Кисты предстательной железы: современное состояние проблемы

Киста (кисты) предстательной железы (КПЖ) – это доброкачественное полостное новообразование, заполненное жидкостью. КПЖ в настоящее время является редким заболеванием у мужчин среди доброкачественных новообразований, однако, эту патологию нельзя оставлять без внимания, так как за последнее десятилетие замечен рост частоты ее возникновения

В 95% случаев КПЖ не дает клинической картины и выявляется при скрининговом урологическом обследовании. В 2016 г. H.K. Chen и R. Pemberton. В своей работе показали, что у пациента с легкой степенью выраженности симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) была обнаружена киста размерами 23x25x17 мм, при этом уровень простатспецифического антигена (ПСА) составил 77 нг/мл [1].

В работе R. Nayyar и соавт. встречаемость срединных КПЖ составляет 1% у пациентов, которые обратились с СНМП. Статистика других форм кист в работе не упоминается [2]. В 2013 г. P. Vinod и соавт. установили, что частота встречаемости КПЖ у новорожденных мальчиков составляет 4% и 1% – среди обследованных пациентов, обратившихся к специалистам по поводу дизурии [3]. Замечено, что при наличии у пациента гипоспадии частота встречаемости КПЖ увеличивается до 11%, а в тех случаях, когда имеется промежностная форма – до 50% [4].

По данным ряда авторов за последние 10 лет отмечается увеличение частоты встречаемости КПЖ среди урологических заболеваний.

Из приведенных выше данных можно сделать вывод, что в связи с улучшением и развитием таких методов визуализации как КТ и МРТ возросла частота выявления КПЖ, которая на данный момент составляет 5-8,6%. Однако не исключается, что у большого процента больных данная патология не диагностируется в связи с отсутствием симптоматики и необращением за медицинской помощью.

Этиологией КПЖ могут являться различные факторы: рецидивирующие воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, хронический простатит, эпидидимит и в некоторых случаях даже бесплодие [6]. Также причинным фактором может являться атрезия эякуляторного протока с ассоциированной агенезией почки [7].

Больший процент возникновения кистозных поражений в исследуемых клинических случаях был связан с эмбриональной закладкой кисты, но из-за ее малых размеров симптоматическая картина не развивалась или была слабо выражена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В работе R. Nayyar и соавт. приводится следующая классификация КПЖ [2]:

1. киста маточки;
2. киста Мюллеровых протоков;
3. геморрагическая киста предстательной железы;
4. киста гидатиды;
5. кисты, связанные с простатитом

В 2017 году классификация КПЖ была расширена [8-12]:

1. Паренхиматозные кисты: a. Срединные; b. Парамедиальные; c. Латеральные.
2. Внепростатические кисты: a. Киста семенных пузырьков; b. Киста семявыносящего протока; c. Киста Куперового протока.

Исследовав имеющиеся в литературе классификации КПЖ, мы предлагаем следующую классификацию для данной нозологии:

1. По происхождению:
   • 1.1. Врожденные;
   • 1.2. Приобретенные.
2. По локализации:
   • 2.1. Интрапаренхиматозные (относительно срединной линии);
   • 2.1.1. Срединные;
   • 2.1.2. Парамедиальные;
   • 2.1.3. Латеральные.
   • 2.2. Экстрапаренхиматозные;
   • 2.2.1. Кисты Мюллерового протока;
   • 2.2.2. Кисты маточки;
   • 2.2.3. Кисты семенных пузырьков;

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Большинство кистозных поражений предстательной железы протекает бессимптомно. В некоторых случаях они могут проявляться такими симптомами как обструктивная и/или ирритативная симптоматика, гематоспермия, рецидивирующий эпидидимит, хронический простатит, болезненная эякуляция, сниженный объем спермы, крайне редко – бесплодие.

Иными словами, вариабельность клинических проявлений КПЖ достаточно широка и зависит от трех факторов: размер, топографо-анатомическое взаимоотношение и наличие инфекционного поражения.

Nayyar R. и соавт. установили, что большинство КПЖ расположены латерально [2], а другие авторы выявили частоту возникновения ряда симптомов при КПЖ [13-18]:

• обструктивные симптомы мочеиспускания – 40%;
• задержка мочи – 33%;
• инфекции НМВП – 12%;
• болезненное мочеиспускание – 9%;
• бесплодие – 6%.

Кистозные поражения предстательной железы трудно поддаются лабораторной диагностике. В представленных клинических наблюдениях [2,5,6,7] общий анализ мочи и биохимические исследования крови в большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы, за исключением случая, который описали H.K. Chen и соавт. где уровень ПСА у пациента составил 77 нг/мл [1].

Для верификации диагноза в обязательном порядке должны быть назначены инструментальные методы диагностики, основным из которого является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магниторезонансная томография (МРТ) в Т2-режиме.

U. Hamper и соавт. было проведено ТРУЗИ у 277 пациентов, у 22 мужчин (7,9%) обнаружили одно или несколько внутрипростатических кистозных образований, у 11 пациентов обнаружено одно кистозное образование, у 6 пациентов два и у 5 пациентов три или более. Размер кист варьировался от 2 до 30 мм [19]. Данное исследование подтверждает высокую эффективность и информативность ТРУЗИ в качестве выбора инструментального метода диагностики при подозрении на КПЖ.

V. McDermott и соавт. привели результаты различных вариантов обнаружения КПЖ и перипростатических кист при помощи МРТ в Т2-взешенном изображении. В работе представлены варианты плоскостей для визуализации кист, типичные места их расположения, а также характерная картина на МР-снимке. Минимальный размер обнаруженной кисты составил 3x4x3 мм [7]. Это позволяет сделать вывод о том, что МРТ является обязательным методом исследования для постановки и уточнения диагноза по поводу КПЖ.

Как мы видим, трудностей в диагностике КПЖ на настоящий момент времени нет. Обязательным диагностическим минимумом является проведение МР-диагностики и ТРУЗ-биопсии, так как в отдельных, крайне редких случаях необходимо производить дифференциальную диагностику с неэпителиальными злокачественными новообразованиями предстательной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Современные методы лечения КПЖ в основном предполагают использование хирургических методов лечения, таких как трансуретральная резекция кисты, лапароскопическая аспирация, марсупиализация, крайне редко применяется открытое хирургическое вмешательство.

Н. Zhang и соавт. в своей работе описали способ трансуретрального иссечения свода небольших кист предстательной железы, которые находятся близко к мочеиспускательному каналу [20]. Данный способ получил своё широкое применения из-за своей простоты, низкого количества случаев рецидива и минимального периода восстановления: средняя продолжительность трансуретрального удаления кисты составила 39 минут, а среднее время госпитализации составило 2,7 дня. У всех пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов без каких-либо ранних или поздних послеоперационных осложнений в течение среднего периода наблюдения ‒ 21 месяц. Операция проводится под общим наркозом в литотомическом положении пациента. С помощью цисторезектоскопа производится удаление самой кисты, затем выполняется аспирация кистозной жидкости. Остаточную стенку кисты иссекают по окружности, чтобы предотвратить самопроизвольное закрытие и рецидив [21].

Mehmet K. и соавт. (2015) описывают способ удаление кисты с помощью гольмиевого лазера. Операция имеет аналогичную последовательность как при трансуретральной эксцизии кисты, за исключением последнего этапа: после установки доступа и визуализации самой кисты, для лучшего контроля иссечения используется лазерная энергия. Использование этого метода позволило легче и лучше контролировать кровотечение и иссечение тканей. В течение 3и 6-месячного периодов наблюдения осложнений не было выявлено. Тазовая боль и болезненное семяизвержение были купированы [22].

Если КПЖ имеет большой объём, сдавливает соседние органы и ткани, труднодоступна для трансуретрального иссечения, то выбор метода лечения падает на лапароскопическую эксцизию кисты. Операция проводится под общим наркозом, на 2-3 см ниже пупка помещается 10 мм отверстие для телескопа, дополнительные 2 порта по 5 мм устанавливаются под прямым зрением для рабочих инструментов, и последний порт диаметром 3 мм устанавливается в правой подвздошной ямке, чтобы действовать как ретрактор для мочевого пузыря [23]. Визуализировав кисту после начала оперативного вмешательства её тщательно отделяют от соседних органов и тканей, лигируют с помощью зажима Hem-o-Lok, а затем иссекают. Стенка кисты должна быть полностью удалена из предстательной железы, чтобы избежать рецидива. Средняя длительность лапароскопического удаления кисты составляет 118 минут, а средняя продолжительность госпитализации ‒ 4,5 дня [24,25].

При небольшом объёме кисты, отсутствии сдавления соседних органов, а также иных неблагоприятных факторов возможна ТРУЗ-аспирация кисты, но данный способ лечения имеет большой процент рецидива и требует постоянного мониторинга. Ключевым моментом лечения КПЖ является то, что не все кисты требуют активного хирургического вмешательства: если киста не мешает человеку вести нормальный образ жизни, половую жизнь, отсутствует влияние на диурез и мочеиспускание в целом, нет болей и жалоб на общее состояние здоровья, а лабораторные показатели в пределах возрастной нормы, то таких пациентов рекомендуется оставлять под наблюдением [26,27].

ВЫВОДЫ

Таким образом, хирургическое лечение кист предстательной железы должно подбираться строго индивидуально и предлагаться пациентам с персистирующей симптоматикой, при условии, что все иные возможные причины жалоб были исключены или рефрактерны к ранее проведенной консервативной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Chen H.K, PembertonR.Alarge, benign prostatic cyst presentedwith an extremely high serum prostatespecific antigen level. BMJ Case Rep 2016 Jan 8;2016. pii: bcr2015213381. doi: 10.1136/bcr-2015-213381
2. Nayyar R.,Wadhwa P., Dogra P. N. Midline intraprostatic cyst:An unusual cause of lower urinary tract symptoms. Indian J Urol. 2008; 24(1):109–111.doi: 10.4103/0970-1591.38614;
3. Priyadarshiat V, Singh JP, Mishra S, Vijay MK, Pal DK,KunduAK. Prostatic utricle cyst: a clinical dilemma. APSP J Case Rep 2013;4(2):16.
4. Coppens L, Bonnet P, Andrianne R, DE Leval J. Adult mullerian duct or utricle cyst: clinical significance and therapeutic management of 65 cases. J Urol 2002;167:1740-4.
5. Al-Nasser KA, Almannie RM. New technique forthe management of anteriorly located midline prostatic cysts causing severe lower urinary tract symptoms: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep 2019;55:107-111. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.01.019
6. Dik P, Lock TM, Schrier BP, ZeijlemakerBY, Boon TA. Transurethral marsupialization of a medial prostatic cyst in patients with prostatitis-like symptoms. J. Urol 1996;155:1301–1304.
7. McDermott VG, Meakem TJ, StolpenAH, Schnall MD. Prostatic and perioprostatic cysts: findings on MR imaging. Am J Radiol 1995;164(1):123-7.
8. Feutry G, De Perrot T, Wirth GJ, Montet X, Martin SP. Prostatic utricle cyst as the most likely cause in a case of recurrent episodes of hematospermia. Case Rep Urol 2017; 2017: 7502878. doi: 10.1155/2017/7502878
9. Kumar P, Kapoor S, Nargund V. Haematospermia—a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(4):339-42. doi: 10.1308/003588406x114749.
10. AkhterW.,Khan F.,Chinegwundoh F. Should every patientwith hematospermia be investigated? A critical review. Cent European J Urol. 2013;66(1):79-82. doi: 10.5173/ceju.2013.01.art25.
11. Furuya S,Kato H.Aclinical entity of cystic dilatation of the utricle associatedwith hemospermia. J Urol 2005;174(3):1039–1042. doi: 10.1097/01.ju.0000169494.48968.aa.
12. Furuya R, Furuya S, Kato H, Saitoh N, Takahash S, Tsukamoto T. New classification of midline cysts of the prostate in adults via a transrectal ultrasonography-guided opacification and dye-injection study. BJU Int 2008 Aug;102(4):475-8. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07472.x.
13. Tambo M, Okegawa T, Nutahara K, Higashihara E. Prostatic cyst arising around the bladder neck-cause of bladder outlet obstruction: two case reports. Hinyokika Kiyo 2007;53(6):401-4.
14. Nagano M, Kagawa H, Shimabukuro H, Niimura K. Cystic disease arising around the bladder neck causing urinary difficulty. Nishinihon J Urol 1997;59:921-924.
15. Kagawa Y, Izaki H, Okamoto M. Retention cyst of the prostate with urinary retention. Rinsho Hinyokika 1999;53:443-445.
16. Ninomiya I, Takigawa H. Prostatic retention cyst causing urinary retention. Rinsho Hinyokika 2004;58:323-325.
17. Issa MM,Kalish J, PetrosJA.Clinical features and management of anteriorintraurethral prostatic cyst. Urology 1999;54(5):923. doi: 10.1016/s0090-4295(99)00315-5
18. Zhu J.P., Meyhoff HH. Prostatic cyst: an usual but important finding in male urogenital dysfuncrion. Scand J Urol Nephrol 1995;29:345-349.
19. Hamper UM, Epstein JI, Sheth S, Walsh PC, Sanders RC. Cystic lesions of the prostate gland. A sonographic-pathologic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9(?): 395-402. doi: 10.7863/jum.1990.9.7.395
20. Zhang H.H., Qi F,Wang J,Chen MF, Li Z, ZuXB. Midline prostatic cysts presentingwith chronic prostatitis or secondary infertility and minimally invasive treatment: endoscopic or laparoscopic approach. Surg Sci 2011;2:285-289. doi:10.4236/ss.2011.25061
21. E. M. McDougall, R. V. Clayman and W. T. Bowles. Laparoscopic Excision of Mullerian Duct Remnant. J Urol 1972(2): 482-484.
22. Kilinc M, Goger YE, Piskin M, Balasar M,KandemirA. Midline prostatic cyst marsupialization using holmium laser. Case Rep Urol 2015; 2015:797061.doi: 10.1155/2015/797061.
23. Willetts I. E., Roberts J. P., MacKinnon A. E. Laparoscopic excision of a prostatic utricle in a child. Pediatr Surg Int 2003;19(7):557-558. doi: 10.1007/s00383-003-0993-6
24. Cornel E.B., Dohle GR, Meuleman EJ. Transurethral deroofing of midline prostatic cyst forsubfertile men.. Hum Reprod. 1999;14(9):2297-300. doi:10.1093/humrep/14.9.2297
25. Luo J.H., Chen W, Sun JJ, Xie D, Mo JC, Zhou L, Lu J. Laparoscopic management of Mullerian duct remnants: 4 cases report and review of the literature. J Androl 2008 Nov-Dec;29(6):638-42. doi: 10.2164/jandrol.108.005496
26. Nghiem H.T.,Kellman GM, Sandberg SA,Craig BM.Cystic lesions of the prostate. Radiographics 1990;10(4):635–650.
27. Agha R. A., FowlerAJ, SaettaA, BaraiI,Rajmohan S, Orgill DP.Aprotocol forthe development ofreporting criteria forsurgical case reports:The SCARE statement. IntJ Surg 2016;27:187-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.01.094