Применение эндовидеохирургии в лечении травм органов мочевыделительной системы

ВВЕДЕНИЕ

Травмы органов мочевыделительной системы (МВС) составляют от 3 до 10% случаев от всех видов травматизма [1–4]. По механизму возникновения различают закрытые, открытые и ятрогенные травмы органов МВС [2, 4, 5].

Исторически лечение повреждений органов МВС в большинстве случаев осуществлялось хирургическим способом в ходе лапаротомии или люмботомии. Однако появление современных медицинских технологий изменило тактику лечения травм органов МВС [4, 6–8]. В настоящее время при повреждениях почки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры лечение осуществляется различными способами: консервативным, эндоскопическим, рентгенэндоваскулярным, перкутанным, эндовидеохирургическим (ЭВХ) и в ходе традиционных открытых оперативных вмешательств [2, 9, 10]. Выбор метода лечения определяется тяжестью повреждения мочевыделительного органа, состоянием пострадавшего и опытом специалиста, оказывающего медицинскую помощь. Так, при ушибе или разрыве паренхимы почки лечение осуществляется консервативным методом [9, 11, 12]. При кровотечении проводится рентгенэндоваскулярная эмболизация почечного сосуда [10, 12, 13]. Лишь при некупируемом кровотечении, размозжении почки или отрыве ренальных сосудов применяется традиционное хирургическое вмешательство лапаротомным или люмботомическим доступом [1, 4, 14].

При ушибе или перфорации мочеточника выполняется эндоскопическая установка мочеточникового стента [3, 15, 16]. В случаях неполного повреждения мочеточника диаметром <50% одни специалисты ограничиваются эндоскопическим стентированием, а другие выполняют хирургическую ревизию и ушивание разрыва [4, 16, 17]. При неполном повреждении мочеточника диаметром >50% большинство авторов склоняются к ушиванию разрыва. А при полном пересечении или лигировании мочеточника проводятся реконструктивные операции [3, 18–20].

В случаях ушиба мочевого пузыря осуществляется консервативное лечение. При полном разрыве всех слоев мочевого пузыря выполняется герметичное ушивание дефекта [3, 21, 22].

Во время легких повреждений уретры, ушибе и растяжении, устанавливается уретральный катетер и проводится медикаментозное лечение, а при разрыве или отрыве мочеиспускательного канала – первичная или вторичная реконструктивная операция [4, 23].

Показания для проведения традиционных открытых оперативных вмешательств при травмах органов МВС постепенно сужаются. Альтернативой открытым операциям в последние десятилетия стала ЭВХ, которая успешно применяется при лечении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря и повреждений мочеточника [21, 22, 24]. Также начинают появляться публикации о применении ЭВХ методик в случаях лечения травм почек [25, 26]. Внедрение роботической хирургии с артикуляционными инструментами открыли новые перспективы оперативного лечения травм органов МВС ЭВХ способом [27].   
Несмотря на актуальность и перспективность применения ЭВХ способа для лечения травм органов МВС, публикаций на данную тему представлено недостаточно.

Цель исследования – определить место ЭВХ способа в лечении травм органов МВС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 37 пострадавших, прошедших лечение травм органов МВС лапароскопическим способом за период с 2009 по 2023 г. в научно-исследовательском институте скорой помощи (НИИ СП) имени И.И. Джанелидзе. Также были изучены результаты лечения 5 пациентов из Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) имени В.А. Алмазова, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу интраоперационных травм органов МВС с 2021 по 2024 г. лапароскопическим и роботическим способами.

Критериями включения в ретроспективное исследование были возраст старше 18 лет, наличие повреждений органов МВС, лечение которых осуществлялось ЭВХ способами в ходе лапароскопии и/или робот-ассистированных операций. В исследование не были включены пациенты с травмами органов МВС, получившие консервативное лечение, рентгенэндоваскулярные и/или открытые хирургические вмешательства.

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе лечение травм органов МВС ЭВХ способом осуществлялись на лапароскопических стойках Karl Storz и Olympus. В НМИЦ им В.А. Алмазова оперативные вмешательства выполнялись с применением лапароскопической стойки Karl Storz, хирургических роботических систем Da Vinci Si, Da Vinci Xi.

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе лапароскопическим способом проводились следующие операции: ушивание внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря и резекция поврежденной кисты почки. В НМИЦ им. В.А. Алмазова при интраоперационной травме нижней трети мочеточника лапароскопическим способом выполнялся уретеронеоцистоанастомоз. Роботическим способом осуществлялись уретероуретероанастамоз и ангиопластика поврежденных добавочных почечных сосудов.

Статистический анализ проводился с применением программы Jamovi, версия 2.3.21.0 (Jamovi project, 2022, Сидней, Австралия). Данные представлены медианой и межквартильным размахом [25; 75 перцентили]. Для оценки статистической значимости различий между 2 независимыми группами использовался U-критерий Манна–Уитни. При оценке статистической значимости полученных результатов была выбрана вероятность случайной ошибки <5% (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 37 пациентов были доставлены с болями в животе. Из общего количества пациентов 35 (94,6%) были мужчины, а 2 (5,4%) – женщины. Медиана возраста пациентов составила 59 [50–66] лет.

При госпитализации 26 (70,3%) пациентов наличие травмы отрицали. В ходе сбора анамнеза пациенты, отрицающие травму, указали на имеющуюся у них на протяжении длительного времени дизурию, обусловленную у 24 (64,9%) гиперплазией предстательной железы, а у 2 (5,4%) – стриктурой уретры. У остальных 11 (29,7%) пострадавших боли были ассоциированы с травмами. Среди них 6 (16,2%) пострадавших повреждения получили при автотравме, 4 (10,8%) – в результате падения с высоты, а 1 (2,7%) – в ходе бытового конфликта. У 8 (21,6%) пострадавших имелись сочетанные повреждения головы, грудной клетки и конечностей. Во время госпитализации 21 (56,8%) пострадавший находился в алкогольном опьянении.

При обследовании у 34 (91,9%) пациентов были выявлены внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. У 2 (5,4%) пострадавших имелись комбинированные – внутрибрюшинные и внебрюшинные –разрывы мочевого пузыря. У одного пациента имел место разрыв солитарной кисты почки, сопровождавшийся кровотечением.

У 26 (70,3%) пациентов, исключавших при поступлении наличие травмы, был выявлен спонтанный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Всем пациентам, вошедшим в исследуемую группу в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, выполнялась лапароскопия. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивались герметично интракорпоральными швами (рис. 1).

 
Рис. 1. Лапароскопия: А – внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (катетер Фолея в брюшной полости); Б – ушитый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря 
Fig. 1. Laparoscopy: A – intraperitoneal bladder rupture (Foley catheter in the abdominal cavity); B – suture of the vesical injury

Двум пациентам с комбинированным травматическим повреждением, включающим внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, было выполнено лапароскопическое ушивание. Для этого вначале через внутрибрюшинный разрыв в полость мочевого пузыря заводились эндоскопические инструменты. Со стороны слизистой внебрюшинный разрыв мочевого пузыря ушивался герметично. Затем накладывали непрерывные швы на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря 26 (70,3%) пациентам с заболеваниями нижних мочевыводящих путей осуществлялось уретральным катетером и надлобковой эпицистостомой. А 9 (24,3%) мужчинам, не имеющих заболевания нижних мочевыводящих путей, и 2 (5,4%) женщинам дренирование мочевого пузыря проводилось только уретральным катетером. Во всех случаях лапароскопическое ушивание разрыва мочевого пузыря заканчивалось санацией брюшной полости и дренированием малого таза.

Пациенту с разрывом солитарной кисты в ходе лапароскопии проводилась ревизия почки. После выполнения гемостаза свободная капсула разорванной кисты почки была иссечена. Забрюшинное пространство и брюшная полость санировались. В забрюшинное пространство был установлен дренаж, выведенный через поясничную область. Брюшина была ушита для отграничения забрюшинного пространства от брюшной полости. Операция была завершена дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде ни у кого из пациентов, перенесших лапароскопическое ушивание разрыва мочевого пузыря и резекцию поврежденной солитарной кисты почки, осложнений не было. Пациенты с изолированными разрывами мочевого пузыря выписаны из стационара спустя 5–7 сут после операции. Пострадавшие с сочетанными травмами выписывались из стационара через 18–39 сут. Длительность их пребывания в стационаре была обусловлена политравмой. Пациент с разрывом солитарной кисты был выписан на 7-е сут после операции.

В НМИЦ им. В.А. Алмазова ЭХВ лечение проводилось 5 пациентам: 2 – лапароскопическим способом, 3 – робот-ассистированным. Среди них было 4 мужчин и 1 женщина. Медиана возраста пациентов составила 54 [52–61] года.

Лапароскопическим способом выполнялся уретеронеоцистоанастомоз по поводу интраоперационного повреждения нижней трети мочеточника, произошедшего во время проведения хирургической и гинекологической операций. В обоих случаях пациентам перед формированием анастомоза устанавливали мочеточниковые стенты.

В одном случае дислокация из нижней полой вены кава-фильтра, установленного 17 лет назад, привела к повреждению верхней трети правого мочеточника. Пациенту роботическим способом был осуществлен уретероуретероанастомоз с интраоперационным стентированием мочеточника (рис. 2).

 
Рис. 2. Робот-ассистированная операция: А – повреждение мочеточника кава-фильтром; Б – формирование уретероуретероанастамоза после спатуляции и интраоперационного стентирования мочеточника 
Fig. 2. Robot-assisted surgery: A – ureteral injury due to cava filter dislocation; В – ureteroureterostomy formation after spatulation and intraoperative ureteral stenting

Роботическим способом также проводилась ангиопластика двум пациентам, у которых произошло повреждение добавочной почечной артерии и вены во время выполнения резекции почки. В обоих случаях добавочные почечная артерия и вена были случайно повреждены на этапе мобилизации ренальных сосудов. Повреждение артерии и вены было не полным. Одному пациенту роботическим способом выполнили ушивание поврежденной добавочной почечной артерии (рис. 3), а другому – вены.

При дальнейшем наблюдении у всех пациентов, перенесших реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях и добавочных почечных сосудах лапароскопическим и роботическим способами в НМИЦ им. В.А. Алмазова, осложнений не было. Длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших лапароскопический уретеронеоцистоанастомоз, составила 8 сут. Пациенты после роботических операций находились в стационаре 7 сут.

 
Рис. 3. Робот-ассистированное ушивание поврежденной добавочной почечной артерии: A – кровотечение из добавочной почечной артерии при его неполном повреждении; Б – мобилизация поврежденной добавочной артерии (наложен сосудистый зажим); В – наложение сосудистого шва; Г – проверка на герметичность после ушивания добавочной артерии (сосудистый зажим снят) 
Fig. 3. Robot-assisted repair of a damaged accessory renal artery: A – bleeding from a partially injured accessory renal artery; В – mobilization of the damaged accessory renal artery (a vascular clamp is applied to the accessory renal artery); С – application of a vascular suture; D – the accessory artery after suturing (vascular clamp removed)

ОБСУЖДЕНИЕ

Преимущества ЭВХ способа лечения общеизвестны: косметические швы, непродолжительные сроки пребывания пациентов в стационаре, короткая реабилитация, низкие риски развития послеоперационных грыж [21, 22, 24]. В связи с малой инвазивностью ЭВХ способа у урологов, оказывающих экстренную медицинскую помощь, растет интерес к применению лапароскопии и робот-ассистированным операциям в лечении травм органов МВС [21, 26, 27].

В настоящее время успешно выполняются лапароскопические операции при изолированных внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря [21, 22]. Однако наш опыт показал, что ЭВХ способ применим и при комбинированных повреждениях мочевого пузыря, позволяя ушить как внебрюшинный, так и внутрибрюшинные разрывы. Определенные вопросы при выборе способа лечения возникают при сочетанных внутрибрюшинных травмах мочевого пузыря с органами брюшной полости. В таких случаях выбор хирургического доступа – лапаротомия или лапароскопия – решается коллегиально вместе с хирургами.

Помимо лечения внутрибрюшинной травмы мочевого пузыря, лапароскопия успешно применяется при повреждениях мочеточника. В основном, как указывают данные литературы и наши наблюдения, лапароскопическое восстановление мочеточника выполняется при интраоперационных уретеротравмах, которые выявляются в ходе хирургического вмешательства [18]. Периодически публикуются результаты ЭВХ лечения посттравматических осложнений повреждений мочеточника [19, 28].

В литературе представлено мало данных об ЭВХ лечении повреждений почки [26]. И совсем нет информации о лечении травмы задней уретры ЭВХ способом. Однако возможности роботической хирургии позволяют проведение ревизии забрюшинной гематомы, нефроррафии, резекции и нефрэктомии. Также роботическая хирургия в перспективе может стать эффективным способом для проведения реконструктивной операции при повреждениях задней уретры.

В настоящее время лишь только отсутствие доступности роботической хирургии в медицинских учреждениях, оказывающих экстренную помощь, пока еще ограничивает его применение в лечении травм органов МВС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭВХ способ становится альтернативой открытым традиционным операциям при лечении травм органов МВС. При внутрибрюшинных и комбинированных разрывах мочевого пузыря, а также повреждениях мочеточника оптимально выполнять реконструктивные операции ЭВХ способом. Данный метод лечения травмы почки и задней уретры является перспективным и требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Khoschnau S, Jabbour G, Al-Hassani A, El-Menyar A, Abdelrahman H, et al. Traumatic kidney injury: an observational descriptive study. Urol Int. 2020;104(1-2):148-55. https://doi.org/10.1159/000504895
2. Ledderose S, Beck V, Chaloupka M, Kretschmer A, Strittmatter F, Tritschler S Management of ureteral injuries. Der Urologe. 2019;58(2):197-206. https://doi.org/10.1007/s00120-019-0864-y
3. Sahai A, Ali A, Barratt R, Belal M, Biers S, Hamid R, et al. British Association of Urological Surgeons (BAUS) consensus document: management of bladder and ureteric injury. BJU Int. 2021;128(5):539-47. https://doi.org/10.1111/bju.15404
4. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, et al. Kidney and urotrauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14(1):54. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0274-x
5. Horiguchi A, Shinchi M, Ojima K, Iijima K, Inoue K, Inoue T, et al. The Japan-ese Urological Association's clinical practice guidelines for urotrauma 2023. Int J Urol. 2024;31(2):98-110. https://doi.org/10.1111/iju.15331
6. Erlich T, Kitrey ND. Renal trauma: the current best practice. Ther Adv Urol. 2018;10(10):295-303. https://doi.org/10.1177/1756287218785
7. Colaco M, Navarrete RA, MacDonald SM, Stitzel JD, Terlecki RP. Nationwide procedural trends for renal trauma management. Ann Surg. 2019;269(2):367-9. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002475
8. Petrone P, Perez-Calvo J, Brathwaite CE, Islam S, Joseph DAK. Traumatic kidney injuries: a systematic review and metaanalysis. Int J Surg. 2020;74:13-21. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.12.013
9. Михайликов Т.Г., Исаков М.Н., Ярцев П.А., Джаграев К.Р. Множественная закрытая травма живота и эволюция подхода к лечению разрывов почки 4-5 степени. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;(5):80-5. [Mikhailikov TG, Isakov MN, Yartsev PA, Dzhagraev KR. Multiple abdominal trauma and evolution in treatment of renal trauma 4-5 grade. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology. 2020;(5):80-5 (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-80-85
10. Schild-Suhren S, Yilmaz E, Biggemann L, Seif A, Torsello GF, Uhlig A, et al. Management of injuries to the parenchymal abdominal organs. Zentralbl Chir. 2024;149(04):359-67. https://doi.org/10.1055/a-2301-7951
11. Chouhan JD, Winer AG, Johnson C, Weiss JP, Hyacinthe LM. Contemporary evaluation and management of renal trauma. Can J Urol. 2016;23(2):8191-7.
12. Sujenthiran A, Elshout PJ, Veskimae E, MacLennan S, Yuan Y, Serafetinidis E, et al. Is nonoperative management the best first-line option for high-grade renal trauma? A systematic review. Eur Urol Focus. 2019;5(2):290-300. https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.04.011
13. Smith T A, Eastaway A, Hartt D, Quencer KB. Endovascular embolization in renal trauma: a narrative review. Ann Transl Med. 2021;9(14):1198. https://doi.org/10.21037/atm-20-4310
14. Keihani S, Xu Y, Presson AP, Hotaling JM, Nirula R, Piotrowski J, et al. Contemporary management of highgrade renal trauma: results from the American Association for the Surgery of Trauma Genitourinary Trauma study. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(3):418-25. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001796 
15. Long J A, Savoie PH, Boissier R. Management of complications of upper uri-nary tract trauma (kidney and ureter). Prog Urol. 2021;31(15):1014-21. https://doi.org/10.1016/j.purol.2021.07.009
16. Mendonca SJ, Pan JSM, Li G, Brandes SB. Realworld practice patterns favor minimally invasive methods over Ureteral reconstruction in the initial treatment of severe blunt Ureteral trauma: A national trauma data bank analysis. J Urol. 2021;205(2):470-6. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001347 
17. Цыганов С.В., Сафазада Р.Р., Соболев А.С. Малоинвазивное лечение ятрогенной травмы мочеточников после гинекологических операций. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;5:120-4. [Tsyganov SV, Safazada RR, Sobolev AS. Minimally invasive treatment of iatrogenic ureter injury after gynecological surgery. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya. = Experimental and Clinical Urology. 2020;5:120-4. (In Russian)] https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-120-124
18. Zhao Y, Tan W J. Ureteral injury. Dis Colon Rectum. 2023;66(11):1421-4. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000003032
19. Мосоян М.С., Шанава Г.Ш., Никулин Р.Е. Робот-ассистированная хирургия при лечении послеоперационных стриктур нижней трети мочеточника. Креативная хирургия и онкология. 2023;13(1):21-6. [Mosoyan MS, Shanava GSh, Nikulin RE. Robot-assisted surgery in treating postoperative strictures of lower third of ureter. Kreativnaya khirurgiya i onkologiya = Creative surgery and onco-logy. 2023;13(1):21-6. (In Russian)]. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2023-3
20. Ширшов В.Н., Дорончук Д.Н., Шатиришвили О.К., Константинова И.М., Оболонков В.Ю., Лебедев Ю.И. Опыт лечения ятрогенных повреждений мочеточников. Клиническая практика. 2016;1(25):3-10. [Shirshov VN, Doronchuk DN, Shatirishvily OK, Konstantinova IM, Obolonkov VYu, Lebedev YuI. Experience in the treatment of iatrogenic damage of the ureters. Clinical practice = Journal of Clinical Practice. 2016;1(25):3-10. (In Russian)].
21. Исаков М.Н., Михайликов Т.Г., Ярцев П.А. Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;5:86-90. [Isakov MN, Mikhailikov TG, Yartsev PA. Comparison of surgical treatment of bladder rupture. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology. 2020;5:86-90. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-86-90
22. Arnold MR, Lu CD, Thomas BW, Sachdev G, Cunningham KW, Vaio R, et al. Advancing the use of laparoscopy in trauma: repair of intraperitoneal bladder injuries. Am Surg. 2019;85(12):1402-4. https://doi.org/10.1177/00031348190850123
23. Horiguchi A. Management of male pelvic fracture urethral injuries: Review and current topics. Int J Urol. 2019;26(6):596-607. https://doi.org/10.1111/iju.13947
24. Bansal D, Chaturvedi S, Maheshwari R, Kumar A. Role of laparoscopy in the era of robotic surgery in urology in developing countries. Indian J Urol. 2021;37(1):32-41. https://doi.org/10.4103/iju.IJU_252_20
25. Lan J, Huang G, Chen S, Zhou W, Yang H. Retroperitoneal laparoscopic renor-rhaphy for post-percutaneous nephrolithotomy hemorrhage: a case report. J Int Med Res. 2022;50(9): 03000605221123392. https://doi.org/10.1177/03000605221123392
26. Koto MZ, Matsevych Y, Mosai F, Balabyeki M, Aldous C. Laparoscopic management of retroperitoneal injuries from penetrating abdominal trauma in haemodynamically stable patients. J Minim Access Surg. 2019;15(1):25-30. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_199_17
27. Griffin C, Crute W, White W. Robotic-assisted laparoscopic repair of a penetrating extraperitoneal bladder injury. Urology. 2023;181:e205. https://doi.org/10.1016/j.urology.2023.08.009
28. Yuan C, Li Z, Wang J, Zhang P, Meng C, Li D, et al. Ileal ureteral replacement for the management of ureteral avulsion during ureteroscopic lithotripsy: a case series. BMC Surg. 2022;22(1):262. https://doi.org/10.1186/s12893-022-01690-0