Сравнительная характеристика оперативных методов лечения варикоцеле

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле является одной из наиболее распространенных причин мужского бесплодия и встречается у значительной доли пациентов репродуктивного возраста, составляя 15–20% [1–3]. Несмотря на длительную историю изучения данной патологии и наличие множества хирургических подходов к ее лечению, вопрос о выборе оптимального метода оперативного вмешательства остается открытым [4–6]. Отечественные исследователи также вносят существенный вклад в изучение этой проблемы, анализируя эффективность различных доступов и их влияние на репродуктивные исходы [7, 8].

Существующие методики, от эндоваскулярных операций до лапароскопических и микрохирургических вмешательств, имеют как преимущества, так и определенные ограничения. Среди них выделяются различия в уровне рецидивов, частоте осложнений, длительности реабилитационного периода, а также в технической сложности выполнения. В результате ни одна из методик не получила статуса универсального    
«золотого стандарта» [9–12].

Отсутствие общепринятой методики и продолжающееся совершенствование хирургических техник диктуют необходимость поиска подходов, направленных на повышение эффективности лечения, улучшение функциональных результатов и снижение риска неблагоприятных исходов при высокой воспроизводимости и короткой кривой обучения. В связи с этим в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна была разработана, клинически апробирована и защищена патентом Российской Федерации методика хирургического лечения варикоцеле, основанная на трансскротальном доступе, позволяющем устранить оба гемодинамических типа варикоцеле и сократить продолжительность оперативного вмешательства [13]. Результаты ее применения у 763 (1,4%) пациентов, продемонстрировавшие низкую частоту рецидивов, короткое время операции и высокую эффективность, были опубликованы в 2023 г. [14]. Однако для определения места новой методики в клинической практике необходим прямой сравнительный анализ с существующими методиками.

Цель исследования – провести сравнительный анализ лапароскопической, микрохирургической и оригинальной малоинвазивной методик хирургического лечения варикоцеле с оценкой клинических, функциональных и периоперационных результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное сравнительное клиническое исследование выполнено на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна в период с 2020 по 2025 г. и включало 120 пациентов с левосторонним варикоцеле I–III степени, подтвержденным данными ультразвукового исследования с допплерометрией сосудов семенного канатика. Пациенты были рандомизированы в три группы по 40 человек методом простого случайного распределения с использованием генератора случайных чисел: 1-я группа – лапароскопическая перевязка яичковой вены (ЛПЯВ), 2-я группа – микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия, 3-я группа – оригинальная хирургическая методика, разработанная в Центре урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна [13].

В исследование включались мужчины, давшие информированное согласие на участие в исследовании, в возрасте от 18 до 40 лет, с подтвержденным по данным ультразвукового исследования (УЗИ) варикоцеле: расширение вен гроздевидного сплетения >3 мм в положении стоя при проведении пробы Вальсальвы с ретроградным кровотоком >2 секунд, что соответствует общепринятым ультразвуковым диагностическим критериям варикоцеле. Критериями исключения являлись: рецидивное варикоцеле, артериовенозные конфликты, предшествующие операции на органах мошонки или паховой области, сахарный диабет и хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы.

Оценка параметров проводилась до операции и через 2–4 нед, 3, 6, 12 и 24 мес после вмешательства. Выбор временных точек был обусловлен клиническими и физиологическими факторами: ранний визит позволял оценить безопасность вмешательства и выраженность болевого синдрома; трехмесячный – первые функциональные изменения, соответствующие одному циклу сперматогенеза; шестимесячный – стабилизацию функциональных показателей; двенадцати-месячный – устойчивость полученного эффекта и частоту рецидивов; 24-месячный – отдаленные рецидивы. При контрольных визитах выполнялось физикальное обследование, УЗИ с допплерометрией сосудов семенного канатика, оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и анализ спермограммы. Для повышения достоверности результаты спермограммы рассчитывались как среднее значение двух исследований, выполненных с интервалом 2–3 нед при половой абстиненции 2–7 дней.

Основными анализируемыми параметрами были длительность операции, продолжительность госпитализации, частота и структура послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома, показатели спермограммы (концентрация сперматозоидов, активно подвижные формы, морфология) и частота рецидива варикоцеле в течение 24 мес.

Нормальность распределения количественных данных оценивали с использованием критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с post-hoc тестом Тьюки; при ненормальном распределении – критерий Краскела–Уоллиса. Категориальные данные сравнивали с использованием критерия χ². Для количественных данных рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ выполнен с использованием IBM SPSS Statistics версии 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все включенные в исследование пациенты (n=120) были доступны для анализа периоперационных результатов и динамики показателей спермограммы на протяжении всего периода наблюдения. Потерь при наблюдении не отмечено.

Исходные клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Статистически значимых различий между группами по возрасту, индексу массы тела, степени варикоцеле и наличию болевого синдрома, исходных показателях спермограммы до оперативного вмешательства выявлено не было (p>0,05), что свидетельствует о сопоставимости исследуемых групп и корректности проведенного межгруппового сравнения.

Средняя длительность операции составила 50±5 мин в группе лапароскопической перевязки яичковой вены, 45±4 мин – в группе микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии и 14±2 мин – в группе оригинальной методики (p<0,01). Продолжительность госпитализации была наименьшей при использовании оригинальной методики (1,1±0,3 дня) по сравнению с микрохирургией (1,3±0,4 дня) и лапароскопией (3,0±0,5 дня) (p<0,01).

Через 3 месяца после операции во всех группах отмечено статистически значимое улучшение показателей сперматогенеза по сравнению с исходными значениями (p<0,05), с достижением максимальных значений к 6-му месяцу наблюдения и последующей стабилизацией без дальнейшей статистически достоверной динамики (p>0,05). При межгрупповом сравнении через 6 месяцев концентрация сперматозоидов, прогрессивная подвижность и доля морфологически нормальных форм по строгим критериям Крюгера были статистически значимо ниже в группе лапароскопической перевязки яичковой вены по сравнению с микрохирургической варикоцелэктомией и оригинальной методикой (p<0,001). Различий между микрохирургической варикоцелэктомией и оригинальной методикой по всем анализируемым параметрам не выявлено (p>0,05). В срокe 12 и 24 мес наблюдения достигнутые значения концентрации сперматозоидов, прогрессивной подвижности и доли морфологически нормальных форм сохранялись без статистически значимых изменений, что свидетельствовало о стабилизации эффекта хирургического лечения (рис. 1).

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 12,5% пациентов после лапароскопической перевязки яичковой вены, у 2,5% – после микрохирургической варикоцелэктомии и у 2,5% – после применения оригинальной методики (p<0,05). Рецидив варикоцеле отмечен у 4 (10%) пациентов в группе лапароскопии и у 1 (2,5%) пациента в группах микрохирургии и оригинальной методики (p<0,05). Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале через 2 нед после операции составила 5,7±1,0 балла в группе лапароскопии, 3,9±0,9 балла – в группе микрохирургии и 3,4±0,8 балла – в группе оригинальной методики (p<0,01) (табл. 2).

Таблица 1. Исходные клинико-демографические и функциональные характеристики пациентов  
Table 1. Initial clinical, demographic, and functional characteristics of patients

  
Рис. 1. Динамика параметров спермограммы после хирургического лечения варикоцеле различными методами: A – концентрация сперматозоидов; Б – доля сперматозоидов с прогрессивной подвижностью (категории A+B)   
Fig. 1. Dynamics of spermogram parameters after surgical treatment of varicocele using various methods. A – sperm concentration; Б – рercentage of sperm with progressive motility (categories A+B)

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного проспективного сравнительного исследования подтверждают, что оригинальная трансскротальная методика, ранее показавшая свою эффективность в крупной однородной когорте, при прямом сравнении с установленными стандартами демонстрирует сопоставимую с микрохирургией клинико-функциональную эффективность (частота рецидивов 2,5%, значимое улучшение показателей спермограммы), но при этом обладает рядом значимых практических преимуществ. Существенное сокращение средней длительности операции (более чем в три раза по сравнению с микрохирургической техникой) является прямым следствием ключевых анатомо-технических особенностей доступа.

Как показали J.K. Lee и соавт., именно анатомические факторы, включая количество венозных коллатералей и их взаимоотношения с яичковой артерией на уровне субингвинального доступа, оказывают определяющее влияние на длительность и техническую сложность микрохирургической варикоцелэктомии [15]. На этом уровне яичковая артерия часто окружена плотным венозным футляром, что требует обязательного использования операционного микроскопа для ее безопасного выделения и сохранения. В отличие от этого, в мошоночном отделе семенного канатика артерия дистально разветвляется, формируя развитую сеть анастомозов, и ее взаимоотношения с венами становятся менее тесными. Данная анатомическая особенность позволяет безопасно лигировать вены лозовидного сплетения единым блоком без необходимости трудоемкой микрохирургической препаровки артериовенозного комплекса. Даже случайная перевязка одной из мелких ветвей яичковой артерии на этом уровне не нарушает магистрального кровотока и не приводит к ишемии яичка благодаря развитому коллатеральному кровоснабжению, что согласуется с представлениями о дистальной артериальной архитектонике семенного канатика. При этом семявыносящий проток с собственной артерией отводится кзади и не вовлекается в зону лигирования, что исключает его ятрогенное повреждение.

Таблица 2. Сравнение результатов лечения варикоцеле различными методами  
Table 2. Comparison of varicocele treatment outcomes using different methods

Современные данные литературы также подтверждают возможность рационального упрощения хирургической техники без потери эффективности. Так, X. Cao и соавт. показали, что сохранение одной артерии при микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии достоверно сокращает время операции и не ухудшает клинические результаты [16]. Аналогичным образом, в рандомизированном исследовании S. Kotb и соавт. продемонстрировано, что альтернативные приемы мобилизации сосудистого пучка позволяют снизить техническую сложность вмешательства без увеличения частоты рецидивов и осложнений [17]. Эти данные косвенно подтверждают, что строгая селективная перевязка каждой отдельной вены не является единственно возможной стратегией достижения радикального устранения венозного рефлюкса.

Концепция перевязки вен единым блоком (mass ligation) также имеет отражение в литературе. S.R. Islam и соавт. сообщили о применении методики массовой перевязки вен при лапароскопической варикоцелэктомии, продемонстрировав приемлемые показатели рецидивов и безопасности при снижении технической сложности вмешательства [18]. Хотя данный подход реализован при ином доступе, он подтверждает принципиальную допустимость блоковой обработки венозного компонента при соблюдении ключевых анатомических ориентиров. Непосредственно транскротальный доступ также описан как самостоятельный и клинически обоснованный вариант хирургического лечения варикоцеле. N. Zampieri и соавт. показали удовлетворительные клинические и хирургические результаты транскротальной варикоцелэктомии у подростков, отметив низкую частоту осложнений и рецидивов [19]. Российские авторы также описывают применение транскротального доступа. Так, Е.А. Ефремов и соавт. представили результаты малоинвазивной микрохирургической варикоцелэктомии из мошоночного доступа, подтвердив его эффективность и безопасность [20]. Кроме того, F. Iacono и соавт. продемонстрировали возможность использования единого трансскротального доступа для лечения двустороннего варикоцеле и сопутствующей скротальной патологии, что подчеркивает универсальность и хирургическую логичность данного подхода [21].

Менее выраженный послеоперационный болевой синдром в группе оригинальной методики, вероятно, обусловлен двумя факторами: во-первых, особенностью трансскротального доступа, который, в отличие от пахового разреза, не затрагивает апоневротические структуры и мышечные слои, являющиеся основными источниками послеоперационной боли; во-вторых, отсутствием необходимости вскрытия наружной семенной фасции для доступа к элементам семенного канатика, что минимизирует травматизацию богато иннервированных фасциальных оболочек. Таким образом, оригинальная трансскротальная методика обеспечивает уникальный баланс между радикальностью вмешательства (за счет перевязки вен лозовидного сплетения единым блоком), снижением технической сложности (за счет устранения необходимости микрохирургического разделения артериовенозного футляра) и уменьшением операционной травматичности.

Полученные данные позволяют рассматривать данную методику как технологию, выгодно отличающуюся по совокупности параметров (эффективность, инвазивность, ресурсозатратность. В то время как микрохирургическая техника, требующая дорогостоящего оборудования и длительного обучения, характеризуется минимальной частотой осложнений, представленная методика, демонстрируя сопоставимую эффективность, может быть особенно востребована в условиях ограниченного доступа к операционному микроскопу, расширяя возможности оказания качественной и безопасной хирургической помощи.

Ограничениями исследования, помимо одноцентрового дизайна, являются относительно короткий срок наблюдения (24 мес) для оценки отдаленных рецидивов и стабильности улучшения фертильности, а также фокус на левостороннем варикоцеле. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения и оценкой конечных клинических точек, включая частоту наступления естественной беременности у партнерш пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оригинальная методика хирургического лечения варикоцеле показала высокую эффективность и безопасность, сопоставимую с микрохирургической варикоцелэктомией, при достоверно меньшей длительности операции, меньшей выраженности болевого синдрома и минимальных сроках госпитализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Çayan S, Pinggera GM, Atmoko W, Hamoda T, Shah R, Zini A, et al. Global Andrology Forum (GAF) clinical guidelines on the management of infertile men with varicocele. World J Mens Health. 2025;43:e20. https://doi.org/10.5534/wjmh.250004.
2. Li R, Liu J, Li Y, Zhang X, Wang Y, Chen H, et al. Effect of somatometric parameters on the prevalence and severity of varicocele: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biol Endocrinol. 2021;19:11. https://doi.org/10.1186/s12958-021-00695-3.
3. Замятнин С.А., Гончар И.С., Шмидт А.А. Варикоцеле и его влияние на фертильность. Урологические ведомости. 2021;11(2):105-11. [Zamyatnin S.A., Gonchar I.S., Schmidt A.A. Varicocele and its effect on fertility. Urologicheskie vedomosti. = Urology Herald. 2021;11(2):105-111. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved34863.
4. Franco A, Proietti F, Palombi V, Savarese G, Guidotti M, Leonardo C, et al. Varicocele: to treat or not to treat? J Clin Med. 2023;12(12):4062. https://doi.org/10.3390/jcm12124062.
5. Liu Q, Zhang X, Zhou F, Xi X, Lian S, Lian Q. Comparing endovascular and surgical treatments for varicocele: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Interv Radiol. 2022;33(7):834-40.e2. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2022.03.013.
6. Takács T, Szabó A, Kopa Z. Recent Trends in the Management of Varicocele. J Clin Med. 2025;14(15):5445. https://doi.org/10.3390/jcm14155445.
7. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Щербаков Д.В., Ижбаев С.Х. Репродуктивные исходы микрохирургической варикоцелэктомии у пациентов с идиопатическим бесплодием. Урология. 2023;(2):64-71. [Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I., Popova A.Yu., Shcherbakov D.V., Izhbaev    
   S.H. Reproductive outcomes of microsurgical varicocelectomy in patients with idiopathic infertility.    
   Urologiya. = Urologiia. 2023;(2):64-71. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2023.2.64-71.
8. Шомаруфов А.Б., Божедомов В.А., Гиясов Ш.И., Аббосов Ш.А., Камалов А.А. Варикоце-лэктомия: критический анализ предикторов восстановления репродуктивной функции. Урология. 2020;(6):148-53. [Shomarufov A.B., Bozhedomov V.A., Giyasov Sh.I., Abbosov Sh.A., Kamalov A.A. Varicocelectomy: a critical analysis of predictors of reproductive function recovery. Urologiya. = Urologiia. 2020;(6):148-53. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2020.6.148-154.
9. Lu LJ, Xiong K, Yuan SL, Che BW, Zhai JC, Wu CC, et al. Surgical approaches to varicocele: a systematic review and network meta-analysis. Asian J Androl. 2025;27(6):728-37. https://doi.org/10.4103/aja202541.
10. Agarwal A, Selvam MKP, Sharma R, Master K, Sabanegh E, Henkel R. Varicocele repair and male infertility: a systematic review and meta-analysis. World J Mens Health. 2021;39(2):302-29. https://doi.org/10.5534/wjmh.200144.
11. Esteves SC, Miyaoka R, Roque M. Outcome of varicocele repair in infertile men: a systematic review. Asian J Androl. 2022;24(2):121-130. https://doi.org/10.4103/aja.aja_80_21.
12. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, et al. Varicocele and male infertility: meta-analysis of randomized controlled trials. Hum Reprod Update. 2011;17(5):659-69. https://doi.org/10.1093/humupd/dmr010.
13. Патент № 2756019 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Кызласов П.С., Кажера А.А., Мустафаев А.Т. Малоинвазивный метод хирургического лечения варикоцеле.    
    № 2020133185: заявл. 08.10.2020: опубл. 24.09.2021. Доступно по : https://www.fips.ru/iiss/doc-ument.xhtml?faces-redirect=true&id=4cd66a30acba0ba85f09e4780e8d4914. [Patent No. 2756019 C1 Russian Federation, IPC A61B 17/00. Kyzlasov P.S., Kazhera A.A., Mustafaev A.T. Minimally invasive method for surgical treatment of varicocele. No. 2020133185: declared 08.10.2020: published 24.09.2021. Available at: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id= 4cd66a30acba0ba85f09e4780e8d4914. (In Russian)].
14. Кызласов П.С., Абуев Г.Г., Мустафаев А.Т., Боков А.И. Опыт применения новой малоинвазивной методики оперативного лечения варикоцеле. Вестник урологии. 2023;11(1):52-8. [Kyzlasov P.S., Abuev G.G., Mustafaev A.T., Bokov A.I. The experience of using a new minimally invasive technique for surgical treatment of varicocele. Vestnik Urologii. = Urology Herald. 2023;11(1):52-8. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2023-11-1-52-58.
15. Lee JK, Ryu HY, Paick JS, Kim SW. Anatomical factors affecting the time required for microsurgical subinguinal varicocelectomy. Springerplus. 2016;5(1):1031. https://doi.org/10.1186/s40064-016-2689-0.
16. Cao X, Tian C, Feng W, Zhu SX, Chen K, Zheng YH, et al. Preserving one artery shortens the surgical time and does not affect the efficacy of microsurgical subinguinal varicocelectomy: preliminary findings from a retrospective study. BMC Urol. 2024;24:277. https://doi.org/10.1186/s12894-024-01670-x.
17. Kotb S, Abdel-Rassoul MA, Elkousy MM, El-Shorbagy G, Elsayed A.S., Abdel-Rahman Sherif, et al. Comparison of the pulling technique versus the standard technique in microsurgical subinguinal varicocelectomy: a randomized controlled trial. Afr J Urol. 2023;29:69. https://doi.org/10.1186/s12301-023-00393-z.
18. Islam SR, Paul D, Sarkar SA, Islam SS, Hanif M. Laparoscopic varicocelectomy by artery preserving and mass ligation technique - a comparative study. Br J Healthc Med Res. 2022;9(6):87-95. https://doi.org/10.14738/bjhmr.96.13498.
19. Zampieri N, Zampieri G, Antonello L, Camoglio FS. Trans-scrotal varicocelectomy in adoles-cents: clinical and surgical outcomes. J Pediatr Surg. 2014;49(4):583-5. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.07.023.
20. Ефремов Е.А., Кастрикин Ю.В., Мельник Я.И., Симаков В.В., Едоян Т.А., Бутов А.О. Результаты применения малоинвазивного мошоночного доступа выполнения микрохирур-гической варикоцелэктомии. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;(1):115-9. [Efremov E.A., Kastrikin Yu.V., Melnik Ya.I., Simakov V.V., Edoyan T.A., Butov A.O. Results of minimally invasive scrotal access for microsurgical varicocelectomy. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia. = Experimental and Clinical Urology. 2019;(1):115-9. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2019-11-1-115-119.
21. Iacono F, Ruffo A, Prezioso D, Romeo G, Illiano E, Di Lauro G, et al. Treatment of bilateral varicocele and other scrotal comorbidities using a single scrotal access: our experience on 34 patients. Biomed Res Int. 2014;2014:403603. https://doi.org/10.1155/2014/403603.