Оценка морбидности и безопасности континентной кожной уродеривации в сравнении с инконтинентным кондуитом Bricker

ВВЕДЕНИЕ

Все варианты отведения мочи сопряжены со значительным влиянием на качество жизни и необходимостью адаптации пациентов к новой для себя норме. Инконтинентный подвздошный кондуит по Bricker требует постоянного ношения внешнего мочеприемника, что связано с риском протекания, в том числе во время сна, развитием дерматита, социально-бытовыми ограничениями, сложностями досуга и психологической нагрузкой из-за наличия стомы. Гетеротопическая континентная кожная уродеривация (ККУД) обеспечивает самый высокий уровень удержания. Однако она не лишена недостатков, включая риск стеноза стомы, необходимость носить прокладку поверх стомы ввиду вероятного выделения слизи, периодическую катетеризацию и потенциальные отсроченные осложнения. Исследование S. Daneshmand подчеркивает, что хирургические предпочтения оптимального метода уродеривации (УД) не всегда соответствуют ожиданиям пациентов, а доказательная база в этой области требует дальнейших исследований [1]. Сравнительный анализ качества жизни у 60 женщин после передней экзентерации с медианой наблюдения 5,6 лет (2–10 лет), проведенный О.Б. Лораном и соавт., показал преимущество континентной УД. По данным опросника SF-36 (The Short Form-36 -неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента), хорошее качество жизни отметили 64% пациенток после операции Bricker, 81% –после операции Studer и 100% – после ККУД. Однако интерпретация данных по ККУД была ограничена малым числом наблюдений. Авторы пришли к выводу, что ортотопическая УД и ККУД обеспечивают более высокое качество жизни по сравнению с илеокондуитом [2].

М.И. Васильченко и соавт. провели сравнительный анализ отдаленных (до 10 лет) результатов гетеротопической илеоцистопластики у 105 пациентов. Исследовали стандартную операцию по Bricker и два авторских варианта ККУД. Оценка качества жизни продемонстрировала статистически значимое снижение показателей практически по всем анализируемым шкалам в группе Bricker по сравнению с группами ККУД. Наиболее выраженные различия зафиксированы по шкалам: роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, общее восприятие здоровья, жизнеспособность и максимально – по шкале роль эмоциональных проблем. Авторы пришли к выводу, что выполнение ККУД по предложенным методикам обеспечивает лучшие показатели качества жизни и является достойной альтернативой не только кондуиту по Bricker, но и ортотопической илеоцистопластике [3].

ККУД показана пациентам, кандидатам на ортотопическую неоцистопластику c нефункциональной или непригодной уретрой. К сравнительным ограничениям метода относят увеличение времени операции и, по некоторым данным, более высокую частоту осложнений (89–94%) в сравнении с подвздошным кондуитом, хотя большинство из этих осложнений относятся ко II степени или ниже по Clavien-Dindo, однако данные об осложнениях остаются дискутабельными [4–6]. Обязательным условием является способность пациента к регулярной катетеризации стомы по довольно жесткому графику, что требует сохранных когнитивных и мануальных навыков [1].

В исследовании R. Burns и соавт. проанализированы отдаленные результаты 137 пациентов после ККУД по методике Indiana pouch. Средняя продолжительность открытой операции составила 422 мин. За первый послеоперационный год осложнения (Clavien II–V) отмечены у 39% пациентов. Повторная госпитализация потребовалась 18,2% пациентов в первые 90 дней и 13,1% – в период 90–365 дней. Реоперации выполнены у 7,3 и 8% в те же сроки соответственно. Общая смертность составила 1,5% и 3,7% соответственно, при этом 85,7% летальных исходов были обусловлены прогрессированием рака мочевого пузыря (РМП). Авторы делают вывод, что частота осложнений после ККУД сопоставима с альтернативными методами отведения мочи, а методика Indiana pouch может рассматриваться как вариант выбора для мотивированных пациентов в специализированном центре [7]. ККУД ассоциирована с такими ранними осложнениями, как несостоятельность резервуара, кишечная непроходимость, инфекция мочевыводящих путей и некроз стомы. В отдаленном периоде преобладают стриктуры уретерокишечных анастомозов, хроническая болезнь почек, мочекаменная болезнь, недержание мочи и стеноз стомы.

Вопреки тому, что общая частота осложнений при ККУД сравнительно выше, а вероятность ревизионных вмешательств составляет 10–20%, данная методика имеет неоспоримое ключевое преимущество – высокую предсказуемость полного удержания мочи. Это делает ККУД методом выбора для пациентов, готовых смириться с осложнениями в обмен на отсутствие необходимости в постоянном ношении внешнего мочеприемника [8]. Несмотря на 60-летний опыт выполнения кондуита по Bricker, методика по-прежнему имеет значительный уровень ранних и поздних послеоперационных осложнений, возникающих у 48–56% пациентов: кишечная непроходимость, образование кишечно-кожных свищей, несостоятельность анастомозов, раневые инфекции, расхождение швов раны, некроз кондуитов, обструкция мочевыводящих путей, пиелонефрит и сердечно-сосудистые осложнения. Отсроченные осложнения возникают у 28–81% пациентов: кишечная непроходимость, стриктуры мочеточников, выпадение стомы, стеноз стомы, ретракция стомы, парастомальные грыжи, конкременты и метаболические нарушения. При этом количество осложнений возрастает с увеличением длительности послеоперационного наблюдения: до 45% при сроке более 5 лет и до 94% при сроке более 15 лет. В последней группе у 50% пациентов развивается патология верхних мочевых путей и у 38% – мочекаменная болезнь. Ранняя послеоперационная летальность может достигать 6% [9–12]. Несколько исследований в дополнение к этому показали приемлемую частоту выживаемости и осложнений при ККУД, аналогичные тем, что наблюдается при формировании подвздошного кондуита [13–15].

Следует отметить, что выбор в пользу континентной или инконтинентной гетеротопической УД после цистэктомии, на фоне продолжающихся дискуссий о морбидности, безопасности и надежности долговременных функциональных результатов, по-прежнему основывается преимущественно на предпочтениях и опыте хирурга. Вместе с тем необходимо повышать осведомленность урологов о преимуществах континентных методов кожной УД и проводить обучающие мероприятия для освоения этих методик. Это позволит расширить спектр предлагаемых пациентам способов отведения мочи и улучшить их качество жизни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки морбидности и безопасности модифицированной нами ККУД Kock (Патент на изобретение РФ RU 2785265 C1) [16] в сравнении с инконтинентной операцией Bricker) были проанализированы группы пациентов, которым цистэктомия (ЦЭ) и УД проводились открытым хирургическим методом. В группу I включены больные, которым для деривации мочи выполнена гетеротопическая УД по Bricker, в группу II – больные с модифицированной операцией Kock (табл. 1).

В табл. 2 представлена сравнительная оценка однородности анализируемых групп, клинических данных пациентов, сроков послеоперационного мониторинга.

Из представленных табличных данных видно, что имеется незначительная гендерная разница между группами, что не имеет принципиального значения при оценки результатов УД. Достоверная разница по возрасту отсутствует. По количеству ранее оперированных пациентов на брюшной полости и органах малого таза выявлено их достоверное преобладание в группе II. Количество коморбидных пациентов в группах достоверно не разнилось. Однако при анализе индекса коморбидности Charlson, скорректированного на возраст, выявлена преобладающая коморбидность в I группе в сравнении со II группой (ОЦЭ+мKock), что соответствует наиболее частому применению кондуита по Bricker у пациентов с более выраженной сопутствующей патологией. Имеются различия в средних сроках наблюдения после УД, но при этом в обеих группах они достаточны для достоверной оценки результатов. При сравнении ранней и поздней послеоперационной летальности в группах достоверной разницы не выявлено. Показатели смертности в отдаленном периоде и выбывание пациентов из исследования нарастали при увеличении сроков наблюдения, что подтверждено регрессионно-корреляционным анализом (от r=0,17 до r=0,25) без статистически значимой разницы между группами (p>0,05 по критерию Фишера). В табл. 3 представлены нозологии и частота выполненных операций в исследуемых группах. Исходя из данных следует, что в группе I имело место значимо бόльшее количество пациентов с РМП – 96,5% (p<0,05), тогда как с неонкологической патологией пациенты достоверно преобладали в группе II (29,6% vs 3,5%, p<0,05).

Данные до и послеоперационного периодов, включая все последующие посещения и анкетирования в сроке 3, 6, 12, 24 мес. и далее 1 раз в 3 года, были формализованы и проспективно введены в единую базу данных программы Microsoft Access 2021 (Microsoft Corporation, USA). Статистическую обработку проводили в модулях программ Statistica 10.0 (StatSoft, USA) и BioStat 2009 (AnalystSoft Inc., USA).

Таблица 1. Группы пациентов в зависимости от типа операции       
Table 1. Groups of patients depending on the type of surgery

Примечание. ЦЭ – цистэктомия; УД – уродеривация     
Note. CE – cystectomy; UD – uroderivation

Таблица 2. Сравнительные данные анализируемых групп     
Table 2. Comparative data of the analyzed groups

Примечание. ▲ – достоверные различия сравнения 1-й и 2-й групп по критерию t-Стьюдента (p<0,05)       
Note. ▲ – significant differences in comparison of groups I and II according to the Student's t criterion (p<0.05)

Таблица 3. Нозологии и типы операций в группах       
Table 3. Nosologies and types of operations in groups

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашем исследовании для оценки морбидности и безопасности модифицированного континентного резервуара Kock выполнено сравнение его с наиболее часто употребимой и наиболее безопасной по заключению многих авторов УД по Bricker. Проанализированы все послеоперационные осложнения развившиеся у пациентов обеих групп во все периоды наблюдения (табл. 4).

Как видно из представленных в табл. 4 данных, наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода, не связанными с УД, в группе I являлись подкожные эвентерации с расчетной частотой на одного пациента 0,140, но в группе II подобных осложнений не отмечено (p<0,05). Другими типичными осложнениями этого периода, не связанными с УД, в группах являлись раневые осложнения в пределах подкожно-жировой клетчатки (0,093 vs 0,111), парез кишечника (0,058 vs 0,148), кишечная непроходимость (0,047 vs 0,037), лимфорея (0,047 vs 0,074) (p>0,05).

Таблица 4. Частота осложнений в анализируемых группах       
Table 4. Frequency of complications in the analyzed groups

Остальные осложнения в группах являлись единичными. Для ранних связанных с УД осложнений наиболее характерным являлось развитие пиелонефрита с частотой на одного пациента в сравниваемых группах – 0,058 vs 0,074 (p>0,05). В группе I несостоятельность уретеро-кишечного анастомоза имела частоту 0,023, при отсутствии таких осложнений в группе II (p>0,05). Остальные осложнения отмечены у единичных пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде неассоциированные с УД осложнения развивались крайне редко, тогда как связанные регистрировали несколько чаще, но также были немногочисленными. Среди осложнений отдаленного послеоперационного периода, связанных с УД, наиболее частым являлся пиелонефрит: 0,035 vs 0,037 в I и II группах соответственно (p>0,05). Ожидаемо в отсроченном послеоперационном периоде осложнения регистрировались чаще. Среди несвязанных с УД осложнений типичными оказались кишечная непроходимость – 0,070 vs 0,037 и грыжи передней брюшной стенки – 0,058 vs 0,074 соответственно (p>0,05). В числе связанных с УД осложнений в группе I регистрировался парастомальный дерматит с частотой на одного пациента 0,372 – не характерный для пациентов сравниваемой группы, а в группе II – недостаточность удерживающего клапана (0,148), и конкременты резервуара (0,222 vs 0,023) (p<0,05), также нетипичные для пациентов первой группы. В обеих группах превалировали развитие (при отсутствии до операции) или прогрессия (при наличии до операции) хронической болезни почек (ХБП) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение 1–3 лет более чем на 10 единиц – 0,116 и 0,111 (p>0,05), а также рецидивирующий пиелонефрит – 0,140 и 0,037 соответственно (p<0,05). Кроме этого, в обеих группах регистрировали стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза – 0,081 vs 0,074 (p>0,05). Прочие осложнения выявлялись относительно редко.       
Таким образом, основное количество развившихся осложнений зарегистрировано в раннем и отсроченном послеоперационных периодах наблюдения. Важным для оценки безопасности анализируемых операций является анализ количества и тяжести осложнений в разных периодах мониторинга пациентов, который представлен в табл. 5–7.

Таблица 5. Количество и тяжесть осложнений в группах в раннем и позднем послеоперационных периодах    
Table 5. Number and severity of complications in groups in early and late postoperative periods

Примечание. ▲ – достоверные различия сравнения 1-й и 2-й групп по критерию t-Стьюдента (p<0,05)     
Note. ▲ – significant differences in comparison of groups I and II according to the Student's t criterion (p<0.05)

Сравнительную безопасность операций в группах I и II мы выполнили по критериям количества осложненных пациентов, частоте осложнений на одного пациента и степени их тяжести по классификации Clavien–Dindo. Данные табл. 5 демонстрируют отсутствие достоверной разницы по критериям числа осложненных больных, количества осложнений как связанных, так и не связанных с УД и частоте их на одного пациента в раннем и позднем послеоперационных периодах. Среднее количество всех осложнений на одного пациента в группах оказалось сопоставимым (0,779 и 0,778 соответственно) (p>0,05). Единственным достоверным различием в развившихся осложнениях явилась их тяжесть по Clavien–Dindo III–V ст.: 32,8% в группе I и 11,8% в группе II (p<0,05). По тем же критериям мы оценили безопасность сравниваемых операций в отсроченном послеоперационном периоде (табл. 6).

Полученные данные, приведенные в табл. 6, достоверно указывают на превалирование тяжелых осложнений III–V ст. по Clavien–Dindo в группе II в сравнении с группой I – 47,8% vs 15,5% (p<0,05). При этом частота осложнений, связанных и не связанный с УД, в группах достоверно не разнится. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе II общее количество пациентов, имеющих осложнения значимо ниже числа таковых в группе I (44,4% vs 66,3% соответственно) в 1,5 раза (p<0,05). Кроме того, ниже и среднее количество осложнений на одного пациента в этой группе – 0,852 vs 0,977 (p>0,05). Связано это с тем, что в группе II у бόльшего числа пациентов регистрировалось более чем одно осложнение. Таким образом, значимой разницы в количестве осложнений и их частоте в сравниваемых группах по результатам анализа отсроченного послеоперационного периода нами не получено. Такая же тенденция сохранилась при совокупном анализе осложнений в сравниваемых группах за все периоды наблюдения (табл. 7).

Как указывалось выше, наибольшее число осложнении в наших наблюдениях регистрировалось в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Как показано, раннем послеоперационном периоде более тяжелые осложнения зарегистрированы в группе I (32,8%), а в отсроченном периоде в группе II (47,8%). При суммарном анализе осложнений за все периоды наблюдения за пациентами обеих групп достоверной разницы в количестве осложненных пациентов (82,6% и 77,8%) и частоте осложнений на одного пациента не получено (1,755 и 1,629; p>0,05), в том числе по критерию Хи-квадрат (х2=2,83; сс=4; р=0,416) (табл. 7). Это доказывает, что модифицированная гетеротопическая континентная УД по Kock является безопасной и морбидность ее не превышает таковую при операции Bricker. В раннем послеоперационном периоде в группе I умерли 2 пациента (летальность 2,3%), во II группе летальных исходов не было. В позднем послеоперационном периоде в I группе умерли 2 (2,3%) больных, во II группе – никто не умер. За весь послеоперационный период, включая отсроченный, при медиане наблюдения в группах I и II 44,0 и 109,1 мес. по разным причинам в группах умерли 38 (44,2%) и 10 (37,0%) пациентов соответственно (рис. 1).

Таблица 6. Количество и тяжесть осложнений послеоперационном периоде в группах    
Table 6. Number and severity of complications in the delayed postoperative period groups

Примечание. ▲ – достоверные различия сравнения 1-й и 2-й групп по критерию t-Стьюдента (p<0,05)       
Note. ▲ – significant differences in comparison of groups I and II according to the Student's t criterion (p<0.05)

Таблица 7. Характер осложнений в группах в позднем и отсроченном послеоперационных периодах    
Table 7. Number and severity of complications in groups in the early, late, and delayed postoperative periods

Примечание. ▲ – достоверные различия сравнения 1-й и 2-й групп по критерию t-Стьюдента (p<0,05)    
Note. ▲ – significant differences in comparison of groups I and II according to the Student's t criterion (p<0.05)

      
Рис. 1. Общая выживаемость в группах I и II (без пациентов, имеющих рецидивы и смертность от РМП)       
Fig. 1. Overall survival in I and II groups (excluding patients with recurrent and fatal bladder cancer)

Анализ функции выживаемости больных обеих групп методом Каплана-Мейера демонстрирует различия в 5-летней выживаемости в группах: I группа –56,4% (50'th percentile (median) – 67,79707), а в II группе –81,1%. Результаты 10-летней выживаемости в I и II группах составили 39,3% и 68,7% соответственно. Это обусловлено, по нашему мнению, большим количеством коморбидных пациентов в группе I в сравнении с группой II: – индекс коморбидности Charlson, скорректированный на возраст (среднее значение), равен 2,7±1,5 в I группе и 2,0±1,5 в группе II. Оценка показателей 15- и 20-летней выживаемости в I невозможна ввиду низкой медианы выживаемости – 28,5 мес. Суммарный анализ не выявил достоверных различий общей выживаемости между группами сравнения (p=0,05324). Для оценки выживаемости пациентов с разными вариантами уродеривации и исключения влияния на нее канцеспецифических факторов, из групп сравнения исключены пациенты – 6 больных. В результате сравнительному анализу подвергнуты неонкологические пациенты и больные с безрецидивным течением послеоперационного периода. Общая выживаемость пациентов обеих групп представлена на рис. 2.

      
Рис. 2. Общая выживаемость в группах I и II (без пациентов, имеющих рецидивы и смертность от РМП)       
Fig. 2. Overall survival in I and II groups (without patients with relapses and mortality from bladder cancer)

При медиане наблюдения в группе I – 49,8 мес., медиане выживаемости – 32,0 мес. достигнут 25'th percentile (lower quartile) – 54,66686 (Survival Time), что позволяет оценить достоверно 3-летнюю и актуриальную 5- и 10-летнюю выживаемость. При медиане наблюдения в сравниваемых группах – 49,8 и 132,0 месяцев, летальность в группах составила – 23,7% (14 пациентов) и 19,1% (4 пациента) соответственно. Анализ общей выживаемости выявил менее значимые различия в 5 и 10-летней выживаемости между группами – 75,2–69,2% и 95,1–89,5% соответственно. При этом не отмечено достоверных различий при сравнении кривых выживаемости больных в группах I и II (р=0,09041). Таким образом проведенными исследованиями наглядно и убедительно показало, что кондуит Bricker и гетеротопический модифицированный резервуар Kock имеют идентичные морбидность и безопасность. При анализе средней длительности операций по группам получены следующие результаты: I группа – 319,1±82,1 мин. (LQ:195, UQ:475) и II группа – 386,2±74,7 мин. (LQ:290, UQ:495). При хронометраже операций в группе II определены средние интервалы для ее этапов: доступ – 30 мин, цистэктомия – 60 мин., резекция сегмента подвздошной кишки с аппаратным восстановлением целостности желудочно-кишечного тракта – 40 мин., УД (формирование модифицированного резервуара по Kock) – 211 мин., ушивание – 45 мин. При этом хронометраж операций в группе I отличался от такового в группе II этапом УД – проведение проксимального конца сегмента подвздошной кишки в окно брыжейки сигмовидной кишки к левому мочеточнику и фиксацией к поясничной мышце, выполнение уретерокишечных анастомозов, формирование стомического отверстия в передней брюшной стенке и кишечно-кожного соустья – средняя продолжительность которого составила 142 мин. Таким образом, детальный анализ разницы в продолжительности этапов УД позволил установить, что среднее время формирования гетеро-топического континентного резервуара по мKock на 69 мин (от 51 до 89 мин) дольше стандартного варианта УД при формировании кондуита Bricker. Средняя кровопотеря в группах составила: группа I – 400±215 мл (LQ:200, UQ:800) и группа II – 439±180 мл (LQ:200, UQ:700). Важно, что в обеих группах не выявлено достоверных различий в средних показателях интраопе-рационной кровопотери (тест Манна–Уитни: p=0,061). Средняя частота и объем гемотрансфузий составила в группе I – 38,4% (n=33) и 423,1±193,4 мл (LQ:150, UQ:800) и в группе II – 40,7% (n=11) 408,4±213,3 мл (LQ:193, UQ:765) соответственно. Для сравнительной оценки коморбидности. Важно отметить, что различия в среднем объеме кровопотерь и частоте/объеме гемотрансфузий в группах статистически не различаются (Хи-квадрат p=0,13293). Средняя продолжительность госпитализации в группах составила в группе I 15,9±4,3 сут. (LQ:8, UQ:23) и в группе II – 18,8±4,2 сут. (LQ:13, UQ:26). Между группами сравнения достоверных различий не получено (Хи-квадрат = 2,82; сс = 4; р=0,415). Повторные операции пациентов всех анализируемых групп представлены в табл. 8.

Таблица 8. Повторные хирургические вмешательства в раннем, позднем и отсроченном послеоперационных периодах   
Table 8. Repeated surgical interventions in the early, late, and delayed postoperative periods

Примечание. ▲ – достоверные различия сравнения 1-й и 2-й групп по критерию t-Стьюдента (p<0,05)       
Note. ▲ – significant differences in comparison of groups I and II according to the Student's t criterion (p<0.05)

Из данных табл. 8 видно, что в раннем послеоперационном периоде частота повторных операций под местной анестезией не отличалась в сравниваемых группах. Частота повторных операций на одного больного, требующих общей анестезии, оказалась достоверно выше в группе I в сравнении с группой II – 0,198 vs 0,037 (p<0,05). Анализ итоговых показателей частоты повторных операций на одного пациента в раннем послеоперационном периоде выявил достоверную разницу в пользу модифицированной операции при сравнении I и II групп – 0,074 vs 0,267 (p>0,05). Повторные операции в позднем послеоперационном периоде под местной анестезией в группах сравнения не выполнялись. Операции с применением общей анестезии были единичными только в группе II с отсутствием достоверной разницы в их частоте на одного больного в сравниваемых группах (p>0,05). При анализе итоговых показателей раннего и позднего послеоперационных периодов (≤ 90 сут.) повторные операции понадобились 24,4% больных в группе I и 11,1% – в группе II, с частотой операций на одного пациента – 0,267 и 0,148 соответственно, без достоверной разницы в сравниваемых группах (p>0,05). Выполнение операций, не связанных с УД, под местной анестезий в отсроченном послеоперационном периоде не потребовалось в обеих группах. В тот же период операции под общей анестезией, не связанные с УД, понадобились 9,3% больных в группе I, что в 2,5 раза превысило аналогичный показатель в группе II – 3,7% пациентов, без достоверной разницы в частоте выполненных операций на 1 пациента – 0,093 и 0,037 соответственно (p>0,05). Среди отсроченных повторных операций, связанных с УД под местной анестезией, выполнялись резервуаролитотрипсии, иссечение пролабировавшей сетки клапана и дистанционная литотрипсия конкрементов почек.

Достоверная разница в количестве операций между группами в этот период получена за счет выполнения резервуаролитотрипсий в группе II с частотой на 1 пациента – 0,259 (25,9% больных) и 0,012 (1,2% пациентов) в группе I (p<0,05). Наиболее частыми отсроченными повторными, связанными с УД операциями под общей анестезией являлись перкутанное лечение конкрементов верхних мочевых путей и ревизия клапана и/или кишечно-кожного соустья. Частота этого типа операций на 1 пациента в группах составила: группа I –0,023 (2 пациента – 2,3%) и группа II – 0,185 (3 пациента –11,1%), без достоверной разницы (p>0,05).

Итоговым анализом всех отсроченных связанных с УД повторных операций (под местной и общей анестезией) выявлена достоверная разница в их частоте между сравниваемыми группами: группа I – 5,8% больных (6 операций с частотой на 1 пациента 0,070) и группа II – 29,6% больных (13 операций с частотой на 1 пациента 0,481) (p<0,05). Общие показатели всех операций отсроченного периода (под местной и общей анестезией, связанных и не связанных с УД) демонстрируют достоверную разницу в частоте повторных операций: в группе I (13/15,1% больных с частотой повторных операций на 1 пациента 0,163) с достоверной разницей в сравнении с группой II (8/29,6% больных с частотой повторных операций на 1 пациента 0,518) (p<0,05). Результирующий анализ итоговых показателей за все периоды наблюдения выявил ту же закономерность: группа I –31 (36,0%) больных (37 операций с частотой на 1 пациента 0,430) и группа II – 9 (33,3%) больных (18 операций с частотой на 1 пациента 0,667). При отсутствии достоверной разницы в количестве пациентов, подвергнутых повторным хирургическим вмешательствам в обеих группах во все периоды наблюдения, достоверная разница получена лишь в частоте выполненных операций на 1 пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что такая разница обусловлена наличием характерных для континентных гетеротопических резервуаров типе операций, выполняемых под местной анестезией, таких как резервуаролитотрипсия. Так, если из итогового анализа исключить этот тип операций, то статистически достоверная разница отсутствует в обеих группах как по количеству повторно оперированных больных, количеству операций и по частоте их выполнения на одного пациента: группа I – 31 (36,0%) больных (37 операций с частотой на 1 пациента 0,430) и группа II –6 (22,2%) больных (11 операций с частотой на 1 пациента 0,407) (p>0,05). Таким образом послеоперационный период в II характеризуется бόльшей суммарной частотой повторных операций на 1 пациента в сравнении с группой I исключительно за счет выполняемых в отсроченном послеоперационном периоде резервуаролитотрипсий под местной анестезией, а в частоте остальных повторных операций достоверной разницы не получено. Важно, что сравнение показателей раннего и позднего послеоперационных периодов не показало достоверной разницы между группами, которая была выявлена лишь в отсроченном послеоперационном периоде. Таким образом, становиться очевидным, что разница в частоте повторных операций, так же, как и частоты осложнений (как было показанной выше), становится определяемыми только при учете результатов отсроченного послеоперационного периода, которые не попадают в большинство стандартных хирургических отчетов. Повторные госпитализации в течение 90 дней после операции потребовались пациентам в обеих группах: группа I – 21 (24,4%) и группа II – 3 (11,1%) больных (p>0,05). В отсроченном послеоперационном периоде те же показатели составили 13 (15,1%) и 7 (25,9%) (p>0,05) больных в I и II группах соответственно. Стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза выявлены в обеих группах: I группа (7 больных – 8,1%, с частотой на 1 пациента – 0,081) и группа II (2 больных – 7,4%, с частотой на 1 пациента – 0,074), без достоверной разницы в группах сравнения (p>0,05).

Развитие (при отсутствии до операции) или прогрессия (при наличии до операции) ХБП со снижением СКФ в течение 1–3 лет более чем на 10 единиц, с увеличением стадии ХБП с 1–2 до 3, с 3 до 4 или с прогрессированием до терминальной стадии выявлено у 10 больных (11,6%, с частотой на 1 пациента – 0,116) в группе I и у 3 пациентов (11,1%, с частотой на 1 пациента – 0,111) в группе II, без достоверной статистической разницы (p>0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 50 лет методы ККУД эволюционировали и совершенствовались, но оптимальный хирургический вариант не определён. Универсального решения не найдено, а успех зависит от индивидуального подхода к выбору техники для конкретного пациента [17-23]. Обзор P.U. Ardelt и соавт., посвященный оценке механизмов удержания при ККУД, остающийся актуальным по настоящее время, указывает на отсутствие рандомизированных исследований (считающихся по мнению ряда авторов невозможными) и неутешительные результаты в области искусственных сфинктеров и тканевой инженерии. У всех известных методов есть свой уникальный набор преимуществ и недостатков, они всегда будут оставаться компромиссом. Авторами было указано, что существенных изменений принципов такой хирургии в ближайшем будущем не ожидается [24]. Следует отметить, что со времени выполнения этого обзора, принципиальных изменений действительно не произошло.

На современном этапе развития принципов реконструктивного подхода к вопросам отведения мочи попрежнему наиболее частой методикой УД после цистэктомии остается инконтинентная кожная УД по Bricker. Очевидные недостатки методики, обусловленные необходимостью адаптации к ношению мочеприемника, проблемами с подтеканием мочи при его негерметичности, частыми парастомальными дерматитами, грибковыми поражениями кожи, запахом мочи, сложностями социальной активности обусловливают снижение качества жизни пациентов. Несмотря на существование альтернативных, более совершенных методов ККУД (при непригодности уретры для ортоптического неоциста), они применяются все реже. Причиной тому является необоснованное убеждение практикующих урологов в сложности выполнения данных операций и высоком риске осложнений. Такое ограничение применения континентных методов приводит к обеднению арсенала современной реконструктивной урологии и лишает пациентов возможности получить более качественную реабилитацию после цистэктомии. Таким образом, остается актуальной разработка и оценка новых надежных удерживающих механизмов для гетеротопических резервуаров, а также сравнительное изучение морбидности, безопасности и качества жизни пациентов после различных видов континентной/инконтинентной кожной УД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Модифицированная ККУД по Kock продемонстрировала сопоставимую морбидность и безопасность в сравнении с «золотым стандартом» – инконтинентным кондуитом по Bricker. Выбор метода должен быть индивидуальным, учитывая компромисс между специфическими рисками: кондуит по Bricker связан с повышенным риском ранних тяжелых осложнений и проблем, ассоциированных со стомой (дерматит, психосоциальные аспекты), но имеет меньше отсроченных специфических проблем. Модифицированная ККУД по Kock позволяет достичь континенции, имеет более низкую частоту рецидивирующего пиелонефрита, но требует готовности пациента и клиники к долгосрочному мониторингу и лечению специфических осложнений в отсроченном периоде (конкременты резервуара, недостаточность клапана), большая часть из которых (резервуаролитотрипсия) корригируется малоинвазивно. Проведенный всесторонний анализ подтверждает, что ККУД по Kock в нашей модификации является обоснованной и безопасной альтернативой для отобранных, мотивированных пациентов, желающих избежать наличия мокнущей стомы, при условии их информирования о долгосрочных рисках и обязательности длительного мониторинга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Daneshmand S. Urinary Diversion. Los Angeles (CA): Springer Cham; 2017; 185 p. https://doi.org/10.1007/978-3-319-52186-2.
2. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Серегин А.В., Хачатрян А.Л., Гуспанов Р.И., Серегин И.В. Качество жизни женщин, перенесших переднюю экзентерацию органов малого таза. Урология. 2016;(2):58-62. [Loran O.B., Veliev E.I., Seregin A.V., Xachatryan A.L., Guspanov R.I., Seregin I.V. Quality of life in women after anterior pelvic exenteration. Urologiya= Urologiia. 2016;(2):58-62. (In Russian)].
3. Васильченко М.И., Погосян Р.Р., Забелин М.В., Семенякин И.В., Самойлов А.С., Сергеев В.П. и др. Отдаленные фукциональные результаты при различных вариантах гетеротопической илеоцистопластики. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;(4):59-65. [Vasilchenko M.I., Pogosian R.R., Zabelin M.V., Semeniakin I.V., Samoilov A.S., Sergeev V.P., et al. Long-term results in different types of heterotopic ileocystoplastik. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia=Experimental and clinical urology. 2016;(4):59-65. (In Russian)].
4. Nazmy M, Yuh B, Kawachi M, Lau CS, Linehan J, Ruel NH, et al. Early and late complications of robot-assisted radical cystectomy: a standardized analysis by urinary diversion type. J Urol. 2014;191(6):681-7. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.10.022.
5. Holmes DG, Thrasher JB, Park GY, Kueker DC, Weigel JW. Long-term complications related to the modified Indiana pouch. Urology. 2002;60(4):603-6. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)01945-3.
6. Yuh B, Torrey RR, Ruel NH, Wittig K, Tobis S, Linehan J, et al. Intermediate-term oncologic outcomes of robot-assisted radical cystectomy for urothelial carcinoma. J Endourol. 2014; 28(8):939-45. https://doi.org/10.1089/end.2014.0073.
7. Burns R, Speir R, Kern SQ, Jarvis H, Schmidt J, Cary C, et al. Early and midterm compli-       
   cations of the continent catheterizable indiana pouch urinary diversion: A 7-year experience.       
   Urology. 2022;167:229-33. doi: 10.1016/j.urology.2022.04.016.
8. Skinner EC. Continent cutaneous diversion. Curr Opin Urol. 2015;25(6):555-61. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000225.
9. Killeen KP, Libertino JA. Management of bowel and urinary tract complications after urinary diversion. Urol Clin North Am. 1988;15(2):183-94.
10. Jahnson S, Pedersen J. Cystectomy and urinary diversion during twenty years--complications and metabolic implications. Eur Urol. 1993;24(3):343-49. https://doi.org/10.1159/000474326.
11. Singh G, Wilkinson JM, Thomas DG. Supravesical diversion for incontinence: a long-term follow-up. Br J Urol. 1997;79(3):348-53. https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1997.01007.x.
12. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, Thoeny HC, Burkhard F, Hochreiter W et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol. 2003;169(3):985-90. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000051462.45388.14.
13. Fisch M, Thüroff JW. Continent cutaneous diversion. BJU Int. 2008;102(9 Pt B):1314-9. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07976.x.
14. Сафиуллин К.Н., Карякин О.Б. Радикальная цистэктомия в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2012;2:40-4. [Safiullin KN, Kariakin OB. Radical cystectomy in the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Onkourologiya = Cancer Urology. 2012;2:40-4. (In Russian)].
15. Перепечай В.А., Спицын И.М., Васильев О.Н., Коган М.И. Континентная или инконтинентная гетеротопическая уродеривация что выбрать? Клиническая практика. 2017;8(1):50-7. [Perepechay VA, Spitsyn IM, Vasilyev ON, Kogan MI. Heterotropic continent or incontinent urinary diversion: making the optimal choice. Klinicheskaya praktika = Journal of Clinical Practice. 2017;8(1):50-7. (In Russian)].
16. Патент №2785265 С1 Российской Федерации, МПК A61B 17/00 (2006.01), A61F 2/02 (2006.01). Перепечай В.А., Сенин С.И., Васильев О.Н., Коган М.И., Глухов В.П. Способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики: 2022122065, заявл.: 12.08.2022, опубл.: 05.12.2022. Доступно: https://www.fips.ru/iiss/document.xhtml?faces-redirect=true&id=0e23bd22030717 ca1f00c3eb c43013a1h t t ps://w w w. fips.r u/iiss/do c u men t.xh tml?faces-redirect=true&id=0e23bd22030717ca1f00c3ebc43013a1. [Patent No. 2785265 C1 of the Russian Federation, IPC A61B 17/00 (2006.01), A61F 2/02 (2006.01). Perepechay V.A., Senin S.I., Vasiliev O.N., Kogan M.I., Glukhov V.P. Method of continental heterotopic umbilical ileo-cystoplasty: 2022122065, declared: 12.08.2022, published: 05.12.2022. Available: h t t ps://w w w . fi ps.r u/iiss/do c u men t.xh tml?faces-r edir ec t=true&id=0e23bd22030717ca1f00c3ebc43013a1. (In Russian)].
17. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. Ростов-на-Дону, 2002. 239 с. [Kogan MI, Perepechai VA. Sovremennaia diagnos-tika i khirurgiia raka mochevogo puzyria. Rostov-on-Don, 2002. 239 р. (In Russian)].
18. Атдуев В.А., Березкина Г.А., Строганов А.Б., Сеничев А.А., Адеишвили Г.З. Дери-вация мочи в гетеротопический мочевой пузырь: показания и результаты. Медицинский альманах. 2008;(спецвыпуск):109-12. [Atduev VA, Berezkina GA, Stroganov AB, Senichev AA, Adeishvili GZ. The urine derivation to heterotopic urinary bladder: evidences and results. Meditsinskii almanakh=Medical almanac. 2008;(s):109-12. (In Russian)].
19. Атдуев В.А., Любарская Ю.О., Ледяев Д.С., Кушаев З.К. Отдаленные функциональные результаты ортотопической деривации мочи по Studer и VIP после радикальной цистэктомии у женщин. Вестник урологии. 2020;8(2):10-20. [Atduev VA, Liubarskaia IuO, Lediaev DS, Kushaev ZK. Long-term functional results of orthotopic urinary derivation by Studer and VIP after radical cystectomy in women. Vestnik urologii=Urology Herald. 2020;8(2):10-20 (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-2-10-20.
20. Семенякин И.В., Васильченко М.И., Тарасенко В.С., Зеленин Д.А. Выбор метода отведения мочи после цистэктомии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013;4(3):343-8. [Semeniakin IV, Vasilchenko MI, Tarasenko VS, Zelenin DA. The choice of method of urinary diversion after Cystectomy. Vestnik eksperimentalnoi i klinicheskoi khirurgii=Journal of Experimental and Clinical Surgery. 2013;4(3):343-8. (In Russian)].
21. Pycha A, Burger M, Palermo S. Urinary diversion: tailored solutions for individual patients. Curr Opin Urol. 2015 Sep;25(5):436-40. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000205.
22. Тилляшайхов М.Н., Хасанов Ш.Т., Рахимов Н.М. Модифицированный метод деривации мочи после радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря. Медицинские новости. 2019;(8):27-9. [Tilliashaikhov MN, Khasanov ShT, Rakhimov NM. Modified urine certification of urinary after radical cystectomy for invasive cancer of urinary bubble. Meditsinskie novosti=Meditsinskie novosti. 2019;(8):27-9. (In Russian)].
23. Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря: что нового в 2021–2022 гг. Онкоурология. 2022;18(4):141-6. [Kariakin OB. Bladder cancer: what’s new in 2021–2022. Onkourologiia = Cancer Urology. 2022;18(4):141-6. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2022-18-4-141-146
24. Ardelt PU, Woodhouse CR, Riedmiller H, Gerharz EW. The efferent segment in continent cutaneous urinary diversion: a comprehensive review of the literature. BJU Int. 2012; 109(2):288-97. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10242.x