Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы

Макрогематурия является частым симптомом различных заболеваний мочеполовых органов. Согласно данным литературы, распространенность гематурии среди лиц, которые проходили медосмотр, варьирует от 2,4 до 31,1% [1-13]. Микрогематурия чаще диагностируется у курящих или ранее куривших, а также у мужчин старше 60 лет [113]. Американская урологическая ассоциация в качестве методов базового обследования пациентов с макрогематурией рекомендует проведение компьютерной томографии (КТ) мочевыводящих путей и цистоскопии [14]. Однако, согласно данным литературы, в некоторых странах цистоскопия выполняется только 13,7% пациентов, приблизительно в таком же проценте случаев применяются и другие методы исследования: КТ выполняется в 9% случаев, ультразвуковое исследование (УЗИ) - в 4,4%, а экскреторная урография проводится только 1,5% пациентов [15]. При гематурии злокачественные новообразования мочевого пузыря (МП) выявляются в 2,7 - 8,3%, другие заболевания мочевых путей (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.) диагностируются у 24,5% пациентов [15,16].

Цель нашего исследования - провести анализ объема, качества и эффективности оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах Департамента здравоохранения города Москвы. Полученные данные позволят в последующем провести оценку адекватности проведенных обследований и методов лечения с формированием клинических рекомендаций и расчетом экономических затрат на лечение.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ показателей оказания медицинской помощи пациентам с макрогематурией различной этиологии в городе Москве. Во все урологические стационары города, подведомственные Департаменту здравоохранения города Москвы, были разосланы 500 анкет. По согласованию с заведующими урологическими отделениями на каждый случай госпитализации оформлялась одна анкета. По результатам анкетирования, проведенного с июня по сентябрь 2016 года, выполнен анализ демографических показателей, а также методов диагностики, лечения, исходов у больных с гематурией, поступавших в этот период в московские стационары. Критериями исключения из исследования было наличие у пациентов макрогематурии, причиной которой явились заболевания нефрологического профиля. Нами получено и подвергнуто статистической обработке 189 анкет, присланных из 17 урологических отделений. После анализа первичных данных пациенты были разделены на группы в зависимости от причины гематурии, после чего проведен анализ объема, характера лечения и осложнений, возникающих на фоне макрогематурии. С целью определения статистической достоверности данных был использован метод сравнения доверительных интервалов для долей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов, госпитализированных в урологические отделения стационаров города Москвы по поводу макрогематурии, составил 66,6 лет; причем мужчин было почти в два раза больше, чем женщин - 122 (64,6%) и 67 (35,4%) человек соответственно. По поводу заболеваний мочеполовых органов ранее наблюдались у уролога 93 (49,2%) человека. Из поступивших пациентов работающие составили 41 человек (21,7%). Доставлены в стационар бригадой скорой медицинской помощи 139 (73,5%) пациентов, 32(16,9%) - поступили по направлению из территориальной поликлиники, 18 (9,5%) - самотеком. Средний койко-день составил 6,5 дней. 124 (65,6%) пациента имели сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто отмечались: артериальная гипертензия у 120 (63,5%) больных, ишемическая болезнь сердца - у 88 (46,6%) и сахарный диабет - у 23 (12,2%) пациентов (табл. 1). Смертность составила 0,53%, причиной смерти стал острый инфаркт миокарда на фоне анемизации пациента.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания, выявленные у обследованных пациентов

Анализ данных обследования пациентов с макрогематурией во время пребывания в стационаре продемонстрировал, что клинический анализ крови выполнен всем пациентам, общий анализ мочи -151 (79,9%) больному, биохимический анализ крови - 178 (94,2%) больным, коагулограмма - 167 (88,4%), УЗИ почек и мочевого пузыря - 125 (66,1%) пациентам, обзорная и экскреторная урография - в 66 (34,9%) и 60 (31,7%) случаях соответственно. Нативная КТ проведена 8 (4,2%) пациентам, КТ с контрастным усилением - 8 (9,5%), цистоскопия и уретеро-скопия - 66 (34,9%) и 7 (3,7%) пациентам соответственно. Средний уровень гемоглобина в общей группе составил 127,5 г/л. Примечательно, что уровень гемоглобина менее 100 г/л отмечался лишь у 12 (6,3%) пациентов. Необходимо отметить, что 29 (15,3%) пациентов на догоспитальном этапе получали антикоагулянты.

50 (26,56%) анкетированных больных ранее перенесли вмешательства на органах мочеполовой системы или лучевую терапию, при этом перенесенные оперативные вмешательства или лучевая терапия являлись причиной гематурии лишь в 14 (28%) случаях. Самыми частыми из ранее выполненных оперативных вмешательств была трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, выполненная (16 (8,57%) пациентам и ТУР предстательной железы - 7 (3,7%) больных). У одного пациента (0,5%) мочевые пути были дренированы мочеточниковым стентом, у двух (1,1%) - были установлены неф-ростомические дренажи и у трех пациентов (1,6%) - цистостомический дренаж (табл. 2).

Таблица 2. Оперативные вмешательства выполненные пациентам до поступления в стационар

Наиболее частыми причинами возникновения макрогематурии были инфекционно-воспалительные заболевания предстательной железы и мочевого пузыря: острый геморрагический цистит, диагностированный у 46 (24,3%) пациентов, острый простатит - у 6 (3,2%). Опухоль мочевого пузыря была причиной макрогематурии в 45 (23,8%) случаях, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) в 35 (18,5%), опухоль почки в 12 (6,4%), камни почки и мочеточников - у 9 (4,8%) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Причины макрогематурии у госпитализированных пациентов

Тампонада мочевого пузыря наблюдалась у 17 (9%) пациентов, 80 (42,3%) пациентам в стационаре мочевой пузырь дренировался уретральным катетером.

Гематурию удалось купировать медикаментозно у 133 (70,3%) больных, 56 (29,7%) пациентам за время пребывания в стационаре выполнялись различные оперативные пособия. Плазма крови переливалась 12 (6,3%) больным, а эритроцитарная масса - 13 (6,9%) пациентам. Наиболее часто в качестве гемостатических препаратов применялись этамзилат -у 96 (50,8%) больных и транексамовая кислота - у 72 (38,1%) пациентов, реже всего применялись рекомбинантные факторы свертывания крови 3 (1,6%) пациента (табл. 4).

Таблица 4. Препараты, применявшиеся для купирования макрогематурии

Наиболее часто пациентам с макрогематурией выполнялась эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и коагуляцией кровоточащих сосудов -39 больных(69,6%), вторым наиболее часто выполняемым вмешательством была открытая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и коагуляцией/прошиванием кровоточащих сосудов (5 (8,9%) пациентов) (табл. 5).

Таблица 5. Оперативные вмешательства, выполненные пациентам госпитализированным с диагнозом макрогематурия

В группе пациентов с острым инфекционно-воспалительным процессом (ИМП) мочевых путей (52 человека) средний возраст составил 61,6 лет (Ме = 66,5), средний койко-день - 4,8 дня (Ме = 5,5), средний уровень гемоглобина - 127 г/л (Ме = 131), тампонада мочевого пузыря (МП) отмечалась у одного (1,9%) пациента, гемотрансфузия и эндоскопическая ревизия мочевого пузыря выполнена - одному (1,9%) больному (табл. 6).

В группе пациентов с опухолью мочевого пузыря (45 человек) средний возраст составил 68,4 лет (Ме = 69), средний койко-день - 7,2 дня (Ме = 7), средний уровень гемоглобина составил 125 г/л (Ме = 131), тампонада МП отмечалась - у 7 (15,6%) больных, гемотрансфузия и оперативные вмешательства выполнены 6 (13,3%) и 26 (57,8%) пациентам, соответственно (табл. 6, рис. 1).

В группе пациентов с ДГПЖ (35 человек) средний возраст был 69 лет (Ме = 69), средний койко-день составил 6,6 дня (Ме = 6), средний уровень гемоглобина - 137 г/л (Ме = 143), тампонада МП отмечалась у 4 (11,4%) пациентов, гемотрансфузия и оперативные вмешательства выполнены 1 (2,8%) и 3 (8,6%) пациентам, соответственно (табл. 6, рис. 1).

Таблица 6. Количество оперативных вмешательств в зависимости от причины макрогематурии

Рис. 1. Средний возраст, средний уровень гемоглобина, средний койко-день в зависимости от причины макрогематурии

В группе пациентов с опухолью почки (12 человек) средний возраст составил 67,5 лет (Ме = 67), средний койко-день составил 7,8 дня (Ме = 6,5), средний уровень гемоглобина - 137,5 г/л (Ме = 145), тампонада МП отмечалась у 2 (16,6%) пациентов, гемотрансфузия выполнена 2 (16,6%) пациентам и 2 (16,6%) - выполнены оперативные вмешательства (табл. 6, рис. 1).

В группе пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) (16 человек) средний возраст составил 63,5 лет (Ме = 69), средний койко-день -8,3 дня (Ме = 8), средний уровень гемоглобина - 129,6 г/л (Ме = 131), тампонада МП не отмечалась ни у одного пациента, гемотрансфузии не выполнялись, 5 (31,2%) пациентам выполнены оперативные вмешательства (табл. 6, рис. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Гематурия является распространенным синдромом встречающимся с частотой 4 случая на 1000 пациентов [17]. Причины возникновения гематурии могут быть различными в зависимости от пола, возраста и других демографических особенностей пациента [18]. Согласно данным R. Davis и соавт. распространенность гематурии составляет 2,4% -31,1%, у 3,3% впоследствие выявляется злокачественное новообразование мочевых путей [14]. Это обстоятельство обуславливает необходимость углубленного обследования пациента. Частота выявления злокачественных образований при макрогематурии существенно выше, чем при микрогематурии, кроме того на частоту выявления злокачественных новообразований оказывают влияние такие факторы как возраст и курение [18,19]. Согласно результатам нашего исследования большинство пациентов с макрогематурией являются пожилыми людьми, имеющими сопутствующие заболевания. Соотношение мужчин и женщин, в нашем исследовании, составило 2:1, что соответствует данным международной литературы [14]. Необходимость коррекции терапии сопутствующих заболеваний вероятнее всего обуславливает длительный срок госпитализации пациентов, который превышает 6 койко-дней. Всем пациентам в стационаре выполнялось адекватное обследование (включая экскреторную урографию, цистоскопию и КТ с контрастным усилением), позволившее выявить причину гематурии во всех случаях. Однако, несмотря на то, что УЗИ почек и мочевого пузыря является основным методом диагностики первой линии, позволяющим в приемном покое выявить такие причины макрогематурии как ДГПЖ, камни мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря [20], а также диагностировать тампонаду мочевого пузыря данный метод исследования выполнялся лишь 66,1% пациентов. Несмотря на рекомендации Американской урологической ассоциации, согласно которой в качестве базового метода обследования пациентов с макрогематурией старше 35 лет необходимо выполнять цистоскопию [14], в нашем исследовании цистоскопия выполнялась лишь 9,5% пациентов. Несоблюдение клинических рекомендаций отмечаются не только в нашей стране. Согласно данным S. David и соавт. [21] в Соединенных Штатах Америки цистоскопия была выполняется только 34,7% пациентам с гематурией, что по данным авторов привело к тому, что порядка 20 000 случаев новообразований мочевого пузыря не были выявлены при первом обращении. Выполнение цистоскопии пациентам с микрогематурией имеет весьма важное значение для своевременного выявления опухоли мочевого пузыря на амбулаторном этапе. Так, согласно данным D. Ramirez и соавт. макрогематурия ассоциирована с более высоким риском выявления мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, а в работе A. Shinagare и соавт. было показано, что несоблюдение клинических рекомендаций в части выполнения протокола обследования пациента увеличивает частоту несвоевременного выявления рака мочевого пузыря [22,23].

Следует отметить достаточно низкий уровень анемизации пациентов (который наблюдался в нашем исследовании) на момент госпитализации в урологический стационар, так средний уровень гемоглобина крови составил 127,5 г/л, а уровень гемоглобина менее 100 г/л отмечался лишь у 12 (6,3%) пациентов. Это говорит о своевременном обращении пациентов за медицинской помощью и объясняет низкий уровень госпитальной смертности среди данной категории пациентов, которая не превышает 1%.

Данные нашего исследования, согласно которым самыми частыми причинами макрогематурии являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, опухоль мочевого пузыря, ДГПЖ, частично совпадают с данными других авторов. Так, согласно результатам исследования M. Ogunjimi и соавт., основными причинами макрогематурии были ДГПЖ (30,4%), опухоль мочевого пузыря (12,6%) и рак предстательной железы (10,1%) [24]. Примечательно, что из 50 пациентов, перенесших ранее оперативные вмешательства на мочевых путях, лишь у 14 (28%) именно оно являлось причиной макрогематурии, а у остальных пациен-товбыли выявлены другие причины макрогематурии. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения полноценного диагностического обследования у этой категории пациентов, направленного на поиск основной причины макрогематурии.

Наиболее часто в качестве ге-мостатических препаратов применялись этамзилат и транексамовая кислота, 7% больных потребовалось проведение гемотрансфузии. Обращает на себя внимание крайне редкое применение препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови, 1,6%. Не исключено, что столь пассивное их применение обуславливает высокий процент оперативных вмешательств и гемотрансфузии. Принимая во внимание данное обстоятельство мы считаем целесообразным проведение крупного исследования, направленного на изучение экономической обоснованности, целесообразности и эффективности применения препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови в части снижения риска гемотрансфузии и оперативного вмешательства. У 70% пациентов макрогематурия купировалась медикаментозно, без необходимости выполнения гемотрансфузии или оперативного вмешательства, что говорит о возможности ранней (1-2 сутки) выписки данной категории пациентов из урологического стационара под наблюдение врача-уролога.

Из оперативных вмешательств чаще всего пациентам выполнялась эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков крови и гемостазом, реже выполнялась открытая ревизия мочевого пузыря и другие вмешательства. В большем проценте случаев они выполнялись пациентам с опухолью мочевого пузыря, что свидетельствует о более высоком риске у пациентов с опухолью мочевого пузыря подвергнуться оперативному лечению. Данное обстоятельство следует учитывать при диспансерном наблюдении указанной категории пациентов. Более пристальный мониторинг показателей общего анализа мочи у пациентов с опухолью мочевого пузыря позволит своевременно диагностировать микрогематурию и назначить курс гемостатической терапии с целью предотвращения эпизодов макрогематурии и анемизации пациента.

ВЫВОДЫ

Анализ проведенного исследования качества и эффективности оказания специализированной урологической медицинской помощи пациентам с макрогематурией показал, что 70% из них не требуют выполнения оперативного пособия или гемотрансфузии и они могут быть выписаны на 1-2 сутки с момента госпитализации в случае купирования макрогематурии. Обращает на себя внимание и крайне редкое применение препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови. Мы предполагаем, что более активное применение данных препаратов может снизить частоту оперативных вмешательств и гемотрансфузии. Также в ходе исследования было показано, что самый высокий риск подвергнуться оперативному вмешательству имеют пациенты с опухолью мочевого пузыря. Это обуславливает необходимость пересмотра протоколов наблюдения данной категории пациентов с целью предотвращения эпизодов макрогематурии.

Проведенный анализ указывает на то, что разработка четких клинических рекомендаций и алгоритмов (включая показания к госпитализации) по ведению пациентов с макрогематурией, основанных на данных этого исследования, позволит повысить эффективность использования урологической койки и сократить время пребывания пациентов в стационаре, а также повысить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Messing E, Young T, Hunt V, Emoto S, Wehbie J. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987;137:919-922

2. Messing E, Young T, Hunt V, Wehbie J, Rust P. Urinary tract cancers found by home screening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989; 64:2361-2367

3. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992; 148:289 -292

4. Messing E, Young T, Hunt V, Newton M, Bram L, Vaillancourt A, et al. Hematuria home screening:    repeat    testing results.

J Urol 1995; 154:57-61

5. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ 1989; 299(6706):1010-1012

6. Britton J, Dowell A, Whelan P, Harris C. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992; 148:788-90

7. Haug K, Bakke A, Daae L Gothlin J, Willassen Y. Screening for hematuria, glucosuria and proteinuria in people aged 55-64. Technical, clinical and cost-benefit experience from a pilot study. Scand J Prim Health Care 1985; 3:31-4

8. Hedelin H, Jonsson K, Salomonsson K, Boman H. Screening for bladder tumours in men aged 60-70 years with a bladder tumour marker (UBC) and dipstick-detected haematuria using both whitelight and fluorescence cystoscopy. Scand J Urol Nephrol 2006; 40:26-30

9. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990; 144: 99-101

10. Steiner H, Bergmeister M, Verdorfer I Granig T, Mikuz G, Bartsch G, et al. Early results of bladder-cancer screening in a high-risk population of heavy smokers. BJU Int 2008;102: 291-296. doi: 10.1111/ j.1464-410X.2008.07596.x

11. Suzuki Y, Sasagawa I, Abe Y, Suzuki H, Kubota Y, Nakada T, et al. Indication of cystoscopy in patients with asymptomatic microscopic haematuria. Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 51-54

12. Thompson I. The evaluation of microscopic hematuria: a population-based study. J Urol 1987; 138:1189-1190

13. Hiatt R, Ordonez J. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic
microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3:523

14. Davis R, Jones S, Barocas A, Castle E, Lang E, Leveillee R, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188:2473-2481. doi: 10.1016/j.juro.2012.09.078.

15. Friedlander D, Resnick M, You C, Bassett J, Yarlagadda V, Penson D, et al. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement Am J Med 2014; 127(7): 633640. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.010

16. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol. 1992; 148:289-92

17. Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, et al. The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer in general practice. Br J Gen Pract 2003; 53:31-35

18. Ng L, Htun T, Dublin N, Ong T, Razack A. Assessment and clinical significance of haematuria in Malaysian patients-relevance to early cancer diagnosis. Asian Pac J Cancer Prev 2012; 13:2515-2518

19. Lippmann Q, Slezak J, Menefee S, Ng C, Whitcomb E, Loo R. Evaluation of microscopic hematuria and risk of urologic cancer in female patients. Am J Obstet Gynecol. 2016. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.008.

20. Ahmed F, Hamdan H, Abdelgalil H, Sharfi A. A comparison between transabdominal ultrasonographic and cystourethroscopy findings in adult Sudanese patients presenting with haematuria. Int Urol Nephrol 2015; 47(2):223-8. doi: 10.1007/s11255-014-0869-9

21. David S, Patil D, Alemozaffar M, Issa M, Master V, Filson C. Urologist Use of Cystoscopy for Patients Presenting With Hematuria in the United States. Urology 2016. in press. doi: 10.1016/j.urology.2016.09.018

22. Ramirez D, Gupta A, Canter D, Harrow B, Dobbs R, Kucherov V, et al. Microscopic haematuria at time of diagnosis is associated with lower disease stage in patients with newly diagnosed bladder cancer. BJU Int. 2016 May;117(5):783-6. doi: 10.1111/bju.13345

23. Shinagare A, Silverman S, Gershanik E, Chang S, Khorasani R.Evaluating hematuria: impact of guideline adherence on urologic cancer diagnosis. Am J Med 2014;127(7):625-32. doi: 10.1016/ j.amjmed.2014.02.013

24. Ogunjimi M, Adetayo F, Tijani K, Jeje E, Ogo C, Osegbe D. Gross haematuria among adult Nigerians: current trend. Niger Postgrad Med J 2011; 18(1):30-33