ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Пейрони (БП) – это многофакторное заболевание, приводящее к различным деформациям полового члена, включая искривление, укорочение или сужение. Болезнь Пейрони нередко приводит или сочетается с эректильной дисфункцией (ЭД) и рядом других сопутствующих заболеваний, включая диабет, гипертонию, дислипидемию и гипогонадизм [1, 2]. Это состояние зачастую ассоциируется с другими фиброзирующими состояниями, которые имеют сходную патофизиологию, включая контрактуру Дюпюитрена и болезнь Леддерхозе [3].

Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости болезнью Пейрони в разных странах. Распространенность болезни Пейрони, в Соединенных Штатах составляет 0,4%–3,2%. В Японии (по данным исследования 2012 года) отмечен низкий показатель, 0,6% опрошенных мужчин сообщают о данном заболевании. Более высокий уровень заболеваемости БП (7,1%) был обнаружен в ходе опроса итальянских мужчин. По данным крупного анкетного исследования, проведенного в Германии, 2,7% из 4 432 респондентов имели ощутимую бляшку и искривление полового члена [4]. По данным различных авторов распространенность БП у мужчин в возрасте 30-39 лет составляет 1,5%, а у мужчин >70 лет – 6,5% [4, 5].

По данным M.P. Carrieri и соавт., мужчины с травмой гениталий или промежности, а также, лица ранее перенесшие инвазивные вмешательства, такие как трансуретральная резекция предстательной железы, имеют больший риск развития болезни Пейрони [6]. Отмечено более вероятное развитие болезни Пейрони у курящих лиц в сравнении с некурящими [7]. На сегодняшний день изучено большое разнообразие хромосомных аномалий в клетках, полученных из самой бляшки, а также из перифокальной ткани при болезни Пейрони, однако ни одна экспериментальная модель не смогла воспроизвести спонтанное развитие данного состояния in vivo [8].

В 60-70% случаев бляшка располагается на дорсальной поверхности полового члена. Латеральные и вентральные бляшки встречаются реже, но с большей вероятностью ухудшают качество коитуса. Множественные бляшки, расположенные на противоположных сторонах пениса, или бляшки, появляющиеся в перегородке, могут привести к укорочению при относительно прямом половом члене [9].

Как правило, диагностика болезни Пейрони не вызывает затруднений и основана на клинических данных. Следует отметить ценность дуплексной сонографии в сочетании с внутрикавернозным вазоактивным агентом, позволяющей объективно измерить параметры кровотока полового члена, кривизну, а также оценить саму бляшку [10].

Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом коррекции эректильной девиации у пациентов в стабильной фазе заболевания с клинически значимым изменением геометрии полового члена. Цель исследования: оценка результатов корпоропластики с использованием синтетических графтов у пациентов с болезнью Пейрони.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2016 по 2020 гг выполнено 11 оперативных вмешательств пациентам с болезнью Пейрони. Средний возраст составил 62,09±8,1 г. К моменту оперативного лечения у всех пациентов анамнез болезни составлял не менее 12 месяцев. Период, в течение которого мужчины не отмечали боли в области полового члена, динамики искривления, а также изменения размеров бляшки, составлял не менее 6 месяцев. Все пациенты имели угол эректильной девиации более 600 (рис. 1).

Рис. 1. Исходная деформация полового члена
Fig. 1. Initial deformation of the penis

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группе, включающей 7 пациентов, выполнена корпоропластика с использованием синтетической заплаты из модифицированного политетрафторэтилена (ePTFE). Данная методика выполнена лицам с сохраненной эректильной функцией, средний балл по анкете IIEF (Международный индекс эректильной функции – МИЭФ 5) 5 составил 20,8±2,4 баллов.

Во 2 группе выполнено фаллопротезирование с корпоропластикой ePTFE, в нее вошли 4 пациента с тяжелой эректильной дисфункцией без ответа на пероральный прием ингибиторов ФДЭ-5, средний балл по анкете МИЭФ 5 составил 8,5±1,29 баллов.

Перед планируемым хирургическим лечением с пациентами проведена беседа о способе коррекции и возможных исходах.

Техника операции. Доступ к измененному участку белочной оболочки осуществлялся путем циркумцизио и дегловации полового члена, после мобилизации сосудисто-нервного пучка и выделения области бляшки, моделировалась эрекция, для определения траектории инцизии (рис. 2).

Рис. 2. Моделирование эрекция после выделения бляшки
Fig. 2. Modeling an erection after plaque extraction

Бляшка рассекалась двумя разносторонне направленными Y-образными разрезами, соединенными основаниями в центре бляшки, что позволяло выполнять пластику без потери длины и обхвата полового члена (рис. 3).

Рис. 3. Инцизия бляшки
Fig. 3. Plaque incision

Далее образовавшийся дефект укрывался заплатой ePTFE, с избытком по каждой стороне до 2 мм, с наложением обвивного шва «Монокрил 4/0», после моделировалась эрекция с целью оценки герметичности заплаты, при необходимости накладывались дополнительные одиночные узловые швы, а также осуществлялась оценка коррекции эректильной девиации (рис. 4).

Рис. 4. Вид кавернозных тел после корпоропластики заплатой ePTFE на фоне моделированной эрекции
Fig. 4. View of cavernous bodies after corporoplasty an ePTFE patch on the background of a simulated erection

Пациентам с эректильной дисфункцией было выполнено эндофалопротезирование с заместительной корпоропластикой (рис. 5).

Рис. 5. Имплантация пенильного протеза через рассеченную бляшку
Fig. 5. Implantation of a penile prosthesis through a dissected plaque

При этом одному пациенту выполнена имплантация полуригидного протеза, где для исключения дополнительной хирургической травмы проведено бужирование кавернозных тел и имплантация пенильных протезов осуществлялась через зону инцизии бляшки, а трем больным имплантированы трехкомпонентные гидравлические протезы.

После завершения основного этапа – послойное восстановление целостности тканей (рис. 6).

Рис. 6. Окончательный вид после операции
Fig. 6. Final view after surgery

Всем пациентам проводилась стандартная антибактериальная профилактика (Цефоперазон/сульбактам 1,0/1,0 + Ванкомицин 1,0). В послеоперационном периоде пациенты после корпоропластики получали ингибторы ФДЭ-5 типа и тракционную терапию.

В послеоперационном периоде проводили оценку следующих показателей: коррекция девиации, эректильная функция, наличие послеоперационных осложнений, продолжительность госпиталилизации, общая удовлетворенность пациентов исходом хирургического лечения.

Эффективность хирургической коррекции оценивалась интраоперационно, а на амбулаторном этапе при каждой контрольной явке путем вербального опроса, и аутофотографии эрегированного полового члена.

Оценка эректильной функции и качество половой жизни осуществлялись у пациентов 1 группы через 3 и 6 месяцев с использованием опросника МИЭФ 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационные данные пациентов двух групп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Предоперационные данные пациентов
Table 1. Preoperative data of patients

Срок госпитализации у всех пациентов составил 2 суток. Период наблюдения за пациентами составил от 6 до 50 месяцев и продолжается в настоящее время.

Коррекция эректильной девиации была достигнута в 100% случаев. Ни один из пациентов не отметил потери длины полового члена.

Три пациента 1 группы и один пациент 2 группы отметили стойкое снижение чувствительности головки полового члена, однако, это не стало причиной выраженных сексуальных расстройств.

При оценке эректильной функции у пациентов 1 группы через 3 и 6 месяцев получены следующие данные – 17,4±2,31 и 18,8±2,46 баллов соответственно.

Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде, в том числе перипротезной инфекции, у пациентов не зафиксировано.

Все пациенты были удовлетворены исходом хирургического лечения. Послеоперационные данные пациентов первой и второй групп представлены в таблицах 2 и 3, соответственно.

Таблица 2. Послеоперационные результаты пациентов I группы
Table 2. Postoperative results of group I patients

Таблица 3. Послеоперационные результаты пациентов II группы
Table 3. Postoperative results of group II patients

ОБСУЖДЕНИЕ

Пероральная терапия, которая чаще всего используется в воспалительную фазу, в основном направлена на уменьшение болевого синдрома, при этом нет достаточных данных о влиянии ее на кривизну полового члена. Внутрибляшечные инъекции и ударно-волновая терапия, используемые в качестве нехирургической меры для уменьшения искривления полового члена, не обладают достаточной эффективностью. Хирургическая коррекция остается наиболее эффективным методом лечения болезни Пейрони [11].

Все методы хирургического лечения можно разделить на укорачивающие методики и методики без потери длины полового члена. Выбор метода зависит от размера бляшки, тяжести искривления, а также от наличия сопутствующей эректильной дисфункции. Пликационные методики позволяют устранить кривизну, однако при этом повышается риск потери длины полового члена.

Методика графтинга включает в себя рассечение бляшки или частичное иссечение в точке максимальной кривизны полового члена с последующей трансплантацией заплаты в данный дефект. Полное иссечение пораженного участка белочной оболочки в настоящее время не применяется, так как это приводит к высокому уровню послеоперационной эректильной дисфункции, вероятно в связи с нарушением вено-окклюзивного механизма из-за анатомических нарушений кавернозной ткани [1].

Весьма актуален вопрос выбора замещающего материала при хирургическом лечении болезни Пейрони. [1, 12].

У пациентов с болезнью Пейрони имеющих выраженное снижение эректильной функции и отсутствие ответа на терапию ингибиторами ФДЭ-5, предпочтительным методом хирургического лечения является фалопротезирование, при этом устранение остаточной кривизны осуществляют с использованием следующих методов: ручное моделирование, пликация, инцизия бляшки с возможным графтингом. [13, 14].

Сохранение размеров полового члена, а также достаточной эректильной функции являются важными аспектами хирургического лечения болезни Пейрони, что не может быть достигнуто при использовании пликационных методов [15]. Методика графтинга достаточно широко применяется в хирургическом лечении болезни Пейрони. При этом используются две большие группы трансплантатов: аутологичные (подкожная вена, слизистая оболочка рта и др.) и неаутологичные (алло-/ксенотрансплантаты). Применение аутологичных трансплантатов требует дополнительной хирургической травмы и удлинения времени операции. Данные графты являются условно стерильными, в связи с чем вопрос применения данных материалов в протезной хирургии является спорным [16].

В литературе встречается мало современных публикаций посвященных изучению синтетических материалов для корпоропластики. При этом данные об использовании синтетических трансплантатов противоречивы. Так K. Ganabathi и соавт., провели анализ 16 случаев корпоропластики с использованием «GoreTex», исследователи получили следующие результаты – полная коррекция девиации достигнута в 56,3 % случаев, 9 пациентов отметили незначительную эректильную девиацию, не повлиявшую на качество коитуса [17]. Р. Bokarica и сооавт. в 2005 году опубликовали данные о лечении пациентов с использованием синтетических материалов, успех был достигнут в 80% случаев, 6,7% пациентов отметили ухудшение эректильной функции в послеоперационном периоде [18].

В данной работе мы получили удовлетворительные результаты как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде. Все пациенты были удовлетворены исходами хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

Отсутствие оптимального материала для заместительной корпоропластики при болезни Пейрони, создает необходимость дальнейшего анализа данного метода лечения. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования синтетического имплантата на основе ePTFE с достижением положительного клинического эффекта при отсутствии аллергических реакций и дополнительной хирургической травмы при заборе аутотрансплантата. Однако малое количество наблюдений не дает достаточных оснований для формулировки убедительных рекомендаций и требует дальнейшего изучения свойств данного материала в лечении болезни Пейрони.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V, Perovic S, Sohn M, Usta M, et al. The management of Peyronie's disease: evidence-based 2010 guidelines. J Sex Med 2010;7(7):2359-74. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2010.01850.x.

2. Шатылко Т.В., Попков В.М., Королёв А.Ю., Крылова О.В. Этиопатогенез и клиническая диагностика болезни Пейрони. Медицина в Кузбассе 2017;16(1):14-18. [Shatylko T.V., Popkov V.M., Korolev A.Yu., Krylova O.V. Etiopathogenesis and clinical diagnosis of Peyronie's disease. Medicina v Kuzbasse = Medicine in Kuzbass 2017;16(1):14-18. (in Russian)].

3. Nugteren HM, Nijman JM, de Jong IJ, van Driel MF. The association between Peyronie's and Dupuytren's disease. Int J Impot Res 2011;23(4):142-145 https://doi.org/10.1038/ijir.2011.18.

4. Ostrowski KA, Gannon JR, Walsh TJ. A review of the epidemiology and treatment of Peyronie's diseas. Res Rep Urol 2016;29(8):61-70. https://doi.org/10.2147/ RRU.S65620.

5. Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003;24(1):27-32.

6. Carrieri MP, Serraino D, Palmiotto F, Nucci G, Sasso F. A case-control study on risk factors for Peyronie's disease. J Clin Epidemiol 1998;51(6):511-5. https://doi.org/10.1016/s0895-4356(98)00015-8.

7. La Pera G, Pescatori ES, Calabrese M, Boffini A, Colombo F, Andriani E, et al. Peyronie's disease: prevalence and association with cigarette smoking. A multicenter population-based study in men aged 50-69 years. Eur Urol 2001;40(5):525- 30. https://doi.org/10.1159/000049830.

8. Sharma KL, Alom M, Trost L. The Etiology of Peyronie's disease: pathogenesis and genetic contributions. Sex Med Rev 2020;8(2):314-323. https://doi.org/10.1016/ j.sxmr.2019.06.004.

9. Pryor JP, Ralph DJ. Clinical presentations of Peyronie's disease. Int J Impot Res 2002; 14(5):414-7. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3900877.

10. Kalokairinou K, Konstantinidis C, Domazou M, Kalogeropoulos T, Kosmidis P, Gekas A. US imaging in Peyronie's disease. J Clin Imaging Sci 2012(2):63. https://doi.org/10.4103/2156-7514.103053.

11. Love C, Katz DJ, Chung E, Shoshany O. Peyronie's disease – watch out for the bend. Aust Fam Physician 2017;46(9):655-659.

12. Hatzichristodoulou G, Osmonov D, Kübler H, Hellstrom WJG, Yafi FA. Contemporary review of grafting techniques for the surgical treatment of Peyronie's disease. Sex Med Rev 2017;5(4):544-552. https://doi.org/10.1016/ j.sxmr.2017.01.006.

13. Levine LA, Dimitriou RJ. A surgical algorithm for penile prosthesis placement in men with erectile failure and Peyronie's disease. Int J Impot Res 2000;12(3):147-51. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3900515.

14. Mulhall J, Anderson M, Parker M. A surgical algorithm for men with combined Peyronie's disease and erectile dysfunction: functional and satisfaction outcomes. J Sex Med 2005;2(1):132-8. https://doi.org/10.1111/ j.1743-6109.2005.20113.x.

15. Котов С.В., Юсуфов А.Г. Первый опыт заместительной корпоропластики буккальным лоскутом у больных с болезнью Пейрони. Медицинский вестник Башкортостана 2013;8(2):304-306. [Kotov S.V., Yusufov A.G. The first experience of buccal flap replacement corporoplasty in patients with Peyronie's disease. Medicinskij vestnik Bashkortostana = Medical journal of Bashkortostan 2013;8(2):304-306. (in Russian)].

16. Colombo F, Franceschelli A, Gentile G, Droghetti M, Fiorillo A, Palmisano F. The evolution in the surgical management of Peyronie's disease. Urologia 2021;88(2):79-89. https://doi.org/10.1177/03915603211005326.

17. Ganabathi K, Dmochowski R, Zimmern PE, Leach GE. Peyronie's disease: surgical treatment based on penile rigidity. J Urol 1995;153(3 Pt 1):662-6.

18. Bokarica P, Parazajder J, Mazuran B, Gilja I. Surgical treatment of Peyronie's disease based on penile length and degree of curvature. Int J Impot Res 2005;17(2):170-4. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3901255.