Трансплантация почки является наиболее эффективным и радикальным методом заместительной почечной терапии, позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и существенно улучшить ее качество. Cогласно Европейским и Американским Рекомендациям по трансплантации почки для восстановления мочевого тракта необходимо использовать синтетическую абсорбирующую монофиламентную нить [1]. Российские Национальные Рекомендации предлагают использовать нить ПДС 4-5/0. Наложение уретероцистоанастомоза с использованием абсорбирующегося, тонкого шовного материала является профилактикой камнеобразования [2,3]. В противном случае у пациента в отдаленном послеоперационном периоде после пересадки почки гарантировано образуются лигатурные конкременты. Данному вопросу посвящены единичные публикации, в основном до 2000 года. Вероятно, это обусловлено правильным выбором шовного материала при формировании уретероцистоанастомоза в ходе трансплантации почки и значительным уменьшением количества пациентов с лигатурными конкрементами. Однако, как показывает наше исследование, в настоящее время все же встречаются случаи применения нерассасывающихся нитей. Данной публикацией мы хотели бы еще раз подчеркнуть актуальность использования синтетических абсорбирующих материалов, применяющихся при выполнении уретероцистоанастомоза, особенно при трансплантации почки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представляем клинический случай перкутанной нефролитоэкстрации лигатурного камня и удаление лигатур из области пиелоуретероанастомоза у пациентки с трансплантированной почкой.
Больная М., 60 лет, поступила 06.07.2017 в отделение урологии ГБУЗ ГКБ 52 ДЗ г. Москвы по направлению из поликлиники по месту жительства, где при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почки выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и конкремент 25х10 мм в области лоханочномочеточникового сегмента трансплантированной почки, расположенной в правой подвздошной области. Жалоб активно не предъявляла, уменьшение диуреза не отмечалось.
Из анамнеза известно, что в 2010 году пациентка перенесла аллотрансплантацию трупной почки в правую подвздошную область в связи с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН по классификации Ратнера), развившейся вследствие диабетической нефропатии. Спустя 4 месяца после пересадки почки выявлена протяженная облитерация мочеточника трансплантированной почки в нижней трети, в связи с чем пациентке выполнен анастомоз лоханки почечного трансплантата с собственным правым мочеточником, одномоментно проведена нефрэктомия справа.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) трансплантированной почки в области лоханочно-мочеточникого сегмента визуализировался конкремент плотностью 500 ед HU, размерами 24х12х10 мм, также отмечено расширение лоханки до 36 мм, чашечек – до 13 мм, при этом экскреторная функция почки своевременная (рис. 1).
Рис. 1. МСКТ трансплантированной почки. Конкремент в области лоханочно-мочеточникового сегмента (указан стрелкой)
В общем анализе крови при поступлении в стационар: гемоглобин – 114 г/л, эритроциты – 4,1х1012/л, тромбоциты – 195х109/л, лейкоциты – 5,6х109/л, в биохимическом анализе крови:глюкоза – 4,7 ммоль/л, мочевина – 20,2 ммоль/л, креатинин – 139,8 мкмоль/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л.
07.07.2017 под эпидуральной анестезией проведена перкутанная нефролитоэкстракция конкремента трансплантированной почки в правой подвздошной области в положении на спине. Конкремент удален в полном объеме, без дезинтеграции, с помощью эндоскопического захвата (рис. 2)
Рис. 2. Нефролитоэкстракция с использованием эндоскопического захвата
При контрольном осмотре зонылоханочно-мочеточникого сегмента в области анастомоза выявлены лигатуры синего цвета (рис. 3А), при тщательном осмотре конкремента визуализирована лигатура, исходящая из конкремента (рис. 3Б). Лигатуры удалены с помощью эндоскопического захвата, всего извлечено 8 лигатур (рис. 3В). Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростома удалена на 5 сутки после операции. Стент мочеточника удален через 1 мес. Функция трансплантата удовлетворительная. В общем анализе крови при выписке из стационара: гемоглобин – 111 г/л, эритроциты – 4,0х1012/л, тромбоциты – 205х109 /л, лейкоциты 8,6х109 /л, в биохимическом анализе крови:глюкоза – 4,8 ммоль/л, мочевина – 18,1 ммоль/л, креатинин – 129,4 мкмоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л. При контрольномобследовании пациентки через 6 мес нарушений оттока мочи из трансплантированной почки не выявлено.
Рис. 3. Синие лигатуры в области лоханочно-мочеточникого сегмента, указаны стрелками (А), лигатура внутри камня (Б), удаленные лигатуры (В)
За период с 2014 года по настоящее время в нашем отделении прошли лечение 6 пациентов после трансплантации трупной почки с лигатурными конкрементами в области артифициального устья мочеточника. Во всех случаях пациенты отмечали эпизодическую макрогематурию, усиливающуюся после физической нагрузки. Конкременты диагностированы при УЗИ мочевого пузыря, ни в одном случае не выявлено расширения ЧЛС трансплантированной почки на стороне конкремента и выраженной дисфункции трансплантата по результатам определения скорости клубочковой фильтрации. В среднем, период с момента трансплантации почки до выявления конкремента мочевого пузыря составил 6,5 лет. Средний размер камня равнялся 2,5 см. Во всех случаях конкременты были рентген-негативными. У 5 пациентов камни фиксировались в области устья на одиночной лигатуре, в одном наблюдении конкремент свободно располагался в полости мочевого пузыря, однако при его дезинтеграции выявлена лигатура. Всем больным проведена трансуретральная контактная пневматическая цистолитотрипсия. Лигатуры были удалены с помощью эндоскопического захвата. Во всех наблюдениях камни имели желтый цвет и были достаточно хрупкими. Оперативные вмешательства пациентам выполнены под спинальной анестезией, среднее время операции составило 25 мин.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наше исследование, как и результаты отдельных публикаций [1-3], посвященные рассматриваемой теме, позволяют заключить, что лигатурные камни мочевого пузыря у пациентов после трансплантации почки приводят к макрогематурии, способствуют поддержанию инфекции мочевых путей, снижают качество жизни больных, что обуславливает необходимость в стационарном лечении и проведении оперативного лечения. Лигатурные камни в мочеточнике создают высокий риск анурии и обструктивного пиелонефрита
Диагностируются конкременты при УЗИ в среднем через 6,5 лет после пересадки почки. Эндоскопическое вмешательство позволяет в полном объеме избавить пациентов от лигатурных конкрементов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование неабсорбирующего шовного материала при восстановлении целостности мочевых путей во время трансплантации почки создает условия для формирования лигатурных конкрементов в отдаленном периоде, в связи с чем необходимо придерживаться отечественных и зарубежных рекомендаций в отношении применения только рассасывающегося шовного материала для создания анастомозов мочевых путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kehinde EO, Ali Y, Hunayan A, Awadi KA, Mahmoud AH. Complications associated with using nonabsorbable sutures for ureteroneocystostomy in renal transplant оperations. Transplant Proc 2000;32(7):1917-8. Doi:10.1016/S0041-1345(00)01491-3
2. Lipke M, Schulsinger D, Sheynkin Y, Frischer Z, Waltzer W. Endoscopic treatment of bladder calculi in post-renal transplant patients: a 10-year experience. J Endourol 2004;18(8):787-90. Doi:10.1089/end.2004.18.787
3. Klein FA, Goldman MH. Vesical calculus: an unusual complication of renal transplantation. Clin Transplant 1997;11(2):110-2.
