За пοследние 30 лет в рекοнструктивнοй урοлοгии отмечается тенденция к снижению частοты применения малοинвазивных метοдик оперативного лечения стриктур уретры различной локализации и преимущественному использованию рекοнструктивнο-пластических вмешательств (так называемых аугментационных уретропластик) с расширением суженного участка уретры с помощью вставок из различных тканей. В многочисленных экспериментальных и клинических работах с этой целью использовали свободные и/или с сохраненным собственным кровообращением кожные лоскуты, ткань препуция, слизистую оболочку мочевого пузыря, влагалищную оболочку яичка, брюшину, подслизистую оболочку тонкой кишки и др. [1-6]. Однако в последнее десятилетие наиболее широкое распространение получила методика расширяющей уретропластики с использованием слизистой щеки (буккальная уретропластика), и многими авторами в настоящее время она признается «золотым стандартом» при лечении стриктур уретры. По данным разных публикаций, эффективность использования этого метода лечения составляет порядка 75-80% [7-9], а ряд авторов сообщает об эффективности более 80% [10-13].
Поскольку в настоящее время используются разные варианты расширяющей уретропластики (операции Barbagli, Kulkarni, Asopa, Palminiery, вентральная уретропластика, двухэтапная операция Brakka), то в литературе обсуждаются вопросы эффективности этих вариантов операций, профилактики и диагностики развития осложнений в сравнительном аспекте. При этом некоторые авторы сообщают об определенных различиях [14, 15]. Также актуален вопрос об осложнениях и эффективности этих операций при повторной уретропластике после неудачных первичных операций, и хотя в целом ряд авторов не находят существенных различий [16-18], но по отдельным вариантам операций и в зависимости от локализации стриктуры они выявляются [13, 19, 20].
Таким образом, буккальная расширяющая уретропластика в настоящее время признается оптимальным вариантом лечения стриктур уретры различных локализаций и разной протяженности. Тем не менее, вопросы выбора наиболее подходящего метода оперативного вмешательства при операциях по поводу рецидивных стриктур уретры, в контексте возможного увеличения риска развития осложнений, требуют дополнительных исследований.
В анализ вошли данные о 51 пациенте, оперированном в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за период с 2014 по 2021 годы по поводу рецидивной стриктуры уретры. Средний возраст пациентов составил 36,2±1,6 г. (от 18 до 58 лет).
Диагноз рецидивной стриктуры уретры подтверждался данными анамнеза, клинико-лабораторным обследованием по стандартному протоколу, специальными методами обследования (урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, ретроградная или антеградная цистоуретрография, микционная уретрография). По показаниям выполнялась фибро-уретроцистоскопия. По данным рентгенологических методов исследования выявляли локализацию и протяженность стриктуры уретры. Функциональное состояние мочевого пузыря и выраженность инфравезикальной обструкции определяли по объему остаточной мочи, определенному при УЗИ мочевого пузыря, а также по данным урофлоуметрии.
По этиологии стриктуры больные распределялись следующим образом: посттравматические стриктуры – 22 пациента, стриктуры воспалительной этиологии – 4 пациента (в том числе лихен склероз у 2 пациентов), ятрогенные стриктуры – 25 пациентов (в том числе после травматической катетеризации – 4 больных, бужирования уретры – 3 больных, после ТУР предстательной железы или мочевого пузыря – 6 больных, после операций по поводу гипоспадии – 12 пациентов). (22+4+25) = 51.
Всем больным ранее были выполнены различных операции по коррекции первичной стриктуры уретры. У 7 больных выполнялась внутренняя оптическая уретротомия (в том числе у 2 больных неоднократно), у 6 пациентов выполнена уретропластика местными тканями, у 26 пациентов – разные варианты буккальной уретропластики и у 12 больных – уретро-уретральный анастомоз.
По локализации стриктуры уретры больные распределялись следующим образом: в пенильном отделе – 33 пациента (64,7%), в бульбозном отделе – 9 больных (17,7%), в пенильно-бульбозном отделах – 2 больных (3,9%), в бульбозно-мембранозном отделе – 4 больных (7,8%) и тотальное поражение уретры выявлено в 3 случаях (5,9%). Таким образом, преобладали стриктуры пенильного отдела уретры, в меньшей степени – бульбозного отдела и прилегающих участков уретры.
Протяженность стриктуры варьировала от 0,4 до 12 см, составляя в среднем 4,1±0,5 см. Стриктуры менее 3 см выявлены в 26,7% случаев, от 3 до 6 см – в 53,3% и от 7 до 12 см – в 20%.
У 41 пациента сохранялось самостоятельное мочеиспускание, а 10 больных были с цистостомами. Среди больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием у всех выявлен обструктивный тип при среднем значении максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) 7,9±0,7 см/сек.
Всем больным были выполнены различные виды реконструктивно-пластических операций с использованием свободного лоскута слизистой щеки (34 больных) или слизистой внутренней поверхности губы (4 больных), а у 13 больных с короткими стриктурами был выполнен прямой уретро-уретральный анастомоз.
При выборе метода операции руководствовались данными обследования с учетом анатомических особенностей пораженной уретры, локализации и протяженности стриктуры, наличия предшествующих операций в анамнезе.
В послеоперационном периоде больные были обследованы на предмет развития осложнений в раннем и более отдаленном (до 12 месяцев) периодах с использованием рентгенологических, ультразвуковых и функциональных методов обследования.
Статистический анализ цифровых данных проводили с помощью компьютерных программ Excel 2013 и Statistica 10 с использованием для характеристики правильности распределение данных критерий Колмогорова, для оценки достоверности различий количественных данных в разных группах – критерия Стьюдента, а для оценки различия качественных показателей – критерия χ2.
Анализ распределения частоты использования разных вариантов операций в нашей когорте пациентов показал, что наиболее часто выполняемой операцией является дорзальная onlay уретроластика (операция Barbagli) (в 33,3%), реже – прямой уретро-уретральный анастомоз (25,5%) и операция Бракка (17,6%). Остальные варианты уретропластики выполнялись существенно реже (табл. 1).
Таблица 1. Виды операций, выполненных у больных с рецидивными стриктурами
Table 1. Types of surgeries performed in patients with recurrent strictures
Виды операций Types of surgeries |
Кол-во n (%) Number n (%) | Длина стриктуры (см) Stricture length (cm) | Локализация/Localization | |
---|---|---|---|---|
Пенильный отдел Penile urethra |
Бульбозный отдел Bulbar urethra |
|||
Дорзальная уретропластика (операция Барбальи) Dorsal urethroplasty (Barbagli technique) | 17 (33,3) | 2-7 (4,7±0,6) | 15 | 2 |
Операция Кулькарни Kulkarni technique |
3 (5,9) | 9-10 (9,7±0,3) | 3 | 0 |
Вентральная уретропластика Ventral urethroplasty |
5 (9,8) | 2-5 (3,5±0,8) | 2 | 3 |
Операция dorsal in-lay (Азопа) dorsal in-lay (Asopa technique) | 3 (5,9) | 3-5 (3,7±1,1) | 3 | 0 |
Операция dorsal+ventral on-lay (Палминтери) dorsal+ventral on-lay (Palminteri tecnique) | 1 (2,0) | 3,5 | 0 | 1 |
Операция Бракка Bracca technique |
9 (17,6) | 3-6 (4,3±0,6) | 9 | 0 |
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-u rethral anastomosis |
13 (25,5) | 0,4-5 (2,5±0,4) | – | 13 |
Всего Total |
51 (100) | – | 32 (62,7%) | 19 (37,3%) |
Выбор варианта операции основывался на данных объективного обследования больных – протяженности и локализации стриктуры.
Средние значения протяженности стриктуры при всех вариантах буккальной уретропластики, за исключением операции Kulkarni, оказались примерно одинаковыми, варьируя от 3,5±0,8 см до 4,7±0,6 см. У боль- ных, которым выполнили операцию Kulkarni, протяженность стриктуры оказалась достоверно больше – 9,7±0,3 см (различия по сравнению с другими вариантами операции достоверны при р<0,01). Средние значения длины стриктуры у больных, которым выполнили прямой уретро-уретральный анастомоз, ожидаемо были достоверно меньше, чем при лоскутной уретропластике – 2,5±0,4 см (различия статистически значимы при р<0,05).
Разные варианты буккальной уретропластики выполнялись преимущественно при локализации стриктуры в пенильном отделе за исключением двух пациентов, которым выполнили операцию Barbagli и одного пациента, которому произвели операцию Palminteri, у которых стриктура локализовалась в бульбозном отделе. Все случаи выполнения уретроуретрального анастомоза были при локализации стриктуры в бульбозном (или преимущественно в бульбозном) отделе мочеиспускательного канала.
В послеоперационном периоде у ряда больных выявили осложнения как в области забора трансплантата, так и в зоне операции, а также связанные с общим состоянием пациента (табл. 2). Всего зарегистрировано 17 осложнений (33,3%).
Таблица 2. Виды осложнений и их распределение у больных с рецидивными стриктурами уретры
Table 2. Types of complications and their distribution in patients with recurrent urethral strictures
Виды операций Types of surgeries |
Кол-во n (%) Number n (%) |
---|---|
Местные осложнения в области щеки / Local complications in the cheek area | |
Обильное пропитывание тампона кровью / Abundant soaking of the tampon with blood | 2 |
Отек щеки / Cheek swelling | 1 |
Местные осложнения в зоне реконструкции уретры / Local in the area of urethral reconstruction | |
Гематома области операции или мошонки / Hematoma of the surgical site or scrotum | 4 |
Расхождение швов п/о раны / Postoperative wound dehiscence | 1 |
Воспаление в области п/о раны / Inflammation in the area of postoperative wound | 2 |
Общие осложнения / General complications | |
Макрогематурия / Hematuria | 3 |
Острый эпидидимит / Acute epididymitis | 1 |
Вирусная пневмония / Viral pneumonia | 1 |
Лимфостаз нижней конечности / Lymphostasis of the lower limb | 1 |
Острая почечная недостаточность / Acute renal failure | 1 |
Всего / Total | 17 (33,3%) |
При этом следует отметить, что подавляющее большинство осложнений относилось к 1-й степени осложнений по классификации Clavien-Dindo, не потребовавших дополнительных хирургических вмешательств. Лишь у одного больного развилась острая почечная недостаточность на фоне нагноения послеоперационной раны и системного ДВС-синдрома, что потребовало перевода больного в отделение интенсивной терапии (4-я степень осложнений по классификации Clavien-Dindo).
Из ранних осложнений в области удаления трансплантата слизистой щеки отмечено обильное пропитывание геморрагическим содержимом тампона в области двух больных, что потребовало повторной тампонады с использованием гемостатических препаратов. Длительно сохраняющийся выраженный отек щеки (до 1 месяца) отмечен лишь у одного больного (всего 3 больных, 5,9% от всех пациентов, 17,6% от всех осложнений). При этом никто из оперированных больных не предъявлял жалобы на затруднения открытия рта или речи в отдаленном периоде, даже при значительных размерах удаленного лоскута (10-12 см) или при необходимости удаления 2 лоскутов (щеки и губы), несмотря на то, что у большинства больных с рецидивной стриктурой буккальная уретропластика была повторной. Местные осложнения в области реконструкции уретры выявлены у 7 пациентов (13,7% от всех больных и 41,2% от всех осложнений). Среди них наиболее часто встречались гематомы в области операции или мошонки (4 случая). Реже развивалось воспаление в области послеоперационной раны (1 случай) или расхождение швов (2 случая) (табл. 2). Осложнения общего характера отмечены у 7 больных (13,7% от всех больных и 41,2% от всех осложнений), в том числе макрогематурия, острый эпидидимит, вирусная пневмония, лимфостаз нижней конечности и острая почечная недостаточность (табл. 2).
Анализ связи частоты различных местных осложнений в зависимости от вида выполненной уретропластики не выявил определенной закономерности, возможно, в связи с ограниченным числом наблюдений.
В отдаленном послеоперационном периоде основным осложнением был рецидив стриктуры уретры. Он развился у 14 больных (27,5%).
При реконструкции рецидивной стриктуры пенильного отдела она повторно рецидивировала у 10 из 32 больных (31,2%). В отношении операций по поводу стриктур, затрагивающих бульбозный отдел уретры (бульбозные, пенильно-бульбозный, бульбо-мембранозный), частота рецидивирования оказалась ниже: 4 из 19 случаев (21,1%). Эти различия по критерию χ2 не достигли статистической значимости (р=0,431), возможно, из-за относительно небольшого количества наблюдений.
При анализе эффективности различных видов операций по поводу рецидивной стриктуры выявились определенные различия (табл. 3).
Таблица 3. Частота рецидивирования стриктур уретры при различных видах оперативного вмешательства
Table 3. Recurrence rate of urethral strictures with different types of surgery
Виды операции Types of surgeries |
Рецидив Relapse |
---|---|
Барбальи Barbagli |
6 из 17 (35,3%) |
Кулькарни Kulkarni |
2 из 3 (66,7%) |
Вентральная Ventral |
0 из 5 (0%) |
Азопа Asopa |
1 из 3 (33,3%) |
Палминтери Palminteri |
1 из 1 (100%) |
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-urethral anastomosis |
3 из 13 (23,1%) |
Бракка Brakka |
1 из 9 (11,1%) |
Всего Total |
14 из 51 (27,5%) |
Из 17 больных, которым выполнили операцию Barbagli, рецидив стриктуры диагностировали в 6 случаях. Все они относились к реконструкции пенильного отдела уретры. У 2 больных со стриктурой бульбозного отдела уретры операция завершилась успешно. При вентральной уретропластике не зарегистрировано ни одного случая рецидива стриктуры как при локализации в пенильном отделе, так и в бульбозном отделе. При операции Kulkarni стриктура пенильного отдела рецидивировала у 2 из 3 пациентов. При этом следует учитывать, что у этих больных протяженность стриктуры составляла 9-10 см. При использовании inlay уретропластики (операция Asopa) ре-стриктура пенильного отдела развилась у 1 из 3 пациентов, а у больного, которому выполнили реконструкцию бульбозного отдела уретры методом Palminteri, развился рецидив. Двухэтапная операция Brakka показала высокую эффективность – всего 1 рецидив из 9 пациентов. При выполнении уретро-уретрального анастомоза, выполненного при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры, развитие рецидива стриктуры выявлено у 3 из 13 пациентов.
Поскольку известно, что с увеличением протяженности стриктуры уретры возрастает риск рецидива стриктуры, мы проанализировали значимость этого фактора при повторных операциях по поводу рецидивной стриктуры, сравнив средние значения этого показателя у пациентов с безрецидивным течением послеоперационного периода с данными больных, у которых стриктура вновь рецидивировала. Анализ распределения пациентов показал, что у большинства больных без рецидива стриктуры она была незначительной протяженности (1-2 см), при стриктурах средней длины (3-6 см) количество пациентов без рецидива и с рецидивом были примерно одинаковы, однако, более протяженные стриктуры, как правило, рецидивировали (рис 1: А). При анализе средних значений оказалось, что протяженность стриктуры в случае эффективной операции варьировала от 1 до 6 см, составив в среднем 3,22±0,29 см, а в случае рецидивирования стриктуры в послеоперационном периоде – от 1 до 12 см, составив в среднем 4,93±0,32 см.
Различия оказались статистически достоверны при р=0,046 (рис.1: Б).
При анализе взаимосвязи длины стриктуры и вида выполненной уретропластики оказалось, что у больных, которым выполнили операцию Barbagli, протяженность стриктуры при ее рецидивировании и без рецидива достоверно не различалась. В то же время у пациентов с рецидивом стриктуры после операций Brakka и уретро-уретрального анастомозирования стриктура была более протяженная, чем у больных, у которых рецидива не возникло (табл. 4). Другие виды операций были выполнены в единичных случаях, что исключает возможность объективного анализа, однако следует отметить, что операция Kulkarni выполнялась только у больных с рецидивной стриктурой большой протяженности, что может определять высокую частоту рецидива.
Таблица 4. Влияние протяженности стриктуры и вида выполненной операции на развитие рецидива стриктуры после повторной уретропластики
Table 4. The influence of the length of the stricture and the type of surgery performed on the development of stricture recurrence after repeat urethroplasty
Виды операции Types of surgeries |
Средняя протяженность стриктуры (см) Average stricture length (cm) |
|
---|---|---|
Без рецидива No relapse |
Рецидив Relapse |
|
Барбальи Barbagli |
4,8±1,1 | 3,3±1,9 |
Кулькарни Kulkarni |
9 | 10,5 |
Вентральная Ventral |
3,4±0,9 | – |
Азопа Asopa |
3,5 | 3 |
Палминтери Palminteri |
– | 5,5 |
Бракка Brakka |
3,3±0,5 | 5,8±0,9* |
Уретро-уретральный анастомоз Urethral-urethral anastomosis |
2,2±0,3 | 3,8±0,4* |
Таким образом, после повторных операций с увеличением протяженности стриктуры риск ее рецидива достоверно возрастает, причем наиболее существенными факторами являются локализация стриктуры в пенильном отделе и ее протяженность.
Других осложнений отдаленного периода (вновь развившиеся недержание мочи или эректильная дисфункция) в анализируемой группе больных не наблюдали ни в одном случае.
Особенностью «стриктурной болезни» уретры является склонность к частому рецидивированию стриктуры после оперативного лечения. Несмотря на тенденцию перехода от малоинвазивных операций (оптическая уретротомия, бужирование) к открытым реконструктивно-пластическим операциям, эта проблема остается по-прежнему актуальной. Современная стратегия заключается в том, что при коротких стриктурах (1-3 см) возможно наложение прямого уретро-уретрального анастомоза, тогда как при более протяженных стриктурах рекомендуется использование различных вариантов лоскутной уретропластики, среди которых наибольшей популярностью пользуется реконструкция уретры с использованием свободного лоскута слизистой щеки или губы (буккальная уретропластика), эффективность которой по данным многих авторов составляет 75-80% [7-9, 13], а в ряде публикаций она превышает 80% [10-13]. Тем не менее, развитие рецидива стриктуры после первичной ее коррекции ставит вопрос о необходимости выполнения повторной операции, что потенциально может вести к увеличению риска развития осложнений, в том числе повторного рецидива стриктуры. В литературе нет единого мнения по этому вопросу, в том числе о влиянии вида повторной операции на развитие осложнений. В научной литературе при анализе риска развития осложнений основное внимание уделяется риску повторного рецидива стриктуры при меньшем внимании к другим осложнениям. В обширных мета-анализах эффективности различных вариантов операций по коррекции рецидивных стриктур различной локализации отмечается значительная вариабельность результатов: при использовании уретро-уретрального анастомоза – от 58% до 100%, а при разных вариантах заместительной уретропластики – от 18% до 100% [13, 15, 19]. При этом важными факторами, определяющими успешность операции, по мнению ряда авторов, являются локализация стриктуры и ее протяженность [8, 15], тогда как другие авторы приводят данные о равной эффективности при коррекции рецидивных стриктур разной локализации и протяженности [16, 17].
Проведенное нами исследование показало, что в анализируемой группе больных общая частота рецидивирования стриктуры после повторных операций составила 27,5%, что соответствует мировой статистике [19, 21]. В анализируемой группе преобладали пациенты с рецидивом стриктуры пенильного отдела уретры по сравнению со стриктурами бульбозного отдела (62,7% и 37,3% соответственно), что соответствует данным о большей склонности к рецидиви- рованию стриктур пенильного отдела уретры [21-23]. При этом стриктуры бульбозного отдела в подавляющем большинстве случаев оказались короче, чем стриктуры пенильного отдела, в связи с чем у этих больных выполняли преимущественно уретро-уретральный анастомоз, и лишь в 6 из 19 случаев, в которых протяженность стриктуры превышала 3 см, была произведена буккальная уретропластика. Результаты реконструкции стриктур бульбозного отдела оказались несколько лучше, чем суммарные данные всех операций на пенильном отделе уретры (частота рецидива стриктуры составила 21,1% и 31,2% соответственно) хотя различия не достигли статистически значимой достоверности.
Анализ взаимосвязи протяженности стриктуры разной локализации на частоту ее рецидива выявил существенную значимость этого фактора: в группе пациентов с успешной повторной операцией оказались достоверно больше больных со стриктурами до 4 см (62% по сравнению с 38% в группе с рецидивом) при средних значениях протяженности стриктуры 3,22±0,29 и 4,93±0,32 см (р<0,05).
В отношении сравнения влияния вида выполненной реконструктивной операции на частоту рецидивирования стриктуры уретры выявили определенные различия, хотя в каждой группе было небольшое количество наблюдений, а для ряда операций – единичные случаи, что не позволило сделать определенные выводы. Тем не менее следует отметить, что все 6 случаев рецидива стриктур уретры у больных, которым выполнили дорзальную уретропластику (Barbagli), были при локализации стриктуры в пенильном отделе уретры. Вентральная уретропластика оказалась успешной во всех случаях, независимо от локализации стриктуры. Все 3 случая рецидива стриктуры при выполнении уретро-уретрального анастомоза были у больных с посттравматическими стриктурами бульбозного отдела уретры протяженностью от 3 до 5 см. Субтотальное поражение уретры у больных, которым выполнили операцию Kulkarni, в значительной степени определило высокую частоту рецидива (у 2 из 3 пациентов). Выполнение двухэтапной операции Brakka у больных с рецидивом стриктуры уретры после неудачной коррекции гипоспадии сопровождается низкой частотой рецидивирования стриктуры, что согласуется с мнением некоторых авторов о целесообразности выполнения двухэтапной операции при сложных рецидивных стриктурах [10].
В отношении других видов осложнений (местных и общих) повторных уретропластик в соответствии с нашими данными, они выявлены в 17 случаях (33,3%) у 14 больных (27,5%). Это несколько выше, чем у ряда зарубежных авторов, анализирующих результаты первичных уретропластик – 6-13% [13, 24, 25], однако подавляющее большинства осложнений относятся к категории «малых» (градация 1-2 по Clavien-Dindo). Лишь у 1 пациента развились серьезные осложнения категории IV по Clavien-Dindo (2%), что соответствует данным других авторов – 1,3%-3,3% [19, 26]. Местные осложнения со стороны ротовой полости в раннем послеоперационном периоде отмечены лишь у 2 больных, тогда как отдаленных негативных последствий (затруднения открытия рта или речи) не выявили ни в одном случае, в отличие от ряда публикаций [27, 28], где их выявляли чаще. Также относительно редко развивались местные осложнения в области реконструкции уретры. Все они были успешно купированы консервативно. Осложнения со стороны общего состояния больных выявлены в 13,7% случаев, что составляло примерно половину от всех зарегистрированных осложнений, но лишь у 1 пациента они носили жизнеугрожающий характер (острая почечная недостаточность), однако их также смогли успешно ликвидировать.
Повторные операции по поводу рецидивных стриктур уретры позволяют ликвидировать нарушение мочеиспускания с эффективностью, близкой (или равной) эффективности первичных операций. При выборе метода оперативного лечения рецидивных стриктур следует учитывать как протяженность стриктуры, так и ее локализацию. Наличие протяженной стриктуры пенильного отдела уретры может быть фактором риска ее рецидивирования. Развивающиеся осложнения после повторных операций в подавляющем большинстве случаев не носят жизнеугрожающего характера. Вопрос об эффективности разных видов операции требует дополнительных исследований с накоплением клинического материала.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 553.21 кб |