ВВЕДЕНИЕ

Стрессовое недержание мочи (СНМ) относится к распространенной медицинской проблеме, достигая около 50% в популяции, согласно мировым данным, и 19,3% по российским данным [1, 2]. Недержание мочи оказывает негативное влияние на качество жизни пациенток и ограничивает сферы деятельности женщин. Беря во внимание высокую распространенность данного заболевания, нельзя забывать и об экономической составляющей вопроса.

Зачастую пациентки отдают предпочтение хирургическим методам лечения СНМ ввиду непродолжительной или отсутствующей эффективности консервативных способов, сильной выраженности симптомов инконтиненции, побочных действий препаратов. На сегодняшний день слинговые операции для коррекции недержания мочи признаны золотым стандартом лечения. Кроме того, согласно исследованию О. Chang и соавт., данные операции являются единственным экономически эффективным хирургическим методом лечения на данный момент [3].

Деятельность лечебного учреждения оценивается по показателям медицинской, экономической и социальной эффективности. Согласно определению ВОЗ, под экономической эффективностью в здравоохранении понимают соотношение расходов и значимых показателей здравоохранения, например, исходов заболеваний, что часто выражается, как отношение расходов к сохраненным годам жизни с поправкой на ее качество [4]. Важно отметить, что инвестиции в современное медицинское оборудование и обучение персонала хотя и требуют значительных затрат, в долгосрочной перспективе способствуют снижению общих расходов на здравоохранение за счет сокращения времени лечения и уменьшения числа осложнений.

Цель нашего исследования заключается в оценке экономической эффективности лечения недержания мочи у женщин в условиях стационара кратковременного пребывания (СКП) по сравнению с круглосуточным стационаром.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Стационар кратковременного пребывания – это пилотный проект Департамента здравоохранения г. Москвы, который был запущен в 2016 г. для оказания хирургической помощи пациентам. Предложенный тип стационарного пребывания позволил существенно снизить финансовую нагрузку на систему здравоохранения г. Москвы. За счет увеличения коечного фонда в СКП, медицинскую помощь смогло получить большее количество граждан мегаполиса, некоторые вмешательства практически полностью выполняются в рамках СКП без необходимости круглосуточного пребывания пациента в стационаре. Так, в 2021 г. суммарно в СКП перенесли хирургические вмешательства 6393 пациента.

На примере успешного оперативного лечения таких заболеваний, как фимоз, гидроцеле, сперматоцеле, а также при выполнении биопсии предстательной железы для диагностики рака, начиная с 2019 г., осуществляется внутридетрузорное введение ботулотоксина пациенткам с нейрогенными расстройствами мочеиспускания и гиперактивным мочевым пузырем, а с 30.12.2021 в приказ вошло также и хирургическое лечение СНМ.

Нами был разработан план маршрутизации пациентки в СКП для хирургического лечения СНМ, а также совместно с планово-экономическим отделом ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого была рассчитала стоимость данного лечения, и произведено сравнение с аналогичным вмешательством, но в условиях круглосуточного стационара в течение 3 суток. Особое внимание было уделено анализу стоимости лечения, времени пребывания пациента в стационаре и качеству проведения медицинских процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно методологическим основам ценообразования, расходы на медицинские услуги подразделяют на основные и косвенные. Основные расходы непосредственно связаны с оказанием медицинской услуги, например, медикаменты, заработная плата, питание, амортизация используемого инструментария и медицинского оборудования. Косвенные расходы не относятся непосредственно к оказанию медицинской услуги (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административного и управленческого персонала, коммунальные расходы и другие). То есть это те затраты, которые обеспечивают функционирование учреждения и его инфраструктуры, которые лишь косвенно способствуют лечебному процессу каждого конкретного пациента. Расчет данных расходов производится пропорционально каким-либо показателям (установленным базам). Косвенные затраты относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты и касаются всего учреждения или его подразделений [5].

При расчете прямых затрат в условиях стационара длительного пребывания сумма составила 17798 рублей. Стоимость койко-дня, рассчитываемая с использованием заложенной нормы расходов медицинского учреждения расходов из заложенных норм расходов на содержание учреждения, составляет 932 руб. Исходя из этого, суммарная стоимость трех койко-дней в условиях стационара длительного пребывания составляет 932×3=2 796 рублей, а общая стоимость лечения с учетом прямых затрат 20594 рублей. При расчете непрямых и косвенных медицинских затрат показатель составляет 70% от стоимости урологического лечения пациентов в стационаре, то есть еще около 14416 рублей (20594×0,7=14 416 руб.).

Для расчета минимальной стоимости лечения пациента в условиях урологического СКП необходимо учитывать объем и перечень диагностических манипуляций за период одного койко-дня. При оценке прямых затрат сумма составила 14724 рублей. Стоимость одного койко-дня в урологическом СКП составляет 865 рублей. Общая стоимость проведенного лечения урологического пациента в условиях СКП составляет: 865+14724 = 15589 рублей. При расчете непрямых и косвенных медицинских затрат показатель составляет 60% от стоимости урологического лечения пациентов в стационаре, то есть еще около 9 354 рублей (15589×0,6=9354 руб.).

Анализ «минимизации затрат» (cost minimization analysis, CMA) – частный случай анализа «затраты – эффективность», который предполагает сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Данный метод анализа используется при сравнительном исследовании различных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. При проведении таких исследований учитывают все виды медицинского обслуживания, которые относят к каждому методу лечения и определяют затраты на них [6, 7].

В итоге, когда мы говорим о затратах в медицине, особенно в таких направлениях, как урология, необходимо взвешивать как непосредственные финансовые расходы, так и долгосрочные последствия для пациентов и для системы здравоохранения в целом. Это обеспечивает более полное понимание экономической выгоды и помогает принимать обоснованные решения в управлении здравоохранением.

При расчете показателей минимизации затрат: CMA=20594–15589=5005 рублей. Учитывая вышеуказанные данные, на лечение одного пациента в круглосуточном стационаре требуется 20594 рубль (при общей сумме косвенных медицинских и непрямых затрат – 35010 руб.). Лечение в урологическом СКП обходится в 15589 руб. (при общей сумме косвенных медицинских и непрямых затрат – 24943), что на 5005 руб. меньше.

Стоимость оперативного вмешательства не зависит от типа стационарного пребывания и составляет 14647,41 рубль – косвенные затраты и 53201,27 рублей – прямые затраты, суммарно 67848,68 рублей. Итоговый расчет стоимости лечения представлен в таблице 1.

Таким образом, усредненная разница в стоимости лечения стрессового недержания мочи в условиях СКП составляет 10067 рублей. Экономия стоимости лечения в данном случае составила 28,75%, а в целом лечение недержания мочи в условиях СКП и круглосуточного стационара по сравнению с круглосуточным типом пребывания в течение 3 суток на 11,41% выгоднее.

Таблица 1. Расчет стоимости лечения медицинской услуги 200511, «Петлевая пластика уретры с использованием петлевого, синтетического протеза при недержании мочи»
Table 1. Calculation of treatment cost for medical cod 200511, «Midurethral sling procedure for stress urinary incontinence treatment»

Далее представлены данные о количестве выполненных субуретральных петлевых пластик в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого за период с 2017 по 2021 гг. включительно (рис. 1). В среднем за год в больнице выполнялось 667,6 операций. В случае выполнения хирургической коррекции недержания мочи в условиях стационара кратковременного пребывания, экономическая выгода составит 6720729,2 рублей ежегодно, что позволяет оценить масштабы потенциальной экономии при применении менее ресурсоемких форм лечения.

Рис.1. Число операций, выполняемых в стационаре за 2017-2021 гг.
Fig. 1. Number of operations performed in hospital in 2017-2021

Такие расчеты демонстрируют весомый аргумент в пользу оптимизации процессов оказания медицинской помощи, в частности, через использование стационаров кратковременного пребывания, что не только снижает нагрузку на медицинские учреждения, но и обеспечивает экономическую выгоду для системы здравоохранения и повышает доступность медицинских услуг для населения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования, целью которых является оценка стоимости лечения, а также сравнение затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от типа стационарного пребывания, не характерны для медицинского сообщества на территории РФ.

Недержание мочи является распространенной проблемой, с которой все чаще сталкиваются пациентки молодого и среднего возраста. При этом, согласно рекомендациям различных медицинских ассоциаций, хирургическая коррекция остается золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи. Некоторые исследования подчеркивают также экономическую целесообразность оперативных вмешательств [3].

Стационар – наиболее дорогостоящий и ресурсоемкий сектор системы здравоохранения. Сочетание таких показателей, как возможности системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи в условиях стационара, потребности населения в оказываемой в условиях стационара помощи и эффективность использования коечного фонда определяют главные задачи деятельности организации здравоохранения.

Немаловажным является и длительность ожидания медицинской помощи, которая в стационаре круглосуточного пребывания составляет 3-4 недели, тогда как в СКП – не более 2 недель, что обусловлено большим оборотом койки. Приоритетной задачей медицинского менеджмента является решение проблем эффективного использования ресурсов здравоохранения.

Системный подход к разработке показателей оценки эффективности деятельности лечебного учреждения заключается во включении в систему управления следующих элементов: здоровье пациента, качество оказываемой медицинской помощи, финансового обеспечения. Стабильный поток пациентов, оптимальная загрузка персонала и оборудования, новые организационные технологии управленческого учета и анализ затрат обеспечивают адекватный уровень управления ресурсами.

Анализ экономической эффективности лечения недержания мочи у женщин в условиях СКП показал данную модель стационарного пребывания экономически более выгодной, по сравнению с круглосуточным (3 суток) нахождением пациента в лечебном учреждении. Параметры максимального результата и минимизации финансовых затрат соответствуют принципам экономической эффективности.

В контексте всей системы здравоохранения такие подходы не только способствуют улучшению качества жизни пациентов, но и обеспечивают более рациональное использование государственных средств, высвобождая ресурсы для иных важных нужд в сфере здоровья и социального обеспечения. Экономический анализ показал, что для СКП, благодаря сокращению времени пребывания пациента в стационаре, общие прямые и косвенные затраты могут быть существенно ниже. В частности, учитывая меньшее количество койко-дней и сокращенное использование медицинских ресурсов, мы наблюдаем уменьшение как основных, так и косвенных расходов. Это снижение затрат не только приносит экономическую выгодны медицинскому учреждению, но и способствует улучшению доступности медицинских услуг для большего числа пациентов.

Полученные данные позволяют сделать вывод о значительной экономии средств при организации лечения в СКП по сравнению с круглосуточным стационаром, что подчеркивает эффективность и целесообразность развития и расширения практики кратковременного стационарного лечения в современном здравоохранении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 28 апреля 2016 г. № 373/134 «О проведении пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания», одной из задач является «оценка реально достижимого объема оказания медицинской помощи и оценка повышения доступности медицинской помощи при реализации проекта». Анализ работы СКП по профилю «урология», в частности, при лечении недержания мочи у женщин с помощью субуретральной петлевой пластики, показал, что данный проект можно считать успешным в связи с хорошими клиническими и экономическими показателями. Такой формат лечения может быть широко внедрен в структуре многопрофильных клиник.

СКП является эффективным и экономически оправданным вариантом для лечения стрессового недержания мочи. Это подтверждает важность развития и оптимизации таких программ в медицинских учреждениях, что в итоге будет способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Minassian VA, Yan X, Lichtenfeld MJ, Sun H, Stewart WF. The iceberg of health care utilization in women with urinary incontinence. Int Urogynecol J 2012;23(8):1087-93. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1743-x.
2. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Российские клинические рекомендации по урологии 2017. [Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. Russian clinical guidelines for urology 2017. (In Russian)].
3. Chang OH, Cadish LA, Kailasam A, Ridgeway BM, Shepherd JP. Impact of the availability of midurethral slings on treatment strategies for stress urinary incontinence: a cost-effectiveness analysis. BJOG 2022;129(3):500-8. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16850.
4. Cylus J, Papanicolas I, Smith PS. Health system efficiency. How to make measurement matter for policy and management. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe 2016.
5. Письмо ФФОМС от 23.07.2013 N 5423/21-и «О методике включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу». [Letter of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund dated 23.07.2013 No. 5423/21-i «On the methodology for including in the tariff for payment of medical care the costs of maintaining a medical organization, as well as the costs of purchasing equipment worth up to one hundred thousand rubles per unit». (In Russian)].
6. Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ медицинской деятельности. Здравоохранение 2010;(2):161-70. [Alekseeva V.M., Shamshurina N.G. Economic analysis of medical activity. Zdravookhraneniye = Healthcare 2010;(2):161-70. (In Russian)].
7. Особенности экономического анализа эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и системы здравоохранения в целом. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2010;(1):58-64. [Features of economic analysis of the efficiency of medical and preventive institutions and the health care system as a whole. Voprosy ekonomiki i upravleniya dlya rukovoditeleĭ zdravookhraneniya = Economic and management issues for health care managers 2010;(1):58-64. (In Russian)].