоплением карбонатапатитного компонента в мочевых камнях женщин (рис. 4C, р=0,0001). В целом, при возрастании значений рН мочи доля камней из карбонатапатита у женщин в 1,68-2,36 раза превышала долю этих камней у мужчин (рис. 4B, р<0,05).

Интересно отметить, что активный фосфатный литогенез у женщин не имел связи с уровнем экскреции фосфатов, которая была на 25,5-39,7% ниже, чем у мужчин (р<0,00029), и по мере роста значений рН мочи прогрессивно снижалась с 24,81±10,41 до 19,66±7,84 мМ/сут (рис. 3D, р<0,00029). Очевидно, что образование камней из карбонатапатита у женщин определяется не степенью фосфатурии, а, главным образом, кислотностью мочи в сочетании с другими влияющими в этих условиях метаболическими факторами риска МКБ. По мере защелачивания мочи показатель индекса массы тела (ИМТ), который можно рассматривать в качестве интегрального метаболического показателя риска развития МКБ [22], снижался, что коррелировало с уменьшением экскреции фосфатов у мужчин (рис. 3D, r=0,200, p=0,000027) и женщин (r=0,137, p=0,00147).

Струвитный литогенез возрастал по мере защелачивания мочи и был более выражен у женщин, чем у мужчин (рис. 3B, χ² тест для тренда p=0,043).

В отличие от экскреторных показателей, сывороточные метаболические показатели у пациентов с МКБ были более стабильны и не проявляли зависимости от значений рН мочи и связи с частотой формирования мочевых камней различного минерального состава (рис. 3E, F). Значения показателей кальция и магния крови у пациентов обоих полов не имели статистических различий.

Уровень фосфатемии у женщин в среднем превышал значения этого показателя у мужчин на 6,5-14,1% во всем диапазоне изменений рН мочи, тогда как уровень урикемии у мужчин был стабильно выше на 10,7%-15,3%, чем у женщин (рис. 3E, F, р<0,05).

Для определения уровня рН утренней мочи, при котором статистически достоверно повышается риск образования камней из карбонатапатита, в исследуемых диапазонах изменения рН мочи рассчитывали показатель относительного риска (ОР) по отношению к уровню рН мочи 5,5-5,9, выше которого наблюдается активация карбонатапатитного литогенеза. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели относительного риска (ОР) формирования камней из карбонатапатита у мужчин (ОР муж) и женщин (ОР жен) при рН утренней мочи более 5,9
Table 1. Indicators of the relative risk (RR) of carbonatapatite stones formation in men (RR men) and women (RR women) at pH morning urine more than 5,9

Результаты показывают, что при повышении рН утренней мочи выше 5,9 значительно увеличивается риск формирования фосфатных камней из карбонатапатита у женщин (p=0,0005) по сравнению с мужчинами. По-видимому, повышение рН свыше 5,9 у женщин можно рассматривать в качестве фактора риска развития фосфатных камней из карбонатапатита.

Как отмечалось, между больными МКБ мужчинами и женщинами не было обнаружено существенных различий по уровню рН мочи в диапазонах возрастающих значений рН мочи (рис. 1). Также не было выявлено различий в кислотности утренней мочи между мужчинами и женщинами при сравнении возрастных групп (рис. 5B).

Рис. 5 Распределение в возрастных группах мужчин и женщин с МКБ [A], показателей рН утренней мочи кальция (мМ/сут) [B], пациентов с камнями из карбонатапатита [C, % от числа пациентов; D, число пациентов]
​* р <0,05,# p<0,01, при сравнении различий показателей между мужчинами и женщинами. Группа 60-79(л) на [A-D] представлена дополнительно из-за малочисленности группы 70-79(л)
Fig. 5 Distribution in age groups of stone former men and women [A], pH of morning urine in stone formers [B], Carbonatapatite stone formers [C,%; D, number of patient]. Comparison men vs women:
* p <0,05,# p<0,01. The group 60-79(y) on [A-D] is additionally represented due to the smallness of the group 70-79(y)

Ранее отмечалось, что более высокая, по сравнению с женщинами, экскреция кальция у мужчин во всех возрастных группах сопровождалась более активным оксалатным камнеобразованием, в то время как при этом активность карбонатапатитного литогенеза с увеличением возраста у мужчин и у женщин прогрессивно снижалась [20].

Сходные процессы были выявлены нами и при возрастной урикозурии, преобладавшей у мужчин, при которой, однако, более активный мочекислый литогенез наблюдался у женщин старше 49 лет [23].

Следует отметить, что, несмотря на отсутствие различий по значениям рН мочи между пациентами с МКБ мужчинами и женщинами, у женщин выявлялось более активное образование камней из карбонатапатита, по сравнению с мужчинами, с заметным преобладанием доли женщин в группах больных старше 49 лет (рис. 5).

Очевидно, для реализации литогенного эффекта кислотности мочи требуется участие других метаболических факторов риска камнеобразования, сила воздействия которых, как было показано ранее на примере кальциурии и урикозурии, зависит от определенного возраста и пола.

ОБСУЖДЕНИЕ

Значения показателей кислотности мочи в норме могут изменяться в широких пределах рН от 4,5 до 8 [1, 2], поскольку в значительной степени зависят от влияния алиментарных факторов, циркадных ритмов и приема фармпрепаратов. Считают, что для предотвращения камнеобразования оптимальным значением рН мочи является интервал от 5,5 до 6,2 [15].

При ряде патологических состояний, например при метаболическом синдроме или диабете 2 типа, вследствие дефекта аммониогенеза в почках происходит образование более кислой мочи, которая способствует формированию мочекислых мочевых камней [24, 25].

Образование более кислой мочи достаточно характерно для избыточного веса и ожирения, которые являются обязательными компонентами метаболического синдрома. В нашей прежней работе [22] отмечено, что по мере прогрессирования степени ожирения и повышения кислотности мочи относительный риск формирования мочекислых камней у мужчин втрое превышал такой показатель у женщин, что указывает на существование гендерных различий в уратном литогенезе, зависящих от таких факторов, как избыточный вес и кислотность мочи.

Как показано в настоящем исследовании, мочекислый литогенез в значительно большей степени зависел от изменений рН мочи, чем от уровня урикозурии. Активность формирования мочекислых камней при этом имела выраженную обратную корреляцию со значениями рН мочи и тесную положительную корреляционную связь с ростом ИМТ как у мужчин, так и у женщин. Наибольшая активность уратного литогенеза при закислении мочи проявлялась у женщин. При снижении рН менее 6,0 активность формирования мочекислых камней у женщин в три раза превышала аналогичный показатель у мужчин.

Это сопровождались у пациентов женщин сдвигами в минеральном составе мочевых камней, которые проявлялись значительным увеличением доли безводной мочевой кислоты более, чем в 1,5 раза, в отличие от мужчин, у которых подобных изменений не наблюдалось. Такие изменения, очевидно, связаны с тем фактом, что при снижении рН мочи ниже 6,0 относительная перенасыщенность мочи безводной мочевой кислотой наступает раньше, чем перенасыщенность дигидратом мочевой кислоты [26]. Результатом этого является активация уратного литогенеза, наблюдаемая, главным образом, у женщин, что сопровождалось накоплением в составе их мочевых камней безводной мочевой кислоты. Эти данные указывают на существование различных механизмов, лежащих в основе формирования мочекислых камней у мужчин и женщин.

Как было показано в работе R. Siener и соавт., снижение рН мочи при терапии L-метионином не влияло на интенсивность экскреции с мочой кальция и не повышало у пациентов индекс относительного риска формирования кальций-оксалатных камней, рассчитанный с использованием программы EQUIL2 [27]. Эти данные согласуются с нашими результатами, показавшими стабильный уровень частоты выявления оксалатных камней при увеличении кислотности мочи от рН 7,0. R. Siener и соавт. указывают также на снижение относительного риска формирования фосфатных камней из брушита и струвита. Прогрессивное снижение частоты выявления струвитных камней при закислении мочи наблюдалось и в настоящей работе, что подтверждает известную зависимость струвитного литогенеза от кислотности мочи.

В отличие от карбонатапатита, брушит формируется в слабокислой моче, а при повышении ее щелочности может трансформироваться в карбонатапатит [28, 29], что повышает риск преципитации кальцийфосфатных кристаллов [30].

Полагают, что более высокий рН мочи увеличивает перенасыщенность мочи по отношению к фосфату кальция, снижая, следовательно, верхний предел метастабильности фосфата кальция. В свою очередь, сниженная метастабильность фосфата кальция может способствовать образованию камней из оксалата кальция, способствуя образованию бляшек Рэндалла или зародышевых микрокристаллов фосфата кальция в тонких петлях Генле [31-33].

Исходя из этой теории, можно предполагать, что такой процесс более активно протекает у женщин, у которых, по нашим данным, возрастание рН мочи выше 5,9 значительно увеличивает относительный риск формирования фосфатных камней из карбонатапатита, по сравнению с мужчинами. По-видимому, повышение рН свыше 5,9 у женщин можно рассматривать в качестве фактора риска развития фосфатных камней из карбонатапатита.

При этом ускорение фосфатного литогенеза у мужчин и женщин сопровождалось изменением структуры мочевых камней и заметным накоплением в их составе карбонатапатитного минерального компонента, в большей степени преобладавшего в мочевых камнях женщин. Следует отметить, что активный фосфатный литогенез у женщин не имел связи с уровнем экскреции фосфатов, которая по мере роста значений рН мочи прогрессивно снижалась. Те же данные были получены P. Khairallah и соавт., которые установили, что экскреция фосфатов прямо коррелирует с повышением кислотности мочи [34].

Таким образом, можно полагать, что образование камней из карбонатапатита у женщин определяется не степенью фосфатурии, а, главным образом, кислотностью мочи в сочетании с другими влияющими в этих условиях метаболическими факторами риска МКБ.

Считают, что для профилактики рецидивов фосфатных камней подкисление мочи должно находиться в пределах значений рН от 5,8 до 6,2. Это особенно важно при инфекционных камнях, поскольку подкисление мочи повышает также активность многих антибиотиков и противовоспалительных препаратов и, следовательно, эффективность антибактериальной терапии в целом [27].

Кроме того, важно учитывать также, что терапия ингибиторами карбоангидразы ведет к повышению уровня рН мочи и может увеличивать риск развития кальциевых, фосфатных и смешанных по составу оксалатно-фосфатных мочевых камней [35].

В настоящей работе не обнаружено различий между больными МКБ мужчинами и женщинами по уровню кислотности мочи в изучаемых диапазонах значений рН мочи, а также при сравнении возрастных групп. Однако у женщин, в отличие от мужчин, наблюдалось более активное образование камней из карбонатапатита с заметным преобладание доли женщин в группах больных старше 49 лет.

Очевидно, литогенный эффект кислотности мочи способен проявляться только при комплексном воздействии других факторов камнеобразования, зависящих от пола и возраста, как это было показано ранее в наших работах [20, 22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литогенные свойства кислотности мочи различной степени зависят, главным образом, от половой принадлежности, а не от возраста пациентов с МКБ. При значениях кислотности мочи в диапазоне рН от 5,1 до 6,5 мужчины более склонны к оксалатному камнеобразованию, которое у них протекает почти в два раза активнее, чем у женщин, по-видимому, благодаря более высокому уровню кальциурии у мужчин.

Однако у женщин, в отличие от мужчин, нарастание рН мочи до щелочных значений (рН 6,1-6,5) сопровождалось повышением доли карбонатапатитных камней. Этот процесс не зависел от уровня экскреции фосфатов, которая при этом снижалась. Результаты указывают на различный характер литогенеза фосфатных и оксалатных камней у мужчин и женщин с МКБ при изменениях кислотности мочи. Струвитный литогенез возрастал по мере защелачивания мочи и был более выражен у женщин, чем у мужчин.

Мочекислый литогенез проявлял значительно большую зависимость от изменений рН мочи и не зависел от активности урикозурии. Частота образования мочекислых камней при снижении рН мочи менее 6,0 возрастала у женщин в 5,76 раза, а у мужчин в 1,91 раза.

К основным гендерным особенностям литогенеза в условиях изменения рН мочи следует отнести: для оксалатных мочевых камней высокую кальциурию и магнийурию у мужчин при защелачивании мочи; снижение в этих условиях активности формирования мочекислых камней у женщин, при отсутствии связи с уровнем экскреции мочевой кислоты; более активный литогенез камней из карбонатапатита у женщин при повышении щелочности мочи на фоне снижения экскреции фосфатов.

Изменения кислотности мочи по-разному влияли на минеральный состав мочевых камней у мужчин и женщин. Защелачивание мочи приводило к росту вевеллитного и ведделлитного компонентов в оксалатных камнях мужчин и накоплению карбонатапатитного компонента в карбонатапатитных камнях женщин. Ацидификация мочи сопровождалась увеличением доли в камнях безводной мочевой кислоты у женщин.

Гендерных различий в возрастных группах по уровню рН мочи отмечено не было. По-видимому, общий литогенный эффект способен проявляться в результате воздействия целого комплекса факторов камнеобразования, включая пол, возраст и особенности метаболизма (метаболические факторы). Полученные в работе данные могут быть использованы при проведении персонифицированной метафилактики мочекаменной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Skolarikos A, Jung H, Neisius A, Petnk A, Somani B, et al., EAU guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2023. [Electronic resource]. URL: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2023.pdf.

2. Kanashiro A, Angerri O. Importancia del pH urinario en la urolitiasis. Urinary pH relevance on urolithiasis management. (In Spanish). Arch Esp Urol 2021;74(1):102-11.

3. Welch AA, Mulligan A, Bingham SA, Khaw KT. Urine pH is an indicator of dietary acid-base load, fruit and vegetables and meat intakes: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Norfolk population study. Br J Nutr 2008;99(6):1335-43. https://doi.org/10.1017/S0007114507862350.

4. Thongboonkerd V, Mungdee S, Chiangjong W. Should urine pH be adjusted prior to gel-based proteome analysis? J Proteome Res 2009;8(6):3206-11. https://doi.org/10.1021/pr900127x.

5. Cho YH, Lee SY, Jeong DW, Choi EJ, Nam KJ, Kim YJ, et al. The association between a low urine pH and the components of metabolic syndrome in the Korean population: Findings based on the 2010 Korea National health and nutrition examination survey. J Res Med Sci 2014;19(7):599-604.

6. Bihl G, Meyers A. Recurrent renal stone disease-advances in pathogenesis and clinical management. Lancet 2001; 358(9282):651-6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(01)05782-8.

7. Rezaee ME, Ward CE, Pollock M, Shetty SD. Association between multiple chronic conditions and urolithiasis. Int Urol Nephrol 2017;49(8):1361-7. https://doi.org/10.1007/s11255-017-1611-1.

8. Tiselius HG. A hypothesis of calcium stone formation: an interpretation of stone research during the past decades. Urol Res 2011;39(4):231-43. https://doi.org/10.1007/s00240-010-0349-3.

9. Han H, Segal AM, Seifter JL, Dwyer JT. Nutritional management of kidney stones (nephrolithiasis). Clin Nutr Res 2015;4(3):137-52. https://doi.org/10.7762/cnr.2015.4.3.137.

10. Ratkalkar VN, Kleinman JG. Mechanisms of stone formation. Clin Rev Bone Miner Metab 2011;9(3-4):187-97. https://doi.org/10.1007/s12018-011-9104-8.

11. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care 2008;35(2):369–91. https://doi.org/10.1016/j.pop.2008.01.005.

12. McKay CP. Renal stone disease. Pediatr Rev 2010;31(5):179-88. https://doi.org/10.1542/pir.31-5-179.

13. Grases F, Costa-Bauza A, Prieto RM. Renal lithiasis and nutrition. Nutr J 2006;5:23. https://doi.org/10.1186/1475-2891-5-23.

14. Wagner CA, Mohebbi N. Urinary pH and stone formation. J Nephrol 2010;23(Suppl 16):S165-9.

15. Grases F, Costa-Bauzá A, Gomila I, Ramis M, García-Raja A, Prieto RM. Urinary pH and renal lithiasis. Urol Res 2012;40(1):41-6. https://doi.org/10.1007/s00240-011-0389-3.

16. Chewcharat A, Curhan G. Trends in the prevalence of kidney stones in the United States from 2007 to 2016. Urolithiasis 2021;49(1):27-39. https://doi.org/10.1007/s00240-020-01210-w

17. Walker V, Stansbridge EM, Grifn DG. Demography and biochemistry of 2800 patients from a renal stones clinic. Ann Clin Biochem 2013;50 (Pt 2):127-39. https://doi.org/10.1258/acb.2012.012122.

18. Zeng Q, He Y. Age-specifc prevalence of kidney stones in Chinese urban inhabitants. Urolithiasis 2013;41(1):91-3. https://doi.org/10.1007/s00240-012-0520-0.

19. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Urologic diseases in America. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol 2012;62(1):160-5. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.03.052..

20. Голованов С.А., Просянников М.Ю., Сивков А.В., Анохин Н.В., Войтко Д.А., Дрожжева В.В. Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней. Исследование VI: литогенная активность кальциурии у мужчин и женщин. Экспериментальная и клиническая урология 2023;16(1):80-9. [Golovanov S.A., Prosyannikov M.Yu., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Voytko D.A., Drozhzheva V.V. Metabolic risk factors and urinary stones formation. VI: calciuria lithogenic features in men and women. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2023;16(1):80-9. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-1-80-89

21. Грешилов А. А., Стакун В. А., Стакун А. А. Математические методы построения прогнозов. — М.: Радио и связь, 1997. 112 с. [Greshilov A. A., Stakun V. A., Stakun A. A. Mathematical methods for constructing forecasts. - M.: Radio and communication, 1997. 112 p. (In Russian)].

22. Голованов С.А., Просянников М.Ю., Каприн А.Д., Сивков А.В., Анохин Н.В., Войтко Д.А., Дрожжева В.В. Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней. исследование V. Избыточный вес и ожирение как метаболические факторы литогенеза. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(4):80-9. [Golovanov S.A., Prosyannikov M.Yu., Kaprin A.D., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Voytko D.A., Drozhzheva V.V. Metabolic risk factors and urinary stones formation. Study V: Overweight and obesity as metabolic factors of lithogenesis. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2021;14(4):80-9. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-4-80-89.

23. Голованов С.А., Просянников М.Ю., Сивков А.В., Анохин Н.В., Войтко Д.А., Дрожжева В.В. Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней. Исследование VII: Литогенные свойства урикозурии у мужчин и женщин. Экспериментальная и клиническая урология 2023;16(3):154-64. [Golovanov S.A., Prosyannikov M.Yu., Sivkov A.V., Anokhin N.V., Voytko D.A., Drozhzheva V.V. Metabolic risk factors and urinary stones formation. VII: Uricosuria lithogenic features in men and women. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2023;16(3):154-64. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2023-16-3-154-164.

24. Abate N, Chandalia M, Cabo-Chan AV Jr, Moe OW, Sakhaee K. The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int 2004;65(2):386-92. https://doi.org/10.1111/j.1523-1755.2004.00386.x.

25. Daudon M, Traxer O, Conort P, Lacour B, Jungers P. Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones. J Am Soc Nephrol 2006;17(7):2026-33. https://doi.org/10.1681/ASN.2006030262.

26. Grases F, Villacampa AI, Costa-Bauzá A, Söhnel O. Uric acid calculi: types, etiology and mechanisms of formation. Clin Chim Acta 2000;302(1-2):89-104. https://doi.org/10.1016/s0009-8981(00)00359-4.

27. Siener R, Struwe F, Hesse A. Effect of L-methionine on the risk of phosphate stone formation. Urology 2016;98:39-43. https://doi.org/10.1016/j.urology.2016.08.007.

28. Hesse A, Heimbach D. Causes of phosphate stone formation and the importance of metaphylaxis by urinary acidification: a review. World J Urol 1999;17(5):308-15. https://doi.org/10.1007/s003450050152.

29. Pak CY, Poindexter JR, Peterson RD, Heller HJ. Biochemical and physicochemical presentations of patients with brushite stones. J Urol 2004;171(3):1046-9. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000104860.65987.4a.

30. Kamel KS, Shafiee MA, Cheema-Dhadli S, Halperin ML. Studies to identify the basis for an alkaline urine pH in patients with calcium hydrogen phosphate kidney stones. Nephrol Dial Transplant 2007;22(2):424-31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfl588.

31. Asplin JR, Donahue SE, Lindeman C, Michalenka A, Strutz KL, Bushinsky DA. Thiosulfate reduces calcium phosphate nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol 2009;20(6):1246-53. https://doi.org/10.1681/ASN.2008070754.

32. Asplin JR, Parks JH, Chen MS, Lieske JC, Toback FG, Pillay SN, Nakagawa Y, Coe FL. Reduced crystallization inhibition by urine from men with nephrolithiasis. Kidney Int 1999;56(4):1505-16. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.00682.x.

33. Greischar A, Nakagawa Y, Coe FL. Influence of urine pH and citrate concentration on the upper limit of metastability for calcium phosphate. J Urol 2003;169(3):867-70. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000049801.32639.ff.

34. Khairallah P, Isakova T, Asplin J, Hamm L, Dobre M, Rahman M, et al. Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study investigators. acid load and phosphorus homeostasis in CKD. Am J Kidney Dis 2017;70(4):541-50. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2017.04.022.

35. Barbey F, Nseir G, Ferrier C, Burnier M, Daudon M. Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et lithiase urinaire phosphocalcique. Nephrologie 2004;25(5):169-72. [Carbonic anhydrase inhibitors and calcium phosphate stones. Nephrologie 2004;25(5):169-72. (In French)].