Лечение колото-резаных ранений почки

ВВЕДЕНИЕ

Повреждения почки составляют 1-8% в структуре общего травматизма [1-4]. Среди них открытая травма почки встречается в 19,5% случаев [1, 4-6]. До изобретения огнестрельного оружия все открытые повреждения были обусловлены колото-резаными ранениями. Появление современного огнестрельного оружия изменило структуру открытых повреждений. В настоящее время в условиях ведения боевых действий среди открытых травм почки преобладают огнестрельные ранения [4, 6-8]. В мирное время открытые повреждения почки в большинстве случаев представлены колото-резаными ранениями [9, 10].

Традиционно лечение всех открытых травм почки осуществлялось исключительно хирургическим способом [11-14]. Однако, внедрение современных методов диагностики, совершенствование фармацевтики и развитие инновационных хирургических способов лечения позволило изменить подходы к лечению пострадавших с колото-резаными ранениями почки [1, 11, 15-17].

Поиск оптимальных способов лечения открытых повреждений почки до сих пор остается одной из актуальных проблем современной экстренной урологии. Цель исследования – оценить результаты лечения колото-резаных ранений почки различными методами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за период с 1998 по 2021 гг. проходил лечение 341 пострадавший с травмой почки. Среди них 63 (18,5%) пациента имели колоторезаные ранения почки. По гендерному признаку 54 (85,7%) раненых были мужчины, а 9 (14,3%) – женщины. Медиана возраста составила 33 [27; 45] года.

Критериями включения в ретроспективное исследования были возраст старше 18 лет, наличие колоторезаных ранений почки.

Критерий исключения: пострадавшие с закрытыми и открытыми огнестрельными повреждениями почки.

В зависимости от метода лечения пострадавшие с колото-резаными ранениями почки были разделены на две группы. Первая группа состояла из раненых, которым выполнялось хирургическое лечение. Во вторую группу вошли раненые, которым проводилось только медикаментозное лечение. Все колото-резаные ранения почки систематизировались по стороне, локализации и тяжести повреждения, а также по сочетанию с травмами других органов. Градация тяжести повреждения почки определялась по шкале Американской ассоциации хирургической травмы (AAST) (табл. 1).

Таблица 1. Шкала тяжести травм почки AAST
Table 1. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Renal injury grading scale

Тяжесть травматического шока (ТШ) у пострадавших с сочетанными ранениями почки устанавливалась по бальной оценке Ю.Н. Цибина и соавт. [18]. В зависимости от количества баллов прогнозировалось течение ТШ (табл. 2).

Диагностика травм почки осуществлялась физикальными, лабораторными и лучевыми методами исследования. Лечение колото-резаных ранений почки проводилось консервативным, рентгенваскулярным и хирургическим способом в ходе лапаротомии или люмботомии. При консервативном лечении назначался постельный режим, гемостатическая, антибактериальная и симптоматическая терапия. При хирургическом лечении выполняли ушивание раны почки или нефрэктомию. Все операции на почке завершались дренированием забрюшинного пространства с выведением дренажей через поясничную область. Для дренирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) применялась нефростомия или эндоскопическое стентирование мочеточника. Окончательные результаты лечения оценивались по срокам пребывания пострадавших обеих групп в стационаре, развившимся у них посттравматическим осложнениям и летальности.

Статистический анализ проводился с использованием программы Jamovi, версия 2.3.21.0 (Jamovi project, 2022, Сидней, Австралия). Данные представлены медианой и межквартильным размахом [25; 75 перцентили]. Для оценки статистической значимости различий между 2 независимыми группами применялся U-критерий Манна-Уитни. При оценке статистической значимости полученных результатов была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Механизм повреждений почек у 62 (98,4%) пострадавших был обусловлен ножевыми ранениями, полученными в ходе криминальных происшествий и бытовых ссор. У одного пострадавшего ранение почки произошло из-за падения на металлический штырь. По локализации колото-резаные раны, приведшие к повреждению почки, у 39 (61,9%) пострадавших находились со стороны живота, а у 24 (38,1%) – со стороны поясницы (рис. 1).

По стороне повреждения в 34 (54,0%) случаях отмечались правосторонние травмы, в 28 (44,4%) – левосторонние, а у 1 (1,6%) пострадавшего – двухстороннее ранение почки. Сочетанные колото-резаные ранения имели 54 (85,7%) пострадавших. Из них у 18 (28,6%) пострадавших ранения почки также сочетались с закрытыми повреждениями головы, грудной клетки, живота или конечностей. Изолированные ранения почки наблюдались у 9 (14,3%) пострадавших. При проведении обследования неинвазивными методами диагностики только мультиспиральная компью терная томография (МСКТ) позволяла определить градацию тяжести повреждения почки (рис. 2).

Таблица 2. Интерпретация интегральной оценки тяжести течения ТБ (шока)
Table 2. Integral evaluation of the prognosis and outcome of shock in trauma patients

Рис. 1. Локализация колото-резаных ран при физикальном обследовании у пострадавших с повреждением почки
Fig. 1. Localization of stab wounds during physical examination in patients with kidney injury

Рис. 2. МСКТ-урография: ножевое ранение верхнего полюса почки III степени по шкале AAST
Fig. 2. MSCT-urography: showing stab wound to the upper pole of the kidney (III grade AAST)

По результатам МСКТ и интраоперационной ревизии у 15 (23,8%) пострадавших отмечались ранения почки II, у 19 (30,2%) – III, у 23 (36,5%) – IV и у 6 (9,5%) – V степени тяжести по шкале AAST. У 41 (65,1%) пострадавшего сочетанные повреждения сопровождались развитием ТШ. Среди них 31 (75,6%) раненых имели ТШ I степени тяжести, 8 (19,5%) – II, а 2 (4,9%) – III. У 22 (34,9%) раненых ТШ не было.

Лечение колото-резаных ранений почки осуществлялось 46 (73%) пострадавшим оперативным и 17 (27%) пациентам консервативным способами. При хирургическом вмешательстве 40 (63,5%) пострадавшим с сочетанными ранениями почки выполнялась лапаротомия. Пятерым пострадавшим с изолированным ранением почки, у которых рана локализовалась со стороны спины, проводилась люмботомия. В одном случае при изолированном ранении почки III степени по шкале AAST с продолжающимся кровотечением гемостаз был достигнут рентгенэндоваскулярным способом (рис. 4).

Когда применение МСКТ было ограничено, или тяжелое состояние пострадавшего требовало проведения экстренного оперативного вмешательства, градация повреждения почки устанавливалась во время хирургической ревизии (рис. 3).

Рис. 3. Ножевое ранение почки IV степени по шкале AAST, выявленное в ходе лапаротомии
Fig. 3. Stab wound IV grade AAST of the kidney revealed during laparotomy

Рис. 4. Селекивная эмболизация почки: а – экстравазация контрастного вещества из сегментарной почечной артерии до эмболизации; б – после эмболизации сегментарной почечной артерии
Fig. 4. Selective renal artery embolization: (a) renal angiography shows the contrast extravasation from the segmental renal artery before embolization; (b) postembolization renal angiography confirms the disappearance of the extravasation

Во всех случаях при выборе объема хирургического вмешательства учитывалась градация ранения почки по шкале AAST и тяжесть ТШ (табл. 3).

Как видно из представленных данных в таблице 3, пострадавшим с повреждением почки II-III степени по шкале AAST, у которых рана не проникала в ЧЛС, выполнялось ушивание паренхимы почек с наложением гемостатических швов. Пострадавшим с ранением почки, проникающим в ЧЛС, IV степени тяжести по шкале AAST, но отсутствием ТШ накладывали гемостатические швы с интраоперационной установкой нефростомы, которую выводили через поясничную область. При ранении почки с повреждением ЧЛС и ТШ I степени во время операции проводили ушивание раны. Среди них 3 (6,5%) пострадавшим интраоперационно верхние мочевыводящие пути дренировали эндоскопическим способом (мочеточниковым стентом). Остальных пострадавших c ТШ I-II степени и повреждением ЧЛС после ушивания раны почки вели без дренирования верхних мочевыводящих путей. Одному пострадавшему с сочетанным ранением почки, проникающим в ЧЛС и ТШ III степени вследствие профузного кровотечения выполнили нефрэктомию. При ранении почки V степени тяжести по шкале AAST преимущественно проводилась нефрэктомия. Лишь одному пострадавшему с множественными ранениями почки и неполным пересечением нижнего полюса, у которого не было ТШ, выполнялась реконструктивная операция.

Консервативное лечение проводилось 17 (27%) пострадавшим с колото-резаными ранениями почки II-IV степени тяжести по шкале AAST. Среди них только у одного пострадавшего сочетанное ранение почки сопровождалось ТШ II степени.

Таблица 3. Хирургические вмешательства в зависимости от тяжести ТШ и градации ранения почки по шкале AAST (n=46)
Table 3. Surgical interventions performed depending on the severity of traumatic shock and the grade of kidney injury according to the AAST scale (n=46)

Таблица 4. Посттравматические ренальные осложнения (n=63)
Table 4. Post-traumatic renal complications (n=63)

Оценивая окончательные результаты лечения, следует отметить, что в обеих группах пострадавших наблюдалось развитие посттравматических осложнений (табл. 4).

Во всех случаях пострадавшим обеих групп мочевые затеки устраняли эндоскопическим стентированием верхних мочевыводящих путей. Все инфекционновоспалительные осложнения купировались в ходе медикаментозной терапии. Вторичное кровотечение спустя 9 суток развилось у одного пострадавшего, которому проводилась медикаментозная терапия. В связи с этим данному пациенту выполнили селективную эмболизацию почки. Двое пострадавших с тяжелым ТШ III степени, перенесших хирургическое вмешательство, умерли в первые сутки после травмы. Летальный исход в обоих случаях был обусловлен тяжелой сочетанной травмой.

Группы пациентов достоверно различались по медиане койко-дня (p<0,001). Медиана длительности лечения в стационаре у пострадавших, которым проводилось медикаментозное лечение, составила 12 [10; 13] суток. У раненых, подвергшихся хирургическому вмешательству, медиана госпитализации составила 17,5 [15,3; 21,0] суток.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исторически лечение колото-резаных ранений почки осуществлялось хирургическим способом [11, 13-15]. Отчасти это объяснялось отсутствием неинвазивных методов диагностики, позволяющих получить достоверную информацию о градации тяжести повреждения [6, 11, 13, 14]. Появление высокоинформативных лучевых методов диагностики, определяющих тяжесть ранений внутренних органов, изменило тактику лечения почки с тенденцией к снижению показаний для оперативного вмешательства [1, 15, 16]. В настоящее время хирургическая ревизия применяется при размозжении почки или ранении ренальных сосудов. Остальные колото-резаные ранения почки I–IV степени тяжести по шкале AAST при отсутствии кровотечения поддаются консервативному лечению. Эффективности медикаментозной терапии способствует анатомическое расположение почки, где забрюшинная клетчатка, сдавливая нарастающую гематому, способствует спонтанному гемостазу [14]. В случаях непрекращающегося кровотечения альтернативой открытой хирургической ревизии является селективная эмболизация почки [1, 6].

При повреждении почки, проникающим в ЧЛС, дискутабельным остается вопрос о необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей [19, 20]. На этот счет нет единого мнения среди специалистов. Одни авторы рекомендуют сразу же в остром периоде травмы дренировать верхние мочевыводящие пути мочеточниковым стентом или нефростомой [19]. Другие специалисты придерживаются тактики консервативного лечения, а уже в случае развития мочевых затеков предлагают дренировать верхние мочевыводящие пути [12, 20, 21]. Мы считаем, что вопрос о дренировании верхних мочевыводящих путей необходимо решать в каждом случае индивидуально с учетом общего состояния пострадавшего и тяжести ТШ.

В нашем исследовании при оценке окончательных результатов лечения доминирование посттравматических осложнений в группе пострадавших, перенесших хирургическое вмешательство, было обусловлено тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся ТШ. Тяжесть сочетанных повреждений также повлияла на сроки лечения в стационаре пострадавших, подвергшихся хирургическому вмешательству.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения колото-резаных ранений почки определяется общим состоянием пострадавшего, стабильностью гемодинамики, наличием или отсутствием сочетанных повреждений, тяжестью ТШ, градацией ренального повреждения, опытом лечащего врача и техническими возможностями медицинского учреждения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Petrone P, Perez-Calvo J, Brathwaite CEM, Islam S, Joseph DK. Traumatic kidney injuries: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2020;74:13-21. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.12.013.
2. Meyer du Plessis W, du Plessis DE, Bruce JL, Smith MT, Clarke DL. High grade renal trauma: Does the mechanism of penetrating injury influence renal salvage rate? Injury 2022;53(1):76-80. https://doi.org/10.1016/j.injury.2021.08.016.
3. Перов Р.А., Низин П.Ю., Котов С.В. Изолированная травма почки: международные рекомендации московские стандарты. Экспериментальная и клиническая урология 2020;5:10-4. [Perov R.A., Nizin P.Yu., Kotov S.V. Isolated kidney injury: international recommendations and Moscow standards. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and Clinical Urology 2020;13(5):10-4. (In Russian)]. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-10-14.
4. Chouhan JD, Winer AG, Johnson C, Weiss JP, Hyacinthe LM. Contemporary evaluation and management of renal trauma. Can J Urol 2016;23(2):8191-7.
5. Syarif, Palinrungi АМ, Kholis К, Palinrungi МА, Syahrir S, Sunggiardi R, Faruk M. Renal trauma: a 5-year retrospective review in single institution. Afr J Urol 2020;26(1):61. https://doi.org/10.1186/s12301-020-00073-2.
6. Lee P, Roh S. Renal embolization for trauma: a narrative review. J Trauma Inj 2024;37(3):171-81. https://doi.org/10.20408/jti.2024.0021.
7. Ząbkowski T, Brzozowski R, Durma AD. Renal injuries in conflict zones: a 6-year study of traumatic cases in Afghanistan. Confl Health 2024;18(1):6. https://doi.org/10.1186/s13031-023-00566-1.
8. Bjurlin MA, Jeng EI, Goble SM, Doherty JC, Merlotti GJ. Comparison of nonoperative management with renorrhaphy and nephrectomy in penetrating renal injuries. J Trauma 2011;71(3):554-8. https://doi.org/10.1097/ta.0b013e318203321a.
9. Salem MS, Urry RJ, Kong VY, Clarke DL, Bruce J, Laing GL. Traumatic renal injury: Five-year experience at a major trauma centre in South Africa. Injury 2020;51(1):39-44. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.10.034.
10. Prihadi JC, Hengky A, Lionardi SK. Conservative management in high‐grade renal trauma: a systematic review and meta‐analysis. BJU Int 2024;134(3):351-64. https://doi.org/10.1111/bju.16343.
11. El Hechi MW, Nederpelt C, Kongkaewpaisan N, Bonde A, Kokoroskos N, Breen K, et al. Contemporary management of penetrating renal trauma – a national analysis. Injury 2020;51(1):32-8. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.09.006.
12. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Leppaniemi A, Matsumura Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg 2019;14:54. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0274-x.
13. Erlich T, Kitrey ND. Renal trauma: the current best practice. Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303. https://doi.org/10.1177/1756287218785828.
14. Colaco M, Navarrete RA, MacDonald SM, Stitzel JD, Terlecki RP. Nationwide Procedural Trends for Renal Trauma Management. Ann Surg 2019;269(2):367-9. https://doi.org/10.1097/sla.0000000000002475.
15. Goin G, Massalou D, Bege T, Contargyris C, Avaro JP, Pauleau G, et al. Feasibility of selective non-operative management for penetrating abdominal trauma in France. J Visc Surg 2017;154(3):167-74. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.08.006.
16. Clements TW, Ball CG, Nicol AJ, Edu S, Kirkpatrick AW, Navsaria P. Penetrating renal injuries: an observational study of non-operative management and the impact of opening Gerota’s fascia. World J Emerg Surg 2022;17:35. https://doi.org/10.1186/s13017-022-00439-7.
17. Raza SJ, Xu P, Barnes J, Fisher R, May A, Darwish O, et al. Outcomes of renal s alvage for penetrating renal trauma: a single institution experience. Can J Urol 2018;25(3):9323-7. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000554198.59077.b1.
18. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов тяжелой травмы, осложненной шоком. Травматический шок. Л.: Медицина 1976:59-62. [Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R. Prediction of outcomes of severe trauma complicated by shock. Traumatic shock. Leningrad: Meditsina 1976:59-62. (In Russian)].
19. Keihani S, Anderson RE, Hotaling JM, Myers JB. Diagnosis and management of urinary extravasation after high-grade renal trauma. Nat Rev Urol 2019;16(1):54-64. https://doi.org/10.1038/s41585-018-0122-x.
20. Alsikafi NF, McAninch JW, Elliott SP, Garcia M. Nonoperative management outcomes of isolated urinary extravasation following renal lacerations due to external trauma. J Urol 2006;176(6 Pt 1):2494-7. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.08.015.
21. Angeli AP, Wirjopranoto S, Azmi YA, Putra AGP, Soetanto KM. Minimal invasive management for untreated high-grade renal trauma and its complication: A case report. Int J Surg Case Rep 2024;122:110175. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2024.110175.