ВВЕДЕНИЕ

Пинеальная блокада при циркумцизии приобрела большую популярность благодаря легкости выполнения и относительной безопасности. Частота осложнений при данной процедуре около 0,18%. Описанные осложнения включают травму уретры, случайное введение неправильного препарата, ишемию и некроз головки полового члена [1, 2]. Точная этиология ишемии и некроза в большинстве случаев остается неясной. Однако описаны возможные причины, включающие спазм вен или артерий головки полового члена, тромбоз или гематому в месте инъекции, перфорацию вены или артерии, приводящую к повреждению эндотелия и отсроченному некрозу. Ввиду малой встречаемости подобных осложнений, отсутствует единый стандартизированный подход в лечении данной патологии.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Приводим описание клинического случая мальчика 12 лет, без отягощенного анамнеза, с рубцовым фимозом, находившегося на лечении в хирургическом отделении НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Ребенок поступил на плановое оперативное лечение. При физикальном осмотре отмечались рубцовые изменения крайней плоти с невозможностью выведения головки полового члена. Мочеиспускание не нарушено. Непосредственно перед операцией выполнена дорсальная пинеальная блокада раствором наропина 0,2%, объемом 20 мл без использования адреналина под ультразвуковым контролем. В ходе оперативного вмешательства выполнено классическое обрезание крайней плоти с использованием монополярной электрокоагуляции мощностью 12 Вт. Наложено 8 узловых швов Vicril 4/0. Интраоперационных изменений головки и кожи полового члена не отмечалось. Послеоперационная область обработана раствором бетадина, циркулярная повязка не накладывалась.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось диапедезное кровотечение, в условиях перевязочной была наложена марлевая повязка. При осмотре через 2 часа после операции ребенок жалоб не предъявлял, мочеиспускание не нарушено, головка полового члена розового цвета. Через 12 часов после операции отмечалось изменение цвета головки полового члена с появлением множественных участков темного цвета, без явлений приапизма (рис. 1).

Рис. 1. Исходное изображение полового члена пациента с выраженными признаками отека и ишемии головки
Fig. 1. The original image of the patient's penis with pronounced signs of edema and ischemia of the head

Общее состояние пациента нарушено не было, мочеиспускание самостоятельное, умеренно болезненное. С целью исключения тромбоза глубоких вен полового члена ребенку выполнено ультразвуковое исследование полового члена – патологических изменений не выявлено. В коагулограмме признаков нарушения свертывающей системы крови не отмечено.

С целью купирования микроциркуляторных нарушений пациенту назначена терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, актовегин, гепарин), антибактериальная терапия (цефтриаксон), симптоматическое лечение, а так же местное лечение (гепариновая мазь) [3].

Терапия проводилась на фоне ежедневного контроля показателей активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбина.

В зарубежной литературе указано что, для предотвращения возможного стеноза уретры после циркумцизии необходима установка уретрального катетера, а также снятие швов по дорсальной поверхности полового члена [4]. В настоящем клиническом случае данные рекомендации не применялись в связи с наличием у пациента свободного мочеиспускания широкой струей, а также отсутствием ишемических поражений кожи полового члена.

На третьи послеоперационные сутки на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, характеризующаяся появлением на головке участков светло-розового цвета (рис. 2).

Рис. 2. Половой член на третьи послеоперационные сутки
Fig. 2. Penis on the third postoperative day

Больной был выписан на 5 послеоперационные сутки без осложнений, с полным восстановлением кровоснабжения головки (рис. 3).

Рис. 3. Половой член на пятые послеоперационные сутки, гемодинамические нарушения устранены
Fig. 3. Penis on the fifth postoperative day, hemodynamic disorders were eliminated

После курса консервативной терапии местные признаки ишемии, связанные с оперативным вмешательством, купированы без побочных явлений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стандарт выбора метода лечения при ишемии и некрозе головки полового члена после циркумцизии до сих пор не установлен. В отечественной литературе разбор подобных клинических случаев у детей нами не найден. Рядом зарубежных коллег было сообщено о нескольких методах терапии, которые были использованы с успешными результатами. Конечная цель всех этих исследований заключалась в вазодилатации для увеличения артериального притока и улучшения венозного оттока, что позволяло проводить реваскуляризацию ишемизированных тканей уретры. Так, A.В. Aminsharifi описал два случая некротических изменений головки полового члена после выполнения циркумцизии. Пациентам проводилось консервативное лечение с применением 10% тестостеронового крема на протяжении 4-х недель. После завершения курса терапии отмечались осложнения в виде отслоения уретры, формирование гипоспадии. Размеры головки остались прежними, что можно расценивать, как положительный результат [2]. В 2000 г. D. Burke проанализировал случай ишемии головки после пинеальной дорсальной блокады 0,75% раствором ропивакаина, состояние пациента нормализовалось в течение 43 часов в результате внутривенной инфузии препарата Илопрост [5]. L. Elemen и A. Aslan описали тяжелый случай ишемии головки у 11-летнего мальчика, возникший спустя 24 часа после кругового обрезания крайней плоти полового члена без применения дорсальной блокады. Препаратом для купирования гемодинамических расстройств был выбран пентоксифиллин, применявшийся в течение 5 суток. После проведенного лечения осложнений не отмечалось [6, 7]. В мировой литературе так же предложено использовать в терапии гипербарическую терапию, антитромбоцитарные препараты, кортикостероиды и перидуральную анестезию с катетеризацией мочевого пузыря [8-16].

ВЫВОДЫ

Врачам-хирургам, врачам-урологам необходимо всегда проводить осмотр, динамическое наблюдение за пациентами после циркумцизии в раннем послеоперационном периоде с оценкой состояния полового члена, определением наличия микроциркуляторных нарушений головки полового члена. Таким образом, выраженные боли после операции или любые признаки возможной сосудистой травмы во время пинеальной блокады должны насторожить персонал о потенциальной ишемической травме. А знание топографии сосудистого русла и иннервации полового члена позволит минимизировать процент возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sara CA, Lowry CJ. A complication of circumcision and dorsal nerve block of the penis. Anaesth Intensive Care 1985(13):79-82.
2. Aminsharifi A, Afsar F, Tourchi A. Delayed glans necrosis after circumcision: Role of testosterone in salvaging glans. Indian J Pediatr 2013(80):791-3.
3. Ward A, Clissold SP: Pentoxifylline. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy. Drugs 1987(34):50-97.
4. Pepe P, Pietropaolo F, Candiano G, Pennisi M: Ischemia of the glans penis following circumcision: case report and revision of the literature. Arch Ital Urol Androl 2015(87):93-94.
5. Burke D, Joypaul V, Thomson MF. Circumcision supplemented by dorsal penile nerve block with 0.75% ropivacaine: A complication. Reg Anesth Pain Med 2000(25)424-7.
6. Elemen L, Topçu K, Gürcan Nİ, Akay A. Successful treatment of post circumcision glanular ischemia-necrosis with hyperbaric oxygen and intravenous pentoxifylline. Actas Urol Esp 2012(36):200-1.
7. Aslan A, Karagüzel G, Melikoglu M. Severe ischemia of the glans penis following circumcision: A successful treatment via pentoxifylline. Int J Urol 2005(12):705-1.
8. Efe E, Resim S, Bulut BB, Eren M, Garipardic M, Ozkan F, Ozkan KU: Successful treatment with enoxaparin of glans ischemia due to local anesthesia after circumcision. Pediatrics 2013(131):e608-e611.
9. Kaplanian S, Chambers NA, Forsyth I: Caudal anaesthesia as a treatment for penile ischaemia following circumcision. Anaesthesia 2007(62):741-743.
10. Sterenberg N, Golan J, Ben-Hur N: Necrosis of the glans penis following neonatal circumcision. Plast Reconstr Surg 1981;68:237-239.
11. Thom SR: Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg 2011;127(suppl 1):131S-141S.
12. Nemiroff PM: Synergistic effects of pentoxifylline and hyperbaric oxygen on skin flaps. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988(114):977-981.
13. Tzeng YS, Tang SH, Meng E, Lin TF, Sun GH: Ischemic glans penis after circumcision. Asian J Androl 2004(6):161-163.
14. Miernik A, Hager S, Frankenschmidt A: Complete removal of the foreskin – why? Urol Int 2011(86):383-387.
15. Krill AJ, Palmer LS, Palmer JS: Complications of circumcision. ScientificWorld J 2011(11):2458-2468.
16. Migliorini F, Bianconi F, Bizzotto L, Porcaro A.B, Artibani W,: Acute Ischemia of the Glans Penis after Circumcision Treated with Hyperbaric Therapy and Pentoxifylline: Case Report and Revision of the Literature. Urol Int 2018;100(3):361-363. https://doi.org/10.1159/000444399