Оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии симптомов нижних мочевых путей у пациентов с хроническим простатитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы

ВВЕДЕНИЕ

Хронический простатит (ХП) – самое распространенное урологическое заболевание у мужчин молодого и среднего возраста [1, 2]. По некоторым данным у 35– 50% мужчин хотя бы один раз в своей жизни возникали симптомы, характерные для простатита [3, 4]. Нередко ХП сопровождает доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ).

Негативное влияние ХП на копулятивную и репродуктивную функции приводит к психологическим проблемам у мужчин, оказывает влияние на демографию, обусловливая социальную важность проблемы [5].

Расовые и географические факторы не оказывают значимого влияния на эпидемиологию простатита. Простатит диагностируют у 8–11% европейцев, 3–16% жителей США, в РФ ХП выявляют у 15–20% мужчин, обратившихся за медицинской помощью к урологу [3, 6, 7]. Довольно часто у больных ХП выявляют обструктивную симптoматику (затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, бифуркация струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, редко острая и крайне редко хроническая ишурия); ирритативную симптоматику (императивный позыв при малом наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, неудержание мочи) и уретральную симптоматику (гиперемия головки полового члена и губок уретры; дискомфортные и болевые ощущения в уретре в процессе и/или вне микции; выделения из уретры по утрам, при физическом напряжении, при дефекации).

Довольно часто у больных ХП выявляют обструктивную симптoматику (затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, бифуркация струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, редко острая и крайне редко хроническая ишурия); ирритативную симптоматику (императивный позыв при малом наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, неудержание мочи) и уретральную симптоматику (гиперемия головки полового члена и губок уретры; дискомфортные и болевые ощущения в уретре в процессе и/или вне микции; выделения из уретры по утрам, при физическом напряжении, при дефекации).

Основываясь на данных, представленных в основных национальных руководствах, можно заключить, что действенной терапии для многих форм ХП просто не существует. Эффективность лечения достигается применением антибактериальных препаратов только при ХП, вызванном установленными возбудителями. При назначении антибиотикотерапии следует руководствоваться результатами бактериальных посевов и чувствительностью штаммов микроорганизмов. При этом необходимо учитывать любые лекарственные взаимодействия и/или противопоказания [3, 4, 8, 9].

Также в рекомендациях описывается возможность применения других классов препаратов – α-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), м-холинолитиков, ботулотоксина, фитотерапии. Однако данные об абсолютной эффективности, позволяющей со 100% клиническим успехом применять тот или иной препарат, в терапии ХП отсутствует.

Отдельного внимания заслуживает проблема ХП у пациентов пожилого возраста с ДГПЖ. У этой категории пациентов более выражены симптомы нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП). Расстройства мочеиспускания, обусловленные заболеваниями предстательной железы, встречаются у большей части пациентов урологического профиля и значительно снижают качество их жизни. Рост заболеваемости подтверждается результатами многочисленных исследований, согласно которым число мужчин с СНМП колеблется от 40 до 90% [10].

Воспаление предстательной железы оказывает влияние на α-адренорецепторы, расположенные в шейке мочевого пузыря, в ткани железы, что усугубляет ирритативную и обструктивную симптоматику, снижает качество жизни пациентов, увеличивает вероятность развития осложнений [11].

Исходя из сформулированных выше патофизиологических механизмов, выделяют следующие основные типы патогенетической и симптоматической фармакотерапии ДГПЖ:

• активное наблюдение;
• фитотерапия;
• применение α-адреноблокаторов;
• применение ингибиторов 5α-редуктазы [12].

Несмотря на недостаточность международных клинических исследований о доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения, фитотерапия ХП и ДГПЖ остается популярной как в России, так и в других странах. Так, в ряде стран Европы и США на долю фитотерапии приходится до 40% всех назначений при данных нозологиях [13].

Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. В России распространены фитопрепараты на основе экстракта Serenoa repens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений. При этом используются антиандрогенные, антиэстрогенные, антипролиферативные, антиоксидантные и противовоспалительные фармакологические свойства фитопрепаратов [14].

Терапия пациентов с ДГПЖ и ХП направлена на уменьшение выраженности СНМП и улучшение качества жизни, а также на предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением предстательной железы и инфравезикальной обструкцией, таких как острая задержка мочеиспускания, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей и т.д. Современные исследования также продемонстрировали, что комбинации растительных препаратов с тамсулозином были более эффективны, чем, например, монотерапия α-адреноблокаторами [15].

С учетом этого фитотерапия рассматривается как альтернатива в лечении ХП в качестве первичной терапии и при начальных стадиях ДГПЖ в составе комплексной терапии с другими препаратами [16].

Биологически активные компоненты, входящие в состав нового фитосредства ЧИНЧ (пальма сабаль, корень крапивы, семена тыквы и цинк), эффективно воздействуют на предстательную железу (ПЖ) за счет доказанных свойств компонентов препарата в отношении предстательной железы [14, 17]. В связи с этим к ожидаемым эффектам комплексной терапии с применением фитосредства ЧИНЧ относятся повышение качества жизни пациента, cнижение выраженности СНМП при заболеваниях предстательной железы, ускорение скорости потока мочи, снижение чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, увеличение емкости мочевого пузыря, снижение частоты эпизодов ноктурии. Также ожидается снижение болевого симптома и симптомов воспаления при ХП за счет противовоспалительного, противоотечного и антиоксидантного свойств компонентов фитосредства ЧИНЧ [14].

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность применения биологически активной добавки (БАД) ЧИНЧ у пациентов с ХП и ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В многоцентровое сравнительное наблюдательное исследование было включено 820 мужчин, которые обратились к урологу лечебно-профилактического учреждения с жалобами на СНМП, обусловленные ДГПЖ и/или ХП. В исследовании приняло участие 40 врачейурологов из 13 городов РФ – Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Екатеринбурга, Челябинска, Казани, Нижнего Новгорода, Ростова-на-Дону, Уфы, Воронежа, Самары, Краснодара и Омска.

Критерии включения в программу: мужской пол; возраст старше 35 лет; клинически верифицированный диагноз хронического бактериального простатита или ДГПЖ; отказ от оперативного лечения ДГПЖ по любым причинам; подписанное пациентом согласие на участие в программе.

Участники исследования предъявляли жалобы на СНМП разной степени тяжести: учащенное, затрудненное мочеиспускание, поллакиурию, ноктурию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, болезненное мочеиспускание, боли в области мошонки, промежности, сниженное качество жизни.

Критерии исключения: острый простатит; уровень простатического специфического антигена (ПСА) выше 4 нг/мл; подозрение на рак предстательной железы.

Острый воспалительный процесс со стороны нижних мочевых путей исключался на оценочном визите (визит 0) при сборе анамнеза и жалоб, а также выполнением 4-х стаканной пробы по Meares-Stamey с лабораторным и микробиологическим исследованием трех порций мочи и секрета (сока) предстательной железы, посевом эякулята на микрофлору. Отсутствие изменений во всех порциях, а также стерильность исследуемого материала позволяло подтвердить диагноз ХП и или ДГПЖ без острого воспалительного процесса в железе.

Программа носила сравнительный характер. Пациенты рандомизировано были разделены на 2 группы. В I группу включены 423 пациента, которым для коррекции СНМП была назначена комплексная терапия тамсулозином по 0,4 мг по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2 мес. и фитосредством ЧИНЧ по 2 капсулы 2 раза в день в течение 2 мес. II группу составили 397 пациентов, принимавших только тамсулозин 0,4 мг по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2 мес.

Наблюдение за пациентами осуществляли на трех визитах (табл. 1), контроль осуществляли через 1 и 2 мес. после начала терапии. В период наблюдения оценивали эффективность и переносимость терапии, при этом обращали внимание на субъективные ощущения пациентов, основным показателем эффективности являлось изменение балла по шкалам IPSS и Quality of life (QoL). Также пациентам выполнялась урофлоуметрия, ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря.

Таблица 1. Объем обследования на 0-3 визитах
Table 1. Examination scope at 0-3 visits

На 2-м и 3-м визитах проводилась регистрация нежелательных эффектов и изучение их возможной̆ связи с исследуемым препаратом.

Статистическую обработку материала проводили с использованием электронных таблиц Exсel и программы Statistica 6.0. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты, включенные в программу, были в возрасте от 35 до 75 лет. Средний возраст составил 54,4±8,2 года. По характеру жалоб, оценке по опроснику IPSS, индексу качества жизни, лабораторным показателям группы пациентов были сопоставимыми (p>0,05; табл. 2).

Таблица 2. Динамика основных показателей эффективности терапии на различных визитах
Table 2. Dynamics of the main indicators of the effectiveness of therapy at different visits

На визите 2 в I группе практически всеми пациентами было отмечено значительное субъективное снижение выраженности СНМП на 5–6-й день после начала терапии, а во II группе – на 7–8-й день. На визите 3 не было ни одного пациента с прогрессированием заболевания. Так, сравнение среднего индекса IPSS (через 1 и 2 мес. терапии) с исходными показателями выявило достоверное снижение индекса тяжести расстройства мочеиспускания, обусловленного наличием ХП и ДГПЖ, в обеих группах начиная уже с 1-го месяца терапии (рис. 1).

Рис. 1. Динамика суммы баллов по шкале IPSS у больных различных групп на различных визитах.
Fig.1 Dynamics of the amount of points on the scale of IPSS in patients of different groups on different visits

Анализ показателя объема предстательной железы в обеих группах после двухмесячного курса терапии не выявил статистически значимых изменений как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения (p>0,05). Это может указывать на невозможность значительного снижения объема предстательной железы при помощи использованных схем лечения или быть обусловленным небольшим сроком наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика объема предстательной железы в группах до и после терапии
Fig. 2. Dynamics of the prostate volume in the groups before and after therapy

По данным урофлоуметрии, в I группе пациентов средние показатели максимальной скорости потока мочи (Qmax) в конце двухмесячной терапии были достоверно лучше исходных значений в этой группе, а также показателей во 2-й группе (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) в группах до и после терапии
Fig. 3. Dynamics of the maximum urination flow rate (Qmax) in the groups before and after therapy

Пациенты обеих групп отмечали увеличение скорости потока мочи уже после первого месяца приема препаратов с усилением эффекта к завершению программы.

Всеми пациентами, вошедшими в наблюдательную программу, отмечено выраженное улучшение качества жизни, показатель QоL в I группе стал достоверно выше (p<0,05) по сравнению с исходными и промежуточными величинами, а также с теми же показателями во II группе (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни (QoL) в группах в зависимости от визита
Fig. 4. Dynamics of quality of life (QoL) in groups depending on the visit

Выраженное субъективное снижение симптоматики все участники программы отмечали в среднем уже на 6–7-е сутки после начала терапии. Все пациенты указывали на хорошую переносимость обоих видов терапии.

От 16 (1,9%) больных поступила жалоба на ретроградную эякуляцию. Вероятно, это было вызвано приемом тамсулозина, но, при этом, ни один участник программы не отказался от продолжения участия в исследовании. Других жалоб при приеме назначенной терапии отмечено не было. Протокол настоящего исследования не позволил отдельно оценить жалобы, связанные с приемом фитосредства ЧИНЧ, т.к. не было группы монотерапии с данным препаратом. Однако отсутствие дополнительных побочных эффектов и приверженность назначенной терапии позволяют сделать вывод о хорошей переносимости фитопрепарата ЧИНЧ при лечении СНМП у мужчин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что при использовании предложенного нами подхода комплексной терапии фитопрепаратом ЧИНЧ в сочетании с тамсулозином для лечения СНМП при ХП и ДГПЖ, у пациентов улучшаются как субьективные, так и обьективные критерии оценки течения заболевания.

Эти результаты свидетельствуют, что применение фитопрепаратов в сочетании с базовой терапией тамсулозином является эффективным и безопасным методом лечения СНМП, вызванной ХП и ДГПЖ, при этом полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная терапия α-адреноблокатором в сочетании с фитосредством ЧИНЧ по сравнении с монотерапией α-адреноблокатором помогает достигнуть более быстрого и выраженного результата при купировании СНМП, вызванных ХП и ДГПЖ.
2. Лечение α-адреноблокатором и фитопрепаратом ЧИНЧ помогает достигнуть более высоких показателей Qmax, IPSS и QOL уже через месяц после начала их совместного применения, а к концу второго месяца еще усилить данный эффект.
3. Использование растительного фитосредства ЧИНЧ, имеющего в своем составе такие активные натуральные компоненты, как корень крапивы, Serenoa repens, семена тыквы и микроэлемент цинк, в комбинированной терапии с α-адреноблокатором не сопровождается нежелательными явлениями и может длительно назначаться для купирования СНМП у больных, страдающих ХП и ДГПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Schaeffer AJ. Clinical practice. Chronic prostatitis and the chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2006;355(16):1690–1698. https://doi.org/10.1056/NEJMcp060423.
2. Лопаткин Н.А., редактор. Урология. Национальное руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа. 2009; 1024 c. [Lopatkin N.A., editor. Urology. National guide. M.: GEOTAR-Media. 2009; 1024 p. (In Russian)].
3. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2015; 480 с. [Alyaev Yu. G., Glybochko P. V., Pushkar D. Yu. Urology. Russian clinical guidelines. M.: GEOTAR-Media, 2015; 480 p.(In Russian)].
4. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int 2015;116:509–525. https://doi.ogr/10.1111/bju.13101.
5. Аляев Ю.Г., Шпоть Е.В., Султанова Е.А. Хронический простатит: оптимизация подходов к лечению. РМЖ 2011;19(32):2057-2062. [Alyaev Yu. G., Shpot E. V., Sultanova E. A., Chronic prostatitis: optimization of approaches to treatment. RMZH =RMJ 2011;19(32):2057-2062. (In Russan)].
6. Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, Nickel JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, et al. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011;305(1):78–86. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1913.
7. Krieger JN, Lee SW, Jeon J, Jeon J, Cheah PY, Liong ML, Riley DE. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1 (Suppl 1):S85-90. https://doi.org/ 10.1016/j.ijantimicag.2007.08.028.
8. Nickel JC, Weidner W. Chronic prostatitis: current concepts and antimicrobial therapy. Infect Urol 2000;13(Suppl.):22–28.
9. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int 2015;116(4):509–525. https://doi.org/ 10.1111/bju.13101.
10. Виноградов И.В., Живулько А.Р., Королев С.В. Хронический простатит, патогенетические механизмы влияния на мужскую фертильность. Вестник последипломного медицинского образования 2018;4:48–54. [Vinogradov I.V., Zhivulko A.R., Korolev S.V. Chronic prostatitis, pathogenetic mechanisms of influence on male fertility. Vestnik poslediplomnogo meditsinskogo obrazovaniya=Bulletin of postgraduate medical education 2018;4:48–54. (In Russian)].
11. Wagenlehner FM, van Till JW, Magri V, Perletti G, Houbiers JG, Weidner W, et al. Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2013;63(5):953–59. https://doi.org/ 10.1016/ j.eururo.2012.10.042.
12. Weidner W. Treating chronic prostatitis: antibiotics no, alpha-blockers maybe. Ann Intern Med 2004;141(8):639–40. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-141-8-200410190-00012.
13. Engelmann U, Walther C, Bondarenko B, Funk P, Schlafke S. Efficacy and safety of a combination of sabal and urtica extract in lower urinary tract symptoms. A randomized, double-blind study versus tamsulosin. Arzneimittelforschung 2006;56(3):222–29. https://doi.org/10.1055/s-0031-1296714.
14. Кульченко Н.Г, Яценко Е.В. Фитотерапия при воспалительных заболеваниях предстательной железы. Исследования и практика в медицине 2019;6(3):21–23). [Kulchenko N. G, Yatsenko E. V. Herbal medicine for inflammatory diseases of the prostate. Issledovaniya i praktika v meditsine = Research and practice in medicine 2019;6(3):21-23. (In Russian)].
15. Morgia G, Russo GI, Voce S, Palmieri F, Gentile M, Giannantoni A, et al. Serenoa repens, lycopene and selenium versus tamsulosin for the treatment of LUTS/BPH. An Italian multicenter double-blinded randomized study between single or combination therapy (PROCOMB trial). Prostate 2014;74(15):1471-80. https://doi.org/ 10.1002/pros.22866.
16. Safarinejad MR. Urtica dioica for treatment of benign prostatic hyperplasia: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. J Herb Pharmacother 2005;5(4):1–11.
17. De Monte C, Carradori S, Granese A, Di Pierro GB, Leonardo C, De Nunzio C. Modern extraction techniques and their impact on the pharmacological profile of Serenoa repens extracts for the treatment of lower urinary tract symptoms. BMC Urol 2014;14:63. https://doi.org/ 10.1186/1471-2490-14-63.