Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы – новый «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ в г. Москве

ВВЕДЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) остается одним из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, приводящих к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нарушения функции нижних мочевых путей [1].

Признанным «золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ считается трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ). Однако эта операция рекомендована при объеме предстательной железы (ПЖ) до 80 см3. В связи с этим не прекращается поиск новых, минимально инвазивных методик, позволяющих улучшить качество хирургического лечения ДГПЖ, в том числе при объеме ПЖ более 80 см3 [2-5].

В работе представлен опыт гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (HoLEP) в качестве хирургического лечения ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данной работе представлен ретроспективный анализ оперативного лечения 150 пациентов, которым была выполнена HoLEP. Пациенты имели показания к хирургическому лечению ДГПЖ. Все операции проведены одним хирургом в период с июня 2018 по декабрь 2019 года.

Перед операцией, помимо общеклинических, лабораторных анализов, пациент заполнял вопросник IPSS, были проведены следующие исследования: трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ ПЖ), УЗ-определение объема остаточной мочи, урофлоуметрия (УФМ), определение уровня общего ПСА сыворотки крови. При наличии подозрения на рак предстательной железы (РПЖ) первым этапом выполняли трансректальную мультифокальную биопсию ПЖ.

Предоперационные показатели составили: средний возраст пациентов – 67,8 (±7,7) лет, медиана объема ПЖ – 74 (29-272) см3, самостоятельное мочеиспускание имели 94 (62%) пациента, у которых медиана максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) была 7 (2- 25) мл/с, IPSS – 21,6±4,4 балла, хроническая задержка мочи с объемом остаточной мочи (ООМ) более 100 мл присутствовала у 44 (29%) пациентов, у 56 (38%) мочевой пузырь был дренирован цистостомой, средний уровень гемоглобина до операции был 142,6±12,3 г/л. Данные предоперационного обследования приведены в таблице 1.

Таблица 1. Данные предоперационного обследования
Table 1. The results of patients examination before surgery

Операции проводили в условиях специализированной эндоскопической операционной под спинальной анестезией. С целью профилактики развития венознотромботических осложнений (ВТО) за 12 часов до операции под кожу живота однократно вводили Эноксапарин 20-40 мг в зависимости от степени риска по шкале Caprini 2005. В качестве предоперационной антибиотикопрофилактики использовали Пиперациллин+Тазобактам (4,0 г + 0,5 г), однократное внутривенное введение которого проводили за 30 минут до операции. На операционном столе пациент располагался в классической литотомической позиции. Из особенностей укладки больного отметим необходимость использования опор для ног типа «стремя» с пневмоприводом для снижения ВТО в интра- и послеоперационном периоде (рис. 1).

Рис. 1. Опоры типа «стремя» с пневмоприводом для хирургического стола
Fig. 1. Stirrup type supports with pneumatic drive for surgical table

Оперативное лечение проводили при помощи энергии гольмиевого лазера LUMENIS PULSE 100H с использованием следующих настроек: 1,4 Дж, 53 Гц, короткий импульс для энуклеации и 1Дж, 20 Гц, длинный импульс – для коагуляции. Для передачи энергии гольмиевого лазера использовали волокно LUMENIS SlimLine с диаметром сердечника волокна 550 мкм. Стандартно выбирали подолевую методику энуклеации гиперплазированной ткани, т.е. при увеличенных боковых долях – двухдолевая методика, при сочетанной выраженной «средней доле» использовали трехдолевую методику энуклеации. Для постоянной ирригации во время операции и морцелляции применяли физиологический раствор NaCl 0,9% под давлением 60 см водного столба. В качестве хирургических инструментов использовали стандартный эндоскопический набор для лазерной энуклеации с диаметром наружного тубуса 26 Сh и оптикой крупноформатной 12° фирмы Karl Storz. Для эвакуации удаленных долей гиперплазированной ПЖ применяли морцеллятор LUMENIS VersaCut с морцескопом фирмы Karl Storz прямого видения 6°. Важно отметить, что во время морцелляции приток ирригационной жидкости к эндоскопическому инструменту должен быть двойным, а отток от него перекрыт полностью.

По окончании операции устанавливали трехходовой уретральный катетер 22 Сh, баллон катетера раздували до 20-40 мл и налаживали систему постоянного орошения мочевого пузыря раствором NaCl 0,9% на 6- 8 часов. Удаленную ткань ПЖ отправляли для гистологического исследования. Если до операции пациент имел цистостомический дренаж, его оставляли в качестве дополнительного дренажа и удаляли на следующий день. На следующий день после операции проводился забор крови для клинического и биохимического анализов, коагулограммы и выполнялась ЭКГ. Большинство пациентов было выписано в день удаления уретрального катетера после объективной оценки восстановления самостоятельного мочеиспускания. В качестве контрольного обследования проводили УФМ, измерение ООМ.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу GraphPad Prism Version 8.2.0 (272). Данные были статистически обработаны с использованием Т-критерия Стьюдента или десперсионного анализа и представлены в виде диапазонов и средних значений ± стандартное отклонение от среднего. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Медиана длительности операции составила 90 (30- 180) мин. У 10 (6,6%) пациентов были камни мочевого пузыря, в связи с чем непосредственно перед энуклеацией была выполнена гольмиевая цистолитотрипсия, что увеличило время операции в целом. Степень интраоперационной кровопотери оценивали определением уровня гемоглобина крови на следующий день после операции. Он составил 133,4±14,3 г/л. Ни в одном из случаев не было выявлено инцидентального рака ПЖ.

Периоперационные данные пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Периоперационные данные пациентов
Table 2. The patients’ features during and after the surgery

В итоге мы зафиксировали и выделили осложнения, которые разделили на интра- и послеоперационные. Данные об осложнениях представлены в таблице 3.

Таблица 3. Операционные и послеоперационные осложнения
Table 3. Operational and postoperative complications

У 8 (5,3%) пациентов развилась гемотампонада мочевого пузыря, которая была купирована консервативно. Послеоперационное переливание крови и ее компонентов в связи со снижением количества гемоглобина и эритроцитов проведено у 2 (1,3%) пациентов. Острая задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера возникла у 13 (8,6%) пациентов. В данной ситуации мы прибегали к проведению интермитирующих катетеризаций мочевого пузыря 4-6 раз в сутки и назначению препаратов из группы НПВС и альфа-1-адреноблокаторов. Как правило, нам удавалось добиваться восстановления самостоятельного мочеиспускания в течение 1-2 сут. Худший прогноз послеоперационного восстановления самостоятельного мочеиспускания связан с возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями, а также предоперационными данными по урологическому статусу.

Медиана длительности дренирования мочевого пузыря после операции и пребывания пациента в стационаре составили 3,0 (1-5) и 5,0 (2-15) дней, соответственно. Таким образом, большинство пациентов были выписаны без цистостомического дренажа и уретрального катетера в течение 3-х дней с момента операции, а предоперационный койко-день в среднем составил 2 дня. Увеличение предоперационного койко-дня с оптимального одного до двух связано с необходимостью проведения дополнительного обследования перед операцией у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, сахарным диабетом, инфекцией мочевых путей и т.п.

Практически все пациенты сразу после удаления уретрального катетера отмечали удовлетворительный напор струи мочи, а также отсутствие необходимости натуживаться при микции. Показатели Qmax, средней скорости потока мочи (Qave) и ООМ значимо улучшились сразу после восстановления самостоятельного мочеиспускания (p<0,05). От заполнения вопросника IPSS в раннем периоде после удаления уретрального катетера было решено отказаться по причине его низкой информативности вследствие наличия дизурии у всех пациентов. Послеоперационное временное недержание мочи (стрессовая или смешанная формы) отмечено у 21 (14%) пациента. Данные послеоперационного обследования представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты после операции
Table 4. The results of the surgery

Стрессовое недержание мочи в послеоперационном периоде сохранилось у двух пациентов. Случаи повторных операций по поводу рецидива ДГПЖ отсутствуют. Частота развития стриктуры уретры в позднем послеоперационном периоде не известна.

ОБСУЖДЕНИЕ

Более 100 лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения больных ДГПЖ. В настоящее время в распоряжении урологов имеется достаточное количество методов оперативного лечения СНМП.

В экспертных центрах, при большом опыте хирурга, ТУР ПЖ возможна при объеме железы до 120 см3, но практически не применима при более крупных объемах ПЖ (150 см3 и более) из-за высокого риска интраи послеоперационных осложнений, включая развитие стриктуры уретры [6]. В связи с этим не прекращается поиск новых методик, позволяющих улучшить качество хирургического лечения ДГПЖ, в том числе при объеме ПЖ более 80 см3, и снизить количество интра- и послеоперационных осложнений [7-11].

Новейшие достижения научно-технического прогресса в значительной степени изменили традиционные подходы к хирургическому лечению ДГПЖ. Разработанные малоинвазивные методики, в том числе «лазерные технологии» направлены на снижение риска осложнений и улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Лазерная абляция ПЖ с помощью гольмиевого лазера на алюминиево-иттриевом гранате (Ho:YAG) с длиной волны 2140 нм была впервые представлена в 1995 году [12].

Однако применение Ho:YAG лазера было ограничено низкой скоростью абляции, что обусловило его использование только в случае небольших объемов ПЖ – до 40 см3. Модификация методики для прямой резекции аденоматозной ткани с пульсирующим потоком кавитационных пузырьков на кончике оптического волокна привела к появлению нового метода, гольмиевой лазерной резекции ПЖ (HoLRP), который с разработкой и внедрением механического морцеллятора ткани преобразовался в новую методику – гольмиевую лазерную энуклеацию ПЖ [13].

Результаты многочисленных проведенных исследований указывают на высокую клиническую эффективность HoLEP, возможность ее применения при больших (>80 см3) и гигантских (>200 см3) размерах ПЖ, что сопоставимо с возможностями ТУР ПЖ и/или открытой аденомэктомии. При этом необходимо отметить, что уровень безопасности HoLEP выше, период катетеризации мочевого пузыря короче, срок пребывания пациента в стационаре меньше, а качество жизни после операции выше [14]. Также HoLEP имеет преимущества в соотношении финансовых затрат на лечение и результатов оперативного лечения при долгосрочном периоде наблюдения после операции [15]. Учитывая, казалось бы, объективные и очевидные преимущества HoLEP, в настоящее время ее применение ограничено технической сложностью манипуляции и длительным периодом обучения [16, 17].

По нашему мнению HoLEP является наиболее физиологичной и анатомичной операцией с позиции развития как самой ДГПЖ, так и радикальности хирургии ПЖ в целом. Положительное влияние операции на устранение инфравезикальной обструкции видно по динамике показателей мочеиспускания: Qmax до операции 7 (2-25) мл/сек., после операции – 22,9±8,6 мл/сек. Положительная динамика отмечена и в уменьшении ООМ. Если до операции у 44 (29%) пациентов уровень остаточной мочи превышал 100 мл, то после операции среднее количество остаточной мочи у всех пациентов 55±8 мл.

В задачи нашего исследования не входило определение отдаленных результатов и наблюдение за пациентами в течение какого-то длительного времени после операции. Однако опираясь на международный опыт, можем с уверенностью заявить о длительном эффекте HoLEP, в том числе в отношении основных параметров мочеиспускания [14].

Общее количество осложнений составило 9,8%. Как правило, у одного и того же пациента мы могли зафиксировать более одного интра- и/или послеоперационного осложнения, т.к. они связаны между собой. Например, интраоперационная перфорация капсулы ПЖ или неполная перфорация стенки мочевого пузыря при морцелляции обуславливали в последующем более интенсивную и длительную макрогематурию, в том числе с развитием гемотампонады мочевого пузыря. Данное обстоятельство требовало более прецизионного хирургического гемостаза, а при ранении стенки мочевого пузыря еще и увеличения срока дренирования мочевого пузыря уретральным катетером на 1-2 дня.

Полной перфорации мочевого пузыря сквозь все слои нами отмечено не было. Также отметим, что перфорации капсулы ПЖ носили минимальный характер и не влияли на тактику и длительность послеоперационной реабилитации. В большинстве случаев все развившиеся осложнения нам удалось купировать консервативно. В двух случаях мы провели гемотрансфузии по причине развития постгеморрагической анемии, что составило 1,3% от общего количества прооперированных больных.

Лишь в двух случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство в объеме уретроцистоскопии и эвакуации гемотампонады мочевого пузыря и одному пациенту на следующие сутки после HoLEP была выполнена ревизия ложа удаленной ДГПЖ из-за интенсивной гематурии, приведший к клинически значимому снижению уровня гемоглобина крови. Источником гематурии являлся кровеносный сосуд шейки мочевого пузыря, который был успешно коагулирован.

Во всех остальных случаях HoLEP была операцией с минимальной кровопотерей, так как наши данные указывают на послеоперационное снижение уровня гемоглобина крови меньше 10 г/л (142,6±12,3 г/л до операции и 133,4±14,3 г/л после нее). И это на фоне инфузионной терапии, проводимой, как правило, во время анестезии. Данное обстоятельство объясняет удовлетворительную переносимость и послеоперационную реабилитацию. В нашем исследовании срок госпитализации составил 5,0 (2-15) дней, несмотря на достаточно большой предоперационный объем ПЖ – 74 (29-272) см3. При этом у 64 (42,6%) пациентов объем ПЖ был более 80 см3.

Основные жалобы пациентов после восстановления самостоятельного мочеиспускания были связаны с симптомами накопления мочевого пузыря. Практически все пациенты предъявляли жалобы на резь при мочеиспускании. Предполагается, что эти симптомы связаны с воздействием лазерной энергии на капсулу ПЖ во время операции [18].

Мы не можем полностью исключить воздействие лазерной энергии на капсулу ПЖ, но в наших силах снизить энергию излучения, а также время его воздействия, то есть время операции. Это становится возможным после прохождения хирургом обучения в экспертных центрах, которое, по данным различных источников, составляет от 30 до 50 операций [16].

Очевидно, что развитие рези и дискомфорта при мочеиспускании связано с механическим воздействием хирургического инструмента и уретрального катетера на стенку мочеиспускательного канала во время и после операции. Соответственно, существует обоснованная необходимость в снижении длительности как самой операции, так и срока дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Так мы не только снижаем риск развития катетер-ассоциированной инфекции, но и улучшаем качество жизни пациента в послеоперационном периоде. В нашем исследовании медиана дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составила 3,0 (1-5) дня.

Нами отмечена достаточно высокая частота раннего послеоперационного стрессового недержания мочи, а именно 14%. Однако мы не считаем данный показатель достоверно информативным в оценке послеоперационного стрессового недержания мочи из-за совсем малых сроков наблюдения, в нашем исследовании исчисляющихся часами. По данным J. Bae и соавт. в их исследовании, посвященном оценке результатов HoLEP у 309 пациентов, процент раннего стрессового недержания составил 15,2% [19]. Известно, что ситуация со стрессовым недержанием в послеоперационном периоде значимо улучшается уже к 14 дню, а к 6 месяцам наблюдения стрессовое недержание мочи сохраняется примерно в 3% случаев. К моменту написания статьи нам достоверно известно о двух сохраняющихся случаях стрессового недержания мочи, что составляет 1,3%.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты указывают на высокую эффективность и относительную безопасность применения HoLEP в оперативном лечении ДГПЖ вне зависимости от ее объема. Применение HoLEP особенно при ПЖ больших и гигантских размеров позволяет снизить срок стационарного лечения, тем самым оптимизировав затраты клиники. В настоящее время существует несколько вариантов анатомических эндоскопических энуклеаций предстательной железы. Полученные нами результаты позволяют утверждать о наличии нового «золотого стандарта» хирургического лечения ДГПЖ и рассматривать возможность введения HoLEP в стандарты оказания медицинской помощи урологическим больным при ДГПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Абоян И.А., Асфандияров Ф.Р., Котов С.В., Коган М.И. с соавт. «СНМП/ДГПЖ – кто лечит?». Результаты эпидемиологического исследования. Урология 2019;(1):5-15. [Pushkar DYu, Rasner PI, Aboian IA, Asfandiiarov FR, Kotov SV, Kogan MI, et al. «LUTS/BPH – who treats?». Results of an epidemiological study. Urologiia = Urology 2019;(1):5-15 (In Russian)].
2. Gravas S, Cornu JN, Gacci M, Gratzke S, Herrman TRW, Mamoulakis C, et al. Management of non-neurogenic male LUTS. EAU Guidelines 2020 [cited 2020 Nov 14]. Available from: https://uroweb.org/guideline/treatmentof-non-neurogenic-male-luts.
3. Michalak J, Tzou D, Funk J. HoLEP: the gold standard for the surgical management of BPH in the 21stCentury. Am J Clin Exp Urol 2015;3(1):36-42.
4. Abedi A, Razzaghi MR, Rahavian A, Hazrati E, Aliakbari F, Vahedisoraki V, Allameh F. Is holmium laser enucleation of the prostate a good surgical alternative in benign prostatic hyperplasia management? A review article. J Lasers Med Sci 2020;11(2):197–203. https://doi.org/10.34172/jlms.2020.33.
5. Herrmann TRW, Gravas S, de la Rosette J, Wolters M, Anastasiadis AG, Giannakis I. Lasers in transurethral enucleation of the prostate — do we really need them. J Clin Med 2020;9(5):1412. https://doi.org/ 10.3390/jcm9051412.
6. Котов С.В., Беломытцев С.В., Гуспанов Р.И., Семенов М.К., Ирицян М.М., Угурчиев А.М. Ятрогенные стриктуры уретры у мужчин. Урология 2018;4:56-63.[Kotov SV, Belomyttsev SV, Guspanov RI, Semenov MK, Iritsian MM, Ugurchiev AM. Iatrogenic urethral strictures in men. Urologiia = Urology 2018;(4):56-63. (In Russian)].
7. Cynk M. Holmium laser enucleation of the prostate: a review of the clinical trial evidence. Ther Adv Urol 2014;6(2):62-73. https://doi.org/10.1177/1756287213511509.
8. Aho TF. Holmium laser enucleation of the prostate: a paradigm shift in benign prostatic hyperplasia surgery. Ther Adv Urol 2013;5(5):245-253. https://doi.org/10.1177/1756287213498923.
9. Marien T, Kadihasanoglu M, Miller NL. Holmium laser enucleation of the prostate: patient selection and perspectives. Res Rep Urol 2016;8:181-192. https://doi.org/ 10.2147/RRU.S100245.
10. Jhanwar A, Sinha RJ, Bansal A, Prakash G, Singh K, Singh V. Outcomes of transurethral resection and holmium laser enucleation in more than 60 g of prostate: а prospective randomized study. Urol Ann 2017;9(1):45-50. https://doi.org/10.4103/0974-7796.198904.
11. Котов С.В., Мамаев И.Э., Юсуфов А.Г., Гуспанов Р.И., Перов Р.А., Беломытцев С.В. с соавт. Лапароскопический доступ при позадилонной аденомэктомии в сравнении с традиционным – малый опыт на фоне большого. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(1):92-98. [Kotov SV, Mamaev IE, Iusufov AG, Guspanov RI, Perov RA, Belomyttsev SV, et al. Laparoscopic access for posadilon adenomectomy in comparison with the traditional one is a small experience compared to a large one. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia=Exprimental and Clinical Urology 2018;(1):92-98. (In Russian)].
12. Peter J. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination Holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9(2):151-153. https://doi.org/10.1089/end.1995.9.151.
13. Gilling PJ, Cass CB, Cresswell MD, Fraundorfer MR. Holmium laser resection of the prostate: preliminary results of a new method for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;47(1):48-51. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(99)80381-1.
14. Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton C, Westenberg AM, Fraundorfer MR. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol 2003;170(4 Pt1):1270-4. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000086948.55973.00.
15. Gravas S, Bachmann A, Reich O, Roehrborn CG, Gilling PJ, de La Rosette J. Critical review of lasers in benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU 2011;107(7):1030-43. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09954.x.
16. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde S, Mohile PD, Bansal MB. Prospective evaluation of the learning curve for holmium laser enucleation of the prostate. J Urol 2007;177(4):1468-74. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2006.11.091.
17. Gazel E., Kaya E, Yalçın S, Tokas T, Yılmaz S, Aybal HÇ, et al. The role of laparoscopic experience on the learning curve of HoLEP surgery: a questionnaire-based study. Turk J Urol 2020;46(2):129-133. https://doi.org/10.5152/ tud.2019.19102.
18. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni V, Guazzoni G, Colombo R, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates > 70 g: 24-month follow-up. Eur Urol 2006;50(3):563-8. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.04.003.
19. Bae J, Choo M, Park JH, Oh JK, Paick JS, Oh SJ. Holmium laser enucleation of prostate for benign prostatic hyperplasia: Seoul national university hospinal experience. Int Neurourol J 2011;15(1):29-34. https://doi.org/10.5213/inj.2011.15.1.29.