ВВЕДЕНИЕ

Стрессовое недержание мочи (СНМ) у мужчин представляет крайне значимую социальную и медикоэкономическую проблему современного общества. Во многих семьях в результате необходимости ухода за пациентом с данной проблемой, возникает негативное отношение к нему, а у самих мужчин – синдром самоуничижения и снижение качества жизни, вплоть до суицидальных намерений [1].

СНМ у мужчин в основном имеет ятрогенное происхождение. Одной из наиболее частых причин является оперативное лечение заболеваний предстательной железы (ПЖ): различные типы простатэктомии (ПЭ) и трансуретральная резекция (ТУРПЖ) [2]. Несмотря на совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на ПЖ, от 8% до 21% пациентов после ПЭ отмечают СНМ различной выраженности. Столь значительный разброс определяется различными техниками выполнения операций и подходами к диагностике СНМ [3]. Частота СНМ достигает более высоких значений при спасительной ПЭ после лучевой терапии (42-70%) и после ТУРПЖ с предшествующим выполнением брахитерапии (25%) [4, 5, 6].

Многие исследователи отмечают, что истинная причина послеоперационного развития СНМ остается малоизученной. Заболевание является полиэтиологическим и, помимо прямой травмы зоны сфинктера, может возникать при сочетании ряда факторов: гипоконтрактильность детрузора, дисфункция сфинктерного аппарата; уменьшение длины мембранозного отдела уретры [7]. Классическим симптомом СНМ является непроизвольное подтекание мочи, связанное с повышением брюшного давления, возникающего, к примеру, при кашле, чихании или физической нагрузке [8].

В мировой практике для консервативной терапии СНМ у мужчин не существует одобренной и доказанной медикаментозной терапии. В стандартные рекомендации входит использование тренировок мышц тазового дна (МТД) с использованием биологической обратной связи – БОС-терапии [9]. Большинство пациентов отмечают затруднения при самостоятельной домашней тренировке МТД или неудобство использования ректальных датчиков (электродов) при выполнении БОС-терапии в поликлинике, что приводит к отказу от продолжения лечения значительного числа мужчин [10].

При отсутствии эффекта консервативной терапии показано хирургическое лечение [11]. Использование объемобразующих веществ при СНМ у мужчин малоэффективно, носит временный характер и требует многократных введений. «Золотым стандартом» являются слинговые операции и имплантация искусственного сфинктера [12, 13]. Однако, хирургические методы лечения также могут приводить к возникновению осложнений: обструктивному мочеиспусканию и задержке мочи, требующих установки цистостомического дренажа или коррекции слинга (23,0%). В отдаленном послеоперационном периоде до 21,8% пациентов сообщали о возникновении рецидива СНМ, а 16,4% – были повторно прооперированы с использованием синтетических петель [14].

Сложность выбора метода лечения при СНМ у мужчин, возможность развития ранних и поздних осложнений при хирургическом лечении, неоднозначность применения медикаментозной терапии и малоинвазивных методов лечения (объемообразующие вещества, поведенческая терапия, комплекс упражнений Кегеля) приводят к необходимости поиска новых методов лечения СНМ, в том числе, индивидуализации тренировок МТД.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основной проблемой пациентов, выполняющих самостоятельно упражнения Кегеля по поводу СНМ, влияющей на эффективность лечения, является трудность дифференцировки ощущений при сокращении различных групп мышц промежности, ошибочное напряжение МТД, с преимущественным вовлечением m. levator ani. Путем решения этой проблемы может стать использование персональных устройств, одним из которых является тренажер «kGoal BOOST для мужчин» («Therapy Holdings Inc.», КНР), зарегистрированный в Евразийском Экономическом Союзе, как «прибор бытового назначения вибромассажный: массажер «Кегеля» (регистрационный номер – ЕАЭС RU ДUS.PA03.B.10970/21).

Данный персональный тренажер является неинвазивным аппаратом для тренировки МДТ с функцией обратной связи через мобильное устройство, что помогает задействовать необходимые мышцы и правильно выполнять упражнения типа Кегеля. Прибор прост в использовании, не имеет возрастных ограничений, произведен из силикона для медицинских изделий, безопасного для организма. К преимуществам тренажера относится возможность проведения тренировок в одежде, то есть выполнять их в любом месте и в любое время. Тренажер использует принцип БОС, подключается через Bluetooth к бесплатному приложению на смартфоне, где визуализируется процесс тренировки. После нее приложение фиксирует результат по трем параметрам – сила, выносливость и контроль мышц (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид персонального тренажера МТД «kGoal BOOST»
Fig. 1. External appearance of the personal PFM trainer «kGoal BOOST»

В мобильном приложении имеются готовые программы тренировок в игровой форме. В тренажере установлены 5 игровых тренировок с условными обозначениями упражнений: «повторить фигуру»; «космический корабль»; «пинбол»; «движущаяся цель»; В мобильном приложении имеются готовые программы тренировок в игровой форме. В тренажере установлены 5 игровых тренировок с условными обозначениями упражнений: «повторить фигуру»; «космический корабль»; «пинбол»; «движущаяся цель»; «кирпичи» и «настраиваемая тренировка» (рис. 2).

Рис. 2. Программы тренировок мышц тазового дна
Fig. 2. Pelvic floor muscle training programs

Перед началом тренировки пациент должен сесть на тренажер, имеющий физиологически-адаптивную форму, обеспечивающую правильное расположение на нем. Тренировка осуществляется посредством напряжения мышц промежности под визуальным и тактильным контролем, посредством работы вибромотора, установленного в тренажере. В тренировке участвуют мышцы: m. sphincter urethrae; m. bulbospongiosus; m. transversus perinei superficialis. По результатам выполненных упражнений выводится статистика показателей в графической и цифровой формах, позволяющая оценить достижения в тренировках и сделать акцент на одном из трех показателей: сила, выносливость и контроль мышц. Систематические тренировки способствуют увеличению объема и силы мышц, нормализации рефлекторной активности. Позитивные изменения стимулируют дальнейший тренинг и закрепление полученного результата.

Цель исследования: оценить эффективность применения персонального тренажера МТД «kGoal BOOST», как метода персонифицированных тренировок у мужчин с СНМ после оперативных вмешательств на ПЖ.

В исследование включено 37 пациентов с СНМ после радикальной ПЭ или ТУРПЖ, наблюдавшихся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2024 году. У всех пациентов наличие СНМ подтверждено уродинамически. Средний возраст мужчин составил 62,3 (±7,5) лет.

Критерии включения:

• наличие уродинамически подтвержденного СНМ;
• информированное согласие пациентов на участие в исследовании;

Критерии исключения:

• острые воспалительные процессы мочевыделительной системы;
• психические расстройства, требующие наблюдения врача-психиатра;
• органическая инфравезикальная обструкция;
• тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, тяжелая недостаточность кровообращения);
• отказ пациента от обследования.

Всем пациентам провели стандартизированное обследование, включавшее: урофлоуметрию (УФМ), комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) в объеме цистометрии наполнения/опорожнения (на первом визите); часовой тест с прокладкой (PadTest). Также на каждом визите проводили оценку анкет и опросников: визуальной аналоговая шкала качества жизни, связанного с недержанием мочи (ВАШ); шкала оценки качества сна; госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

В зависимости от характера выполненной ранее операции на ПЖ больные были разделили на две группы:

I группа – пациенты с СНМ после РПЭ, 21 человек (56,7%) и

II группа – пациенты с СНМ после ТУРПЖ, 16 человек (43,3%):

Обследование пациентов проводили на 1-м визите, непосредственно для подтверждения СНМ; на 2-м визите – через месяц после начала тренировок на тренажере и на 3-м визите – через 5 месяцев после начала тренировок. Тренировки осуществляли ежедневно на каждой из игровых программ.

Качество жизни, связанное с недержанием мочи, оценивали по шкале ВАШ (где 0 – крайне низкое качество жизни, 100 – идеальное качество жизни). При УФМ учитывали максимальную объемную скорость мочеиспускания – Qmax (мл/сек), объем выделенной мочи (мл) и объем остаточной мочи – PVR (мл). Критерии результатов КУДИ: максимальная цистометрическая емкость в мл. (Maximal Cystometric Capacity – MCC) и абдоминальное давление в точке утечки в см Н2О (Аbdominal Leak Point Pressure – АLPP).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.). Качественные признаки были описаны с использованием абсолютных и относительных (%) показателей, количественные – медианы (Ме) и квартиля (Ме [25%; 75%]). Для оценки статистической достоверности различий между группами применены методы: Манна-Уитни; Вилкоксона; Краскела-Уоллиса; хи-квадрат, при необходимости – точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным КУДИ при первичном обследовании у пациентов обеих групп было уродинамически подтверждено наличие СНМ. Максимальная цистометрическая емкость у пациентов I группы, в среднем, составила 208,5 [169,0; 254,0] мл., а у пациентов II группы – 236,5 [209,0; 284,0] мл. Àбдоминальное давление в точке утечки у пациентов I группы составило 35,0 [31,0; 39,0] см Н2О, во II группе – 42,5 [38,0; 47,0] см Н2О (табл. 1).

По данным УФМ выявлено увеличение объема мочеиспускания у пациентов обеих групп к визиту 3: в группе I – на 34,1%, в группе II – на 15,2%. Меньшие объемы выделенной мочи, по сравнению с исходными данными, возможно объяснить сохраняющимся «страховым» ранним мочеиспусканием у пациентов обеих групп из-за боязни столкнуться с проблемой подтекания мочи в общественном месте. Увеличение объема выделяемой мочи, при отсутствии инфравезикальной обструкции (ИВО), привело к увеличению Qmax: в группе I – на 25,0%, в группе II – на 9,5%. При оценке PVR значительной динамики не выявлено ни у одного из пациентов обеих групп (табл. 2). По данным часового теста с прокладкой также установлено улучшение у большинства пациентов уже на втором визите: группа I – снижение потери мочи на 10,8%, группа II – на 7,1%. Более выраженное улучшение отметили через 5 месяцев после начала терапии: группа I – снижение потери мочи на 81,5%, группа II – на 85,7%. Полного отсутствия подтекания мочи при выполнении часового теста с прокладкой в группе I достигли 4 пациента (19,1%), в группе II – 5 пациентов (31,3%).

При оценке по ВАШ большинство пациентов обеих групп исходно отмечали значительное ухудшение качества жизни, связанного с развитием СНМ: группа I – 33,5 [19,0; 52,0] балла, группа II – 41,0 [31,0; 61,0]. При этом, уровень качества жизни пациентов, перенесших ТУРПЖ, был несколько выше. Отмечена незначительность и неоднозначность изменений этого показателя на втором визите: +3,7% у пациентов группы II и -7,5% в группе I. Данный факт может быть связан с небольшим улучшением показателей часового теста с прокладкой и эмоциональным напряжением пациентов. Однако к визиту 3 выявлено существенное повышение качества жизни пациентов: в группе I улучшение на 141.8%, в группе II – на 112.2% (табл. 2).

Таблица 1. Показатели цистометрии
Table 1. Cystometry indicators

Таблица 2. Динамика основных показателей
Table 2. Dynamics of key indicators

Примечание: * различия достигли статистически значимого уровня (p<0,025) при V1-V3; # различия на уровне статистической тенденции (pкрит=0,025) при V1-V3
Note: * differences reached statistically significant level (p<0.025) at V1-V3; # differences at the level of statistical tendency (pcrit=0.025) at V1-V3

До начала тренировочного периода у пациентов I и II групп по шкале HADS были выявлены признаки клинически выраженной тревоги (12,3 и 14,2 баллов) и депрессии (11,1 и 12,1 баллов), соответственно. БÓльшая выраженность тревоги, по сравнению с депрессией, характерна для психоэмоциональных нарушений, вызванных соматическими заболеваниями. Кроме того, заметное повышение тревожности связано с необходимостью охранительного поведения, психологического напряжения, объясняемого необходимостью контроля наполнения прокладки, возможной тревожностью супруги, страхом промочить белье и быть источником неприятного для окружающих запаха. Через месяц после начала тренировок уровень тревоги в группах I и группе II снизился незначительно и сохранялся на клинически выраженном уровне: -12,2% и -11,2%. Аналогично, уровень депрессии также снизился незначительно: -4,5% и -15,7% соответственно. В свою очередь, к визиту 3 в группах I и II выявлено клинически значимое уменьшение показателей тревоги (-27,6% и -42,9%) и депрессии (-15,3% и -18,2%), соответственно. Столь значительное улучшение показателей связано с выраженным снижением объема теряемой мочи и большей социализацией пациента (табл. 2, рис. 3).

У всех пациентов отмечено нарушение качества сна, выявленное на основании оценки результатов балльной оценки субъективных характеристик. Все пациенты отмечали снижение продолжительности сна, частые ночные пробуждения, как правило, связанные с переживаниями ввиду необходимости смены абсорбирующего белья и возможной «протечки», отсутствия чувства отдыха после пробуждения. Oтмечено значительное улучшение показателей качества сна к 3 визиту: в группе I увеличение на 36,4%, в группе II на 60,3%. Данное улучшение, вероятно, связано со стабилизацией психоэмоционального состояния пациентов (табл. 2, рис. 4).

Рис. 3. Динамика показателей выраженности тревоги и депрессии по шкале HADS
Fig. 3. Dynamics of anxiety and depression severity indicators according to the HADS scale

Рис. 4. Динамика показателей качества сна
Fig. 4. Dynamics of sleep quality indicators

При анализе результатов тренировок было выявлено, что, в среднем, ежедневно пациенты группы I осуществляли 278 упражнений, пациенты группы II – 243. Наибольшее число упражнений в день пациенты делали при выполнении программ тренировок «кирпичи» – 87,5 [71,0; 96,0] и «пинбол» – 64,0 [54,0; 72,0].

Достоверной разницы между группами в числе упражнений выявлено не было.

Анализ суммарных показателей тренировок в течение 5 месяцев показал, что на 2 визите у большинства пациентов параметр «выносливость» был представлен меньшим числом баллов, по сравнению с другими параметрами. Однако, при динамической оценке к визиту 3 произошло достоверное улучшение всех параметров, отражающих качество проводимых тренировок (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей индивидуальных тренировок
Fig. 5. Dynamics of individual training indicators

ОБСУЖДЕНИЕ

Для большинства пациентов СНМ после перенесенных оперативных вмешательств, таких как ТУРПЖ и ПЭ, является высоко значимой проблемой и приводит к выраженному снижению всех аспектов качества жизни. При этом, отсутствуют единые подходы к выбору методов консервативного лечения СНМ у мужчин, а их эффективность, как и существующей лекарственной терапии, невысоки.

Тренировки МТД при лечении СНМ у мужчин широко не применяются. В большинстве случаев врачи рекомендуют в послеоперационном периоде упражнения Кегеля, которые в режиме монотерапии имеют низкую эффективность. Это связано с тем, что МТД являются «изолированной» группой мышц и для получения устойчивого результата тренировок необходимо «отключение» мышц-антагонистов. Данная функция достигается путем использования специальных приборов на основе методов БОС.

В нашем исследовании была продемонстрирована возможность эффективного применения персонального тренажера «kGoal BOOST», зарегистрированного в качестве прибора для бытовых нужд, для тренировки МТД у мужчин с СНМ после ПЭ и ТУРПЖ. Применение данного тренажера позволяет значительно снизить СНМ по данным 1-часового теста с прокладкой на 81,5% у пациентов после ПЭ и на 85,7% у пациентов после ТУРПЖ. Выявлено клинически значимое уменьшение показателей тревоги и депрессии. Накопление опыта применения портативных персональных устройств для тренировки МТД с функцией обратной связи позволит улучшить реабилитацию мужчин с послеоперационным СНМ. Повышение эффективности лечения возможно путем комбинации методов БОС, физиотерапии (электростимуляция МТД) и лекарственной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящим исследованием подтверждена эффективность тренировок МТД с использованием персонального тренажера бытового назначения «kGoal BOOST» при СНМ легкой и средней степени у мужчин. Его использование позволяет значительно и достоверно снизить количество теряемой мочи, уменьшить проявления тревоги и депрессии, улучшить сон и, как следствие, повысить качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Harland N, Walz S, Eberli D, Schmid FA, Aicher WK, Stenzl A, Amend B. Stress urinary incontinence: an unsolved clinical challenge. Biomedicines 2023;11(9):2486. https://doi.org/10.3390/biomedicines11092486.
2. Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, Eastham JA, Gomez C, Kirages DJ, et al. Incontinence after prostate treatment: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2019;202(2):369-378. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000314.
3. Kang SG, Shim JS, Onol F, Bhat KRS, Patel VR. Lessons learned from 12,000 robotic radical prostatectomies: Is the journey as important as the outcome? Investig Clin Urol 2020;61(1):1-10. https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.1.1.
4. Ogaya-Pinies G, Linares-Espinos E, Hernandez-Cardona E, Jenson C, Cathelineau X, Sanchez-Salas R, et al. Salvage robotic-assisted radical prostatectomy: oncologic and functional outcomes from two high-volume institutions. World J Urol 2019;37(8):1499-1505. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2406-4.
5. Mock S, Leapman M, Stock RG, Hall SJ, Stone NN. Risk of urinary incontinence following post-brachytherapy transurethral resection of the prostate and correlation with clinical and treatment parameters. J Urol 2013;190(5):1805-10. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.05.010.
6. Polland A, Vertosick EA, Sjoberg DD, Stearns GL, Leddy LS, Kollmeier MA, Sandhu JS. Can J Urol 2017;24(4):8903-8909.
7. Kretschmer A, Hübner W, Sandhu JS, Bauer RM. Evaluation and management of postprostatectomy incontinence: a systematic review of current literature. Eur Urol Focus 2016;2(3):245-259. https://doi.org/10.1016/j.euf.2016.01.002.
8. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Urology 2003;61(1):37-49. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02243-4.
9. Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician 2013;87(8):543-50.
10. Smith AL, Wein AJ. Urinary incontinence: Pharmacotherapy options. Ann Med 2011;43(6):461–76.
11. Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CM. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD001843.
12. Herschorn S, Bruschini H, Comiter C, Grise P, Hanus T, Kirschner-Hermanns R, et al. Surgical treatment of stress incontinence in men. Neurourol Urodyn 2010;29(1):179-90. https://doi.org/10.1002/nau.20844.
13. Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur Urol 2012;62(6):1118-29. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2013.02.002.
14. Boe RT, Nilsen OJ, Holm HV. AdVance™ male sling for stress urinary incontinence: Long‐term follow‐up and patient satisfaction. BJUI Compass 2023;5(1):42–51. https://doi.org/10.1002/bco2.287.