Стриктура уретры относится к числу достаточно часто встречающихся урологических заболеваний среди мужчин. Ее распространенность в мужской популяции составляет примерно 229–627 на 100 000 человек [1]. По расположению стриктуры уретры подразделяют на передние и задние. Стриктуры передней уретры занимают большую долю в структуре данного заболевания: от 46,2% до 92,2% по данным различных исследователей [2, 3].
Среди стриктур передней уретры в зависимости от локализации могут быть выделены следующие разновидности: стриктуры меатуса и ладьевидной ямки, пенильной и бульбозной частей уретры, а также пан-уретральные стриктуры. Аугментационная (увеличительная) уретропластика, которая является распространенным методом лечения стриктур пенильного и бульбозного отделов уретры, требует высокого уровня хирургических навыков и обеспечивает лучший прогноз и меньшую частоту рецидивов стриктур [4–8]. При этом для увеличения просвета пораженного отдела уретры может быть использован как лоскут (участок ткани с сохранением собственного кровоснабжения через питающую ножку), так и графт (участок ткани без сохранения собственного кровоснабжения). Наиболее часто используемыми и рекомендованными для этой цели вариантами донорских тканей являются лоскут кожи полового члена и графт слизистой оболочки полости рта [5, 6]. Однако вопрос преимуществ одного метода над другим и приоритетности выбора в пользу того или иного подхода при выполнении аугментационной уретропластики остается до настоящего времени нерешенным.
Таким образом, с учетом вышеуказанных обстоятельств и с целью сравнения двух этих методик аугментационной уретропластики по эффективности лечения, выполнен настоящий обзор литературы.
Обзор проведен на основе данных, опубликованных в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Embase (https://www.embase.com/landing), Cochrane Library (https://www.cochranelibrary.com/), Научной электронной библиотеки eLibrary.ru (https://elibrary.ru/). Поиск в базах данных проведен по следующим ключевым словам на английском языке и их аналогам на русском языке: «urethral stricture» («стриктура уретры»), «anterior urethra» («передняя уретра»), «penile urethra» («пенильный отдел уретры»), «bulbous urethra» («бульбозный отдел уретры»), «urethroplasty» («уретропластика»), «augmentation urethroplasty» («аугментационная уретропластика»), «penile skin flap» («перильный кожный лоскут»), «oral mucosa graft» («трансплантат слизистой оболочки полости рта»). Ограничений по годам публикации не было.
Критериями включения служили: 1) применение у пациентов со стриктурой передней уретры одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием лоскута кожи полового члена и графта слизистой оболочки полости рта в рамках одного исследования; 2) оригинальный характер научного исследования; 3) публикация работы в рецензируемом научном журнале; 4) локализация стриктуры в пенильном и/или бульбозном отделе уретры.
Критериями исключения были: 1) обзорные работы; 2) отчеты о клинических случаях; 3) редакционные комментарии, ответы и письма; 4) дублирующие публикации; 5) стриктуры области меатуса и ладьевидной ямки; 6) стриктуры задней уретры; 7) операции по поводу гипоспадии; 8) многоэтапная уретропластика; 9) детский возраст пациентов (младше 18 лет); 10) комбинированное использование у одного пациента пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта; 11) отсутствие сравнительного анализа между техниками с применением пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта.
Сбор данных произведен по следующим пунктам: 1) дизайн исследования; 2) количество пациентов со стриктурой передней уретры, у которых применяли указанные техники аугментационной уретропластики; 3) локализация стриктуры уретры; 4) длина стриктуры уретры; 5) продолжительность послеоперационного наблюдения; 6) успех лечения при каждом варианте оперативного вмешательства.
Поиск в указанных базах данных выявил 445 статей. Первоначальная проверка заголовка и аннотации привела к исключению из них по различным критериям 375 исследований. После этого из оставшихся 70 работ с учетом критериев включения и исключения в окончательный обзор было отобрано 17 статей, посвященных сравнению методик одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта (рис. 1).
Всего было идентифицировано 17 оригинальных исследований (в том числе 1 российское исследование), в которых проводили сравнительный анализ между методиками одноэтапной аугментационной уретропластики с использованием пенильного кожного лоскута и графта слизистой рта при стриктурах пенильной и/или бульбозной уретры. Из данной серии 7 (41,2%) работ представляли собой рандомизированное контролируемое исследование, а остальные 10 (58,8%) работ – ретроспективное когортное исследование (табл. 1).
Таблица 1. Включенные в обзор исследования
Table 1. Studies included in the review
Авторы и год проведения исследования Authors and year of study | Дизайн исследования Study design | Число пациентов Number of patients |
Локализация стриктуры (%) Stricture location (%) | Длина стриктуры, среднее значение/медиана (см) Stricture length, mean/median (cm) | Срок наблюдения, среднее значение/медиана (мес.) Follow-up, mean/median (months) |
Успех лечения (%) Success rate (%) | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
ПКЛ PSF |
ГСР OMG |
ПУ PU |
БУ BU |
ПУ+ БУ PU+ BU | Все пациенты All patients | ПКЛ PSF |
ГСР OMG |
Все пациенты All patients | ПКЛ PSF |
ГСР OMG |
ПКЛ PSF |
ГСР OMG |
||
Lewis et al, 2002 [9] | РСИ RCS |
25 | 22 | 70,5 | 23,1 | 6,4 | 4,3 | 12–54 | 88,0 | 86,4 | ||||
Hosseini et al, 2004 [10] | РСИ RCS |
19 | 18 | 35,1 | 35,1 | 29,7 | 6,4 | 2,3 | 27,5 | 78,9 | 83,3 | |||
Dubey et al, 2007 [11] | РКИ RCТ |
28 | 27 | 16,4 | 29,1 | 54,5 | 6,0 | 5,6 | 24,2 | 22,6 | 85,8 | 89,9 | ||
Barbagli et al, 2009 [12] | РСИ RCS |
18 | 21 | 100 | 1,0–<2,0 (3,2%) 2,0–<3,0 (12,9%) 3,0–<4,0 (16,1%) 4,0–<5,0 (24,2%) 5,0–<6,0 (22,6%) >6,0 (21%) |
50,0 | 66,7 | 81,0 | ||||||
Новиков и соавт., 2010 [13] Novikov et al, 2010 |
РКИ RCТ |
26 | 31 | 30,1 | 42,5 | 27,4 | 2–18 | 48,9 | 76,9 | 96,8 | ||||
Soliman et al, 2014 [14] | РКИ RCТ |
18 | 19 | 24,3 | 35,1 | 40,5 | 5,4 | 5,6 | 25,1 | 24,2 | 83,3 | 89,5 | ||
Nazir et al, 2016 [15] | РКИ RCТ |
38 | 38 | НС NR |
6,5 | 60,0 | 75,0 | 84,0 | ||||||
Fu et al, 2017 [16] | РСИ RCS |
199 | 94 | НС NR |
5,01 | 4,79 | ≥12 | 83,4 | 85,1 | |||||
Tawakol et al, 2017 [17] | РКИ RCТ |
17 | 17 | НС NR |
5,0 | 4,0 | 18,9 | 22,3 | 88,2 | 88,2 | ||||
Akyüz et al, 2018 [18] | РСИ RCS |
21 | 73 | НС NR |
3,6 | 43,2 | 76,2 | 83,5 | ||||||
Alsagheer et al, 2018 [19] |
РСИ RCS |
26 | 23 | 22,0 | 10,0 | 68,0 | 10,7 | 11,9 | 15,7 | 17,4 | 76,9 | 69,6 | ||
Fuchs et al, 2018 [20] | РСИ RCS |
87 | 247 | 46,1 | 47,9 | 6,0 | 4,3 | 4,0 | 63,8 | 50,4 | 78,2 | 78,5 | ||
Ali et al, 2019 [21] | РКИ RCТ |
42 | 42 | 100 | 8,5 | 6,75 | 13,1 | 16,5 | 85,7 | 92,9 | ||||
Claassen et al, 2019 [22] | РСИ RCS |
12 | 41 | НС NR |
5,0 | 4,1 | 60,0 | 58,7 | 8,3 | 61,0 | ||||
Xu et al, 2021 [23] | РСИ RCS |
10 | 23 | НС NR |
4,7 | 20,0 | 90,0 | 91,3 | ||||||
Sayedahmed et al, 2023 [24] |
РКИ RCТ |
22 | 22 | 100 | 4,5 | 4,2 | 42,0 | 38,5 | 90,9 | 86,4 | ||||
Singh et al, 2023 [25] | РСИ RCS |
30 | 30 | 100 | 8,2 | 6,5 | НС NR |
89,7 | 75,9 |
Суммарное количество пациентов, у которых был использован лоскут или графт, по всем исследованиям составило 1426 человек. Из них пенильный кожный лоскут был применен у 638 (44,7%) пациентов, графт слизистой рта – у 788 (55,3%) пациентов. Вошедшие в обзор исследования включали от 10 до 199 пациентов с использованием пенильного кожного лоскута (в среднем – 38 пациентов) и от 17 до 247 пациентов с использованием графта слизистой рта (в среднем – 46 пациентов). Необходимо добавить, что в ряде исследований имело место применение еще другие виды уретропластики, но пациенты с остальными вариантами не были включены в таблицу.
Данные о локализации стриктуры уретры были представлены в 11 исследованиях. При этом в 4 исследованиях были представлены только пациенты со стриктурой пенильной уретры. При обобщении сведений по остальным 7 исследованиям установлено, что средняя частота встречаемости каждого рассматриваемого варианта локализации стриктуры уретры имела примерно одинаковые показатели: стриктура пенильной уретры – 34,9%, стриктура бульбозной уретры – 31,8%, стриктура пенильной и бульбозной уретры – 33,2%,
Сведения о протяженности стриктуры уретры были отмечены во всех работах. Однако только по 11 исследованиям были доступны данные о длине стриктуры по каждой технике аугментационной уретропластики, а остальные 6 работ содержали информацию о протяженности стриктуры уретры только по общей выборке пациентов. На основе данных работ с раздельным представлением сведений по каждой методике операции было выявлено, что средняя длина стриктуры уретры была чуть больше при использовании пенильного кожного лоскута (6,3 см), чем при использовании графта слизистой рта (5,4 см). При наличии в одной работе данных о длине стриктуры уретры по пред- и интраоперационным измерениям в свой анализ мы включали интраоперационные показатели как более точные.
Сроки послеоперационного наблюдения были указаны в 16 исследованиях. При этом среднее время наблюдения после операции имело диапазон значений от 13,1 до 63,8 месяцев. Среди данных работ только в 8 исследованиях были отмечены сроки послеоперационного наблюдения по каждому виду оперативного вмешательства. Сравниваемые методики аугментационной уретропластики не имели существенных различий по среднему времени послеоперационного наблюдения: пенильный кожный лоскут – 32,9 месяца, графт слизистой оболочки рта – 31,3 месяца.
Успех лечения при применении пенильного кожного лоскута составил в среднем 77,8% (диапазон значений: 8,3–90,9%), графта слизистой оболочки рта – 83,7% (диапазон значений: 61,0–96,8%).
Таким образом, получены практически сопоставимые показатели эффективности лечения при использовании указанных вариантов аугментационной уретропластки по поводу стриктур передней уретры. Наши выводы соответствуют данным последних обзорных работ по этой теме. Так, в систематических обзорах и мета-анализах, проведенных в 2021 году Y. Ma и соавт. [26] с включением 8 исследований и в 2023 году L. Song и соавт. [27] с включением 12 исследований, было сделано заключение, что пенильный кожный лоскут и графт слизистой оболочки рта обеспечивают одинаковый уровень успеха лечения. Тем не менее, следует указать, что в работе L. Song и соавт. при отдельном анализе с градацией включенных в обзор исследований по объему выборки пациентов (>70 против <70 пациентов) и срокам послеоперационного наблюдения (>24 месяцев против <24 месяцев) достоверно лучшие результаты при большем объеме выборки и более длительном периоде наблюдения были характерны для графта слизистой оболочки рта. Эти данные указывают на возможное определенное преимущество у графта слизистой оболочки перед пенильным кожным лоскутом, однако окончательные выводы могут быть сделаны после дальнейших исследований в данном направлении.
Необходимо добавить, что в рассмотренных исследованиях не изучали важный аспект – вопрос выбора лоскута или графта, т.е. на основе каких критериев следует отдать предпочтение той или иной методике аугментационной уретропластики. Ключевым признаком для решения вопроса в пользу выбора лоскута или графта следует признать степень спонгиофиброза. Считается, что наличие спонгиофиброза и плохая васкуляризация этого сегмента уретры существенно снижают приживление графта к данной зоне и, следовательно, повышают риск неудачи уретропластики с использованием графта [28]. В подтверждение данного тезиса, E.S. Wisenbaugh и J.Gelman на основе состояния спонгиозного тела предложили алгоритм выбора варианта лечения при стриктурах пенильной и бульбозной уретры [29] (рис. 2).
В этой связи возникает другая проблема – с помощью какого метода наиболее точно можно определить состояние спонгиозного тела, чтобы принять оптимальное решение по выбору тактики оперативного лечения. Недавно проведенный обзор литературы показал, что магнитно-резонансная томография (МРТ) превосходит по информативности другие методы диагностики и позволяет получить адекватные сведения о степени спонгиофиброза у пациентов со стриктурой передней уретры [30]. Нами разработана новая методика статической МРТ при стриктурах уретры, которая позволяет с высокой точностью определить протяженность стриктуры уретры и степень выраженности спонгиофиброза [31]. В своем исследовании нами были получены результаты, свидетельствующие о том, что использование этой методики МРТ позволяет обеспечить сопоставимую с интраоперационными данными информацию о протяженности стриктуры, локализации и степени выраженности спонгиофиброза [32]. Это означает, что МРТ можно рассматривать как инструмент, который на предоперационном этапе дает возможность точной оценки состояния уретры и спонгиозного тела, тем самым способствуя выбору оптимального объема оперативного вмешательства.
Пенильный кожный лоскут и графт слизистой оболочки рта при их использовании в качестве донорского материала для аугментационной уретропластики по поводу стриктур передней уретры позволяют добиться схожего показателя эффективности лечения. Однако, судя по последним данным, при оценке результатов уретропластики в когортах пациентов с долгосрочным послеоперационным наблюдением и относительно большим размером выборки проявляется преимущество графта слизистой оболочки рта относительно пенильного кожного лоскута. Малоизученным аспектом остается вопрос выбора критериев, на основе которых будет приниматься решение относительно оптимального варианта уретропластики – с использованием лоскута или графта.
Перспективным в этом направлении подходом представляется использование МРТ, которая позволяет с высокой точностью оценить состояние спонгиозного тела, что является основой для определения приоритета среди методик аугментационной уретропластики.
С учетом отмеченных проблемных сторон, в будущем необходимы дополнительные исследования по изучению всех аспектов использования этих двух донорских материалов при аугментационной уретропластике, чтобы определить место и роль каждого вида оперативного вмешательства и оптимизировать подходы к лечению пациентов данной категории.
Прикрепленный файл | Размер |
---|---|
Скачать статью | 234.45 кб |