ВВЕДЕНИЕ
Недержание мочи – состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациентов [1]. Как правило, стрессовая форма недержания мочи у мужчин носит ятрогенный характер и является следствием перенесенного хирургического вмешательства на нижних мочевых путях [2].
После различных оперативных вмешательств по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) удельный вес пациентов, у которых отмечаются явления стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, варьирует от 3,3 до 30% [3]. Одновременно с этим отмечено, что около 52% мужчин в группе пациентов 40-70 лет одновременно с клиническими проявлениями ДГПЖ имеют также клинические проявления эректильной дисфункции [4].
Наибольшее количество осложнений в виде недержания мочи и эректильной дисфункции наблюдается у больных, перенесших радикальную простатэктомию [5]. Так, после данной операции удельный вес пациентов с недержанием мочи может достигать 87%, а с эректильной дисфункцией – 68% [6, 7].
В зависимости от степени тяжести этих состояний для их для коррекции используются различные виды имплантов – проленовые сетки, искусственные сфинктеры, фаллопротезы [8].
Цель исследования: продемонстрировать клинический случай одномоментной имплантации слинговой системы и полуригидного фалопротеза из промежностного доступа у пациента с недержанием мочи и эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В урологическое отделение ГБУ РО «БСМП» г. Рязань в плановом порядке госпитализирован пациент Г., 63 лет с жалобами на недержание мочи при физической нагрузке, кашле, подъеме тяжестей, а также на невозможность проведения полового акта из-за отсутствия эрекции при сохраненном либидо.
Пациенту 13 месяцев назад по поводу рака предстательной железы стадии pT2cN0M0 была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия без сохранения сосудисто-нервных пучков из-за высокого уровня простатспецифического антигена (ПСА) (13,8 нг/мл).
В послеоперационном периоде отмечено отсутствие эрекции, а также недержание мочи при регулярных занятиях лечебной физкультурой.
Общий статус пациента без особенностей. В общеклинических анализах при поступлении клинически значимые отклонения от нормы не выявлены. Индекс массы тела пациента 23 кг/м2. Status localis: наружные органы сформированы правильно, по мужскому типу, отклонений не выявлено.
По данным дополнительных методов исследования: уровень ПСА 0,007 нг/мл, уровень тестостерона 16,8 нмоль/л, при ультразвукоковом исследовании (УЗИ) органов малого таза остаточной мочи не определяется.
При заполнении опросника ICIQ-SF (International Conférence on Incontinence QuestionnaireShort Form – опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни) выявлено 11 баллов. Прокладочный тест указывает на потерю 330 г. мочи в сутки, что соответствует недержанию мочи средней степени тяжести. При заполнении опросника МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции) выявлено 5 баллов, что соответствует значительной эректильной дисфункции.
После оценки результатов осмотра, данных дополнительных методов исследования и анкетирования пациента выставлен следующий клинический диагноз.
Основной диагноз: Стрессовая форма недержания мочи средней степени тяжести. Эректильная дисфункция тяжелой степени. Состояние после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы cT2bN0M0 от 16 ноября 2021 г.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 2, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, функциональный класс (ФК) 1.
Больному предложено оперативное вмешательство в объеме имплантации трансобтураторного мужского слинга с одномоментным фалопротезированием полуригидным фалопротезом из промежностного доступа и получено информированное добровольное согласие на него.
Описание оперативного вмешательства
Под эндотрахеальным наркозом больному установлен уретральный катетер Folley 18 Ch. Продольный разрез кожи промежности. Выделены задняя, боковые поверхности бульбозного отдела уретры (рис. 1А).
Рис. 1. А – выделены задняя и боковые поверхности бульбозного отдела уретры; Б – с помощью манипуляторов проведена проленовая сетка под уретру; В – сетка
уложена под уретрой свободной петлей, затем фиксирована рассасывающейся нитью (Викрил 3-0) к спонгиозному телу уретры четырьмя узловыми швами, выполнено дозированное натяжение сетчатого импланта
Fig 1. A – the posterior and lateral surfaces of the bulbous urethra were mobilized; Б – a prolene mesh was inserted with manipulators under the urethra; В – the mesh is
placed under the urethra with a free loop, then fixed with an absorbable thread (Vicryl 3-0) to the spongy body of the urethra with four interrupted sutures, a dosed tension
of the mesh implant is performed
Под контролем пальца через обтураторное отверстие справа проведена игла Эммета снаружи внутрь, с помощью которой проведена проленовая сетка под уретру; слева проведена аналогичная манипуляция (рис. 1Б). Сетка уложена под уретрой свободной петлей, затем фиксирована рассасывающейся нитью Викрил 3-0 к спонгиозному телу уретры 4-мя узловыми швами, выполнено дозированное натяжение сетчатого импланта (рис. 1В).
Рис. 2. А – выделены кавернозные тела полового члена по вентральным поверхностям, поочередно вскрыта их белочная оболочка; Б – проведено бужирование кавернозных тел до диаметра №13; В – проведено измерение длины кавернозных тел, которая составила 13,5 см
Fig. 2. A – the cavernous bodies of the penis are identified along the ventral surfaces, their albuginea was opened one by one; Б – bougienage of cavernous bodies up
to diameter No. 13 was carried out; B – the length of the cavernous bodies was measured, which amounted to 13,5 cm
Из промежностного доступа выделены кавернозные тела полового члена по вентральным поверхностям, вскрыта поочередно их белочная оболочка (рис. 2А). Проведено бужирование кавернозных тел до диаметра №13 (рис. 2Б). Проведено измерение длины кавернозных тел, которая составила 13,5 см (рис. 2В).
Рис. 3. Установленный в правом кавернозном теле полуригидный фалопротез,
сетчатый имплант после дозированного натяжения на бульбозном отделе уретры
Fig. 3. A penile prosthesis installed in the right cavernous body, a mesh implant after
dosed tension on the bulbous urethra
С целью профилактики инфекционных осложнений интраоперационно проводилось орошение протеза и полости кавернозных тел раствором ванкомицина (1000 мг).
После постановки протеза белочная оболочка с обеих сторон ушита нитью Викрил 3-0, проведено послойное ушивание послеоперационной раны. На промежность наложена стерильная давящая повязка. Время операции составило 1 час 5 минут.
В послеоперационном периоде больной получал антибактериальное лечение (Цефтриаксон 1000 мг 2 раза в сутки), анальгетики и гепарин 2500 мг 4 раза в сутки в течение 5 суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Осложнений послеоперационного периода на время госпитализации пациента не зарегистрировано, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Уретральный катетер удален на следующие сутки после операции, пациент отмечает полное удержание мочи. При контрольном обследовании по данным УЗИ мочевого пузыря остаточной мочи не определяется, в общеклинических анализах клинически значимых изменений не выявлено.
Пациент выписан на 6 сутки стационарного лечения под наблюдение уролога. Пациент осмотрен через 2 месяца после операции. При осмотре отмечается полное заживление послеоперационной раны первичным натяжением, фалопротез адекватно функционирует, признаков отдаленных осложнений выполненного оперативного вмешательства не определяется (рис. 4).
Рис. 4. Внешний вид послеоперационного рубца и функциональное состояние фалопротеза через 2 месяца после операции
Fig. 4. The appearance of the postoperative scar and the functional state of the
penile prosthesis 2 months after the operation
При заполнении опросника ICIQ-SF выявлено 2 балла, при УЗИ мочевого пузыря остаточной мочи не определяется. При проведении полового акта болевых ощущений не отмечается. Пациент отмечает значительное улучшение качества жизни.
ВЫВОДЫ
Комбинированное оперативное вмешательство в объеме мужского слинга с имплантацией полуригидного фалопротеза из промежностного доступа показало себя эффективным способом устранения недержания мочи и эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии без увеличения риска послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Велиев Е.И., Томилов А.А., Голубцова Е.Н. Долгосрочные результаты эффективности и безопасности имплантации искусственного мочевого сфинктера AMS 800ТМ. Вестник урологии 2021;9(1):14-21. [Veliyev E.I., Tomilov A.A., Golubtsova E.N. Long-term results of the efficacy and safety of implantation of the artificial urinary sphincter AMS 800TM. Vestnik urologii = Urology Herаld 2021;9(1):14-21. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-14-21.
2. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D’Ancona CA, Costa EA, et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006;97:533-9. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2006.06002.x.
3. Володин М.А., Малыхина А.С., Семенычев Д.В., Болгов Е.Н., Перчаткин В.А. Малоинвазивная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: причины, формы и профилактика дизурических расстройств (обзор литературы). Врач скорой помощи 2021;(9):47–65. [Volodin M.A., Malyhina A.S., Semenychev D.V., Bolgov E.N., Perchatkin V.A. Minimally invasive surgery for benign prostatic hyperplasia: causes, forms and prevention of dysuric disorders (literature review). Vrach skoroi pomoshchi = Emergency doctor 2021;(9):47-65. (In Russian)]. https://doi.org/10.33920/med-02-2109-05.
4. Корнеев И.А., Алексеева Т.А., Аль-Шукри С.Х., Пушкарь Д.Ю. Симптомы нижних мочевых путей у мужчин Северо-Западного региона Российской Федерации: анализ результатов популяционного исследования. Урологические ведомости 2016;6(1):5–9. [Korneev I.A., Alekseeva T.A., AlShukri S.Kh., Pushkar D.Yu. Symptoms of the lower urinary tract in men of the North-Western region of the Russian Federation: analysis of the results of a population study. Urologicheskie Vedomosti = Urology reports 2016;6(1):5–9. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved615-9.
5. Абоян И.А., Орлов Ю.Н., Пакус С.М., Пакус Д.И., Абоян В.Э. Оптимизация функциональных результатов радикальной простатэктомии. Программы реабилитации пациентов. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(3):20-27. [Aboyan I.A., Orlov Ju.N., Pakus S.M., Pakus D.I., Abojan V.Je. Optimization of the functional results of radical prostatectomy. Rehabilitation programs for patients. Eksperimentalnaia i klinicheskaia urologiia = Experimental and clinical urology 2018;(3):20-27. (In Russian)]. https://readera.org/142216884 IDR: 142216884.
6. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62(3):418–30. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.05.046.
7. Kielb S, Dunn RL, Rashid MG, Murray S, Sanda MG, Montie JE, et al. Assessment of early continence recovery after radical prostatectomy: patient reported symptoms and impairment. J Urol 2001;166(3):958–61.
8. Рамазанов К.К., Ахвледиани Н.Д., Садченко А.В., Пушкарь Д.Ю. Имплантация искусственного мочевого сфинктера при недержании мочи после радикальной простатэктомии (современные аспекты). Андрология и генитальная хирургия 2022;23(1):21-29. [Ramazanov K.K., Ahvlediani N.D., Sadchenko A.V., Pushkar' D.Ju. Implantation of an artificial urinary sphincter for urinary incontinence after radical prostatectomy (modern aspects). Andrologiia i genitalnaia khirurgiia = Andrology and Genital Surgery 2022;23(1):21-29. (In Russian)]. https://doi.org/10.17650/1726-9784-2022-23-1-21-29.
