Прогностическое значение эозинофилов и лимфоцитов крови при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в урологии

Активация врожденного иммунитета, неспецифической резистенции является закономерной реакцией организма на микробную инвазию, при этом распространенность инфекционновоспалительного процесса и выраженность проявлений защитно-приспособительных механизмов тесно связаны друг с другом [1]. Выходя за рамки локального воспаления, инфекционный процесс приобретает клинико-лабораторные черты синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Учитывая патофизиологические сдвиги в организме, мы предложили использовать термин ССВО-стресс реакция, который характеризует состояние механизмов защиты и адаптации макроорганизма. В предыдущих работах мы показали, что непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови раствором гипохлорита натрия (ГН) в эксперименте и клинике влияет на течение защитно-приспособительных реакций при остром инфекционном воспалении органов мочевой системы и ишемическом повреждении почек, а также обладает истинным нефропротекторным действием [2, 3, 4]. Также мы доказали наличие антистрессорного эффекта ГН на примере больных с острым пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде с ССВО [5].

В настоящей работе изучается возможность прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания органов мочевой системы, учитывая изменение абсолютного количества эозинофилов и лимфоцитов в течение 7 дней после проведения сеансов НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. ГН выступает в роли агента, специфически влияющего на защитно-приспособительные механизмы адаптации макроорганизма, а маркерами выступают лейкоциты крови: эозинофилы и лимфоциты, созревающие и дифференцирующиеся в центральных органах иммунной системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализу подвергнуты 36 случаев заболевания острым пиелонефритом в урологической клинике. Из них 27 больных с мочекаменной болезнью, по 3 больных с гидронефротической трансформацией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, 1 больной с острым гнойным уретритом и орхоэпидидимитом и 2 больных с нефроптозом. Острый пиелонефрит развивался как в раннем послеопера-ционном периоде, так и в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Всем больным предварительно восстанавливали адекватный пассаж мочи по мочевым путям. Больные получали антибактериальную терапию. Возраст больных находился в пределах от 19 до 77 лет.

В комплекс консервативной терапии острого пиелонефрита входило назначение НЭХО крови 0,06% раствором гипохлорита натрия. Сеансы НЭХО крови проводили ежедневно или через день под контролем показателей свертывающей системы крови. Внутривенные инфузии 0,06% раствором ГН осуществляли через катетер в подключичной вене в объеме не более 1/10 части объема циркулирующей крови [6]. Раствор ГН для внутривенных инфузий готовили на аппарате «ДЭО-01-Медэк» на основе стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Концентрацию раствора гипохлорита натрия определяли методом оксидометрического титрования [7]. Изучали результат клинических анализов крови до назначения сеансов НЭХО крови, после завершения НЭХО крови, через 1 сутки, на 3-и сутки и на 7-10-е сутки после начала сеансов НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. Подсчитывали абсолютное число лейкоцитов миелоидного ряда и лимфоцитов.

Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 32 больных: 13 мужчин и 19 женщин. Исход инфекционно-воспалительного заболевания в этой группе пациентов был благоприятный. Вторую группу составили умершие больные, 4 пациента: двое мужчин и две женщины.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере, используя модуль дискриминантного анализа программы «Статистика 6.0» для создания формулы (правила), позволяющей по результатам динамического измерения абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов крови классифицировать новый случай и указать группу, к которой он принадлежит. Расчет достоверности различий в изучаемых группах проводили в модуле непараметрической статистики по U-критерию Манна –Уитни и тесту Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В объективном способе прогнозирования использованы следующие величины: абсолютное число эозинофилов в периферической крови, подсчитанное непосредственно до первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН (ачЭДо), абсолютное число эозинофилов в периферической крови, подсчитанное непосредственно после первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН (ачЭПо), абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, подсчитанное через 1 сутки после первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН (ачЛ1сут.), абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, подсчитанное на 3-и сутки после первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН (ачЛ3сут.), абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, подсчитанное на 7-е сутки после первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН (ачЛ7сут.).

С помощью метода математического компьютерного многофакторного дискриминантного анализа были получены дискриминантные функции для группы больных с благоприятным исходом инфекционновоспалительных заболеваний органов мочевой системы – 32 человека (группа 1), и группы больных с летальным исходом – 4 человека (группа 2).

Анализ включает в себя два этапа. Предварительное прогнозирование проводится на 3-и сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. Рассчитанные формулы, описывающие динамику содержания эозинофилов и лимфоцитов крови в 1-й и 2-й группах, выглядят следующим образом: группа 1 = ачЭПо x 12,5 + ачЛ1сут. x 4,36 + ачЛ3сут. x 1,1 – 7,5; группа 2 = ачЭПо x 2,37 + ачЛ1сут. x 1,64 + ачЛ3сут. x (-0,014) – 2,77.

Новый больной относится к той группе, для которой классификационное значение максимально. Окончательное прогнозирование проводится на 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. Классификационные функции выглядят следующим образом.

Группа 1 = ачЭДо x 3,8 + ачЛ7сут. x 7,26 – 7,1. Группа 2 = ачЭДо х 0,02 + ачЛ7сут. x 2,1 – 2,72. Больной относится к той группе, для которой классификационное значение максимально.

В программе «Статистика 6.0» в модуле дискриминантного анализа использовали пошаговый метод оценки вклада в функцию дискриминации переменных абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов. Предварительные удовлетворительные результаты анализа распределения больных по группам были получены на 3-и сутки после проведения НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. После построения таблицы апостериорной вероятности принадлежности объекта к группе 1 и группе 2 только один случай был классифицирован неправильно: больной 72 лет с гнойным уретритом и уремической интоксикацией имел максимальную апостериорную вероятность, характерную для группы умерших больных. При получении функции классификации на 7 сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови все 36 клинических случаев, относящихся к группе 1 и 2, классифицировались правильно. Это подтверждалось построением таблиц квадратов расстояния Махаланобиса и апостериорной вероятности принадлежности объекта к определенному классу [8]. Окончательное прогнозирование необходимо для того, чтобы избежать ошибки при классификации тяжелых случаев с высокой вероятностью летального исхода.

Клинический пример. Больной Ч., 34 лет, поступил в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России 27.07.2012 г. с жалобами на приступообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в низ живота, частое болезненное мочеиспускание, сухость во рту, тошноту, слабость.

Из анамнеза удалось выяснить, что в течение девяти лет больной страдает мочекаменной болезнью (МКБ). В 2007 году ему была произведена нефролитотомия слева.

При осмотре: Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 удара в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа, почки при пальпации безболезненные.Per rectum: Сфинктер тоничен. Предстательная железа не увеличена в размерах, безболезненная. Консистенция плотно-эластическая.

Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография. Правая почка размерами 13,5 х 9,1 x 7,8 см. Определяется удвоение чашечно-лоханочной системы и ротация нижней части кпереди и латерально по типу S-образной почки. Нижнюю часть лоханки заполняет коралловидный конкремент размерами 5,0 x 4,2 x 2,9 см. Лоханка и мочеточник не расширены. Левая почка размерами 12,5 х 7,1 x 5,2 см. Конкременты в почке не выявлены. Чашечно-лоханочная система и мочеточник слева не расширены.

Лабораторные данные: 30.07.2012 г. Анализ крови клинический: гемоглобин 143,0 г/л, лейкоциты – 8,06 x 109/л, п/я нейтрофилы 2 %, с/я нейтрофилы 60 %, эозинофилы 0, базофилы 3, лимфоциты 30 %, моноциты 5 %, СОЭ 12 мм/час. Биохимический анализ крови: мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, кальций 2,47 ммоль/л. Коагулограмма: ПТВ 11,9 сек. МНО – 0,99. ПТИ – 99 %. АЧТВ – 36,4 сек. Фибриноген 3,4 г/л. ТВ – 19,9 сек.

На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: МКБ. Коралловидный камень S-образной правой почки. Хронический пиелонефрит, латентное течение.

С целью восстановления адекватного пассажа мочи из правой почки, избавления больного от конкремента 01.08.2012 г. пациенту была выполнена попытка перкутанной нефролитолапаксии справа. В связи с возникшим кровотечением операция была прекращена. Установлена нефростома справа.

Ранний послеоперационный период осложнился ознобом, головной болью, повышением температуры тела до 390С, гипотензией до 60/40 мм рт. ст. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.

Инфузионная терапия была направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, гиповолемии, стабилизацию показателей гемодинамики. Антибактериальная терапия включала в себя следующие препараты: сульперазон, тиенам, амикацин.

02.08.2012 г. с целью детоксикации больному была выполнена гемосорбция. В комплексе консервативной терапии синдрома системного воспалительного ответа, активной фазы хронического пиелонефрита был назначен сеанс НЭХО крови раствором ГН. 02.08.2012 г. внутривенно было введено 200 мл 0,06% раствора ГН. 03.08.2013 г. проведен плазмаферез. 06.08.2013 г. повторно выполнено НЭХО крови раствором ГН. Внутривенно было введено 200 мл 0,06% раствора ГН.

Температура тела и показатели гемодинамики нормализовалась к 05.08.2012 г., т.е. на 3-и сутки после первого сеанса НЭХО крови. В течение всего времени наблюдения больной жаловался на общую слабость.

С целью прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного Ч. изучали динамику абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови до и после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН в течение 7 дней. В таблице 1 указаны значения эозинофилов и лимфоцитов у больного Ч., которые необходимы для прогнозирования исхода инфекционно-воспалительного заболевания.

Предварительное прогнозирование выполнили на 3-и сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. Группа 1 = ачЭПо x 12,5 + ачЛ1сут. x 4,36 + + ачЛ3сут. x 1,1 – 7,5. Группа 2 = ачЭПо x 2,37 + ачЛ1сут. x 1,64 + ачЛ3сут. x (0,014) 2,77. Группа 1 = 0х12,5 + 0,7х4,36 + 0,77 x 1,1 – 7,5 = -3,573 Группа 2 = 0 x 2,37 + 0,7 x 1,64 + 0,77 x (-0,014) – 2,77 = -1,633 Больной относится ко 2-й группе больных, так как классификационное значение для группы 2 больше, чем аналогичное значение для группы 1. Следовательно, на 3-и сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН у больного был неблагоприятный прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания. С целью повышения эффективности проводимой консервативной терапии 06.08.2012 г., на 4-е сутки контроля, больному был выполнен повторный сеанс НЭХО крови 0,06 % раствором ГН.

Окончательное прогнозирование провели на 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. 09.08.2012 г. классификационные функции выглядели следующим образом. Группа 1 = ачЭДо x 3,8 + ачЛ7сут. x 7,26 – 7,1. Группа 2 = ачЭДо x 0,02 + ачЛ7сут. x 2,1 – 2,72. Группа 1 = 0х3,8 + 2,7 x 7,26 – 7,1 = 12,5 Группа 2 = 0х0,02 + 2,7 x 2,1 – 2,72 = 2,95

Больной относится к 1-й группе больных, так как классификационное значение для группы 1 больше, чем аналогичное значение для группы 2. Следовательно, на 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН прогноз исхода инфекционно-воспалительного заболевания у больного стал благоприятным.

Таблица 1. Абсолютные значения эозинофилов и лимфоцитов крови у больного Ч. до и после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН.*

*в таблице указаны только те значения, которые необходимы для прогнозирования исхода заболевания.

В удовлетворительном состоянии с нефростомой справа больной был выписан для продолжения лечения под наблюдением уролога поликлиники с рекомендацией повторной госпитализации через два месяца.

ОБСУЖДЕНИЕ

«… все серьезные заболевания вызывают значительное увеличение эндогенной экскреции АКТГ и кортикоидов, равно как и другие многочисленные проявления неспецифического стресса», писал Г.Селье в книге «Очерки об адаптационном синдроме» [9]. При этом Г.Селье считал гематологические сдвиги, такие как эозинопения, лимфопения и полиморфно-ядерный лейкоцитоз характерными признаками «реакции тревоги», одной из фаз общего адаптационного синдрома. При изучении влияния гипохлорита натрия на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита у собак было обнаружено раннее купирование воспалительного процесса в опытной группе, которое сопровождалось достоверным снижением уровня кортизола в крови на 1-е сутки лечения гипохлоритом натрия по сравнению с контрольной группой, где использовали 0,9 % раствор натрия хлорида [10]. Стабильное и стойкое достоверное снижение уровня кортизола наблюдали и на 10-е сутки эксперимента. На основании достоверных данных корреляционного анализа было показано, что информацию о содержании кортизола в крови можно получить при анализе данных лейкоцитарной формулы крови: количества лейкоцитов и относительного содержания лимфоцитов, которые, соответственно, находятся в сильной положительной прямой и в сильной отрицательной обратной связях.

Фактически абсолютное число эозинофилов дает представление о выраженности стресс-реакции, в которой находится организм человека, а абсолютное число лимфоцитов является маркером не только наличия реакции тревоги (по Г.Селье), но и характеризует динамику приобретенного, адаптивного иммунитета на микробную инвазию. Интересным фактом является то, что беспристрастная компьютерная программа при создании функции классификации двух групп больных с благоприятным и летальным исходом определила как достоверные характеристики именно эти маркеры.

Предварительный прогноз исхода инфекционно-воспалительного процесса в урологии проводится на 3-и сутки после выполнения сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. ГН является специфическим агентом, который действует на защитноприспособительные реакции, регуляторные механизмы макроорганизма, снижая уровень глюкокортикоидов и катехоламинов в крови, т.е. оказывает антистрессорное действие. Этот эффект был доказан нами в клинике у больных с острым пиелонефритом и ССВО [5]. Функция классификации имеет следующий вид: Группа 1 = ачЭПо x 12,5 + ачЛ1сут. x 4,36 + ачЛ3сут. x 1,1 – 7,5. Группа 2 = ачЭПо x 2,37 + ачЛ1сут. x 1,64 + ачЛ3сут. х (-0,014) – 2,77. Новый больной относится к той группе, для которой классификационное значение максимально. Логика представленных функций классификации такова, что чем выше абсолютное значение переменных, особенно ачЭПо, тем выше шансы у больного оказаться в группе 1. И, наоборот, при значениях переменных, близких к нулю, возрастает вероятность оказаться в группе 2 с летальным исходом инфекционновоспалительного заболевания.

Еще менее громоздкими выглядят функции классификации при окончательном прогнозировании, которое проводится на 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови 0,06 % раствором ГН. Классификационные функции выглядят следующим образом. Группа 1 = ачЭДо х 3,8 + ачЛ7сут. х 7,26 – 7,1. Группа 2 = ачЭДо х 0,02 + ачЛ7сут. х 2,1–2,72. Здесь учитывается исходная выраженность стресс-реакции и способности адаптивного иммунитета, выраженные в абсолютных значениях эозинофилов до начала НЭХО крови и абсолютного числа лимфоцитов на 7-е сутки наблюдения. Если исходно выраженность стресса такова, что абсолютное значение эози-нофилов в крови равно нулю, а на 7е сутки контроля сохраняется лимфопения менее 0,9х109/л, т.е. наблюдается иммунодефицит-ное состояние со стороны приобретенного (адаптивного) иммунитета, больной будет отнесен во вторую группу с неблагоприятным исходом.

Предварительное прогнозирование исхода инфекционно-воспалительного заболевания в условиях легкого стресса и высоких резервов иммунной системы будет благоприятным для больного, так как переменные в формулах классификации будут с течением времени наблюдения неуклонно возрастать. Если же предварительное прогнозирование исхода инфекционно-воспалительного заболевания на 3-и сутки выражается в негативном прогнозе, персонал отделений интенсивной терапии и специалисты других направлений в медицине обязаны предпринять дополнительные усилия по оптимизации лечебных мероприятий. Это могут быть дополнительные методы детоксикации, иммуностимуляции, заместительной терапии, коррекция антибактериальной терапии, хирургическое вмешательство и т.д.

Группу 1 составили пациенты с благоприятным исходом инфекционно-воспалительного процесса. У всех больных наблюдали развитие синдрома системного воспалительного ответа. Течение заболевания было тяжелым и средней тяжести. Многие пациенты неоднократно оперировались, имели хронические сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность компенсированной и интермиттирующей стадии. Инфекционно-воспалительный процесс у больных 1-й группы удавалось купировать после проведения 2-5 сеансов НЭХО крови 0,06 % раствором ГН с общим объемом ГН от 400 до 1300 мл на курс лечения. Больные получали антибактериальную и инфузионную терапию. После назначения сеансов электрохимической детоксикации в короткие сроки отмечали улучшение состояния здоровья больных: уменьшалась слабость, появлялся аппетит, нормализовалась температура тела, увеличивался суточный диурез. Состояние пациентов 1-й группы значительно улучшалось к исходу 4-х –10-х суток. Исходные данные и динамика величины средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 1-й группы представлена в таблице 2 и рисунке 1.

Рис. 1. Абсолютная величина средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 1-й группы

Рис.2. Абсолютная величина средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 2-й группы

Значения абсолютной величины средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 1-й группы не имели достоверного различия за весь период контроля внутри группы.

Группу больных с летальным исходом составили пожилые люди с гнойным пиелонефритом, ослож-ненным инфекционно-токсическим шоком, с хронической почечной недостаточностью интермиттирующей и терминальной стадии, с множеством сопутствующих заболеваний, выраженной гнойной и уремической интоксикацией, полиорганной недостаточностью. В этой группе, несмотря на проводимую инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию, электрохимическую детоксикацию организма, все больные умерли. Абсолютное число эозинофилов крови у больных 2-й группы до начала проведения сеансов НЭХО крови было очень низким или равнялось нулю. К 3-м суткам после проведения первого сеанса электрохимической детоксикации организма наблюдали нормализацию их количества. Однако динамика абсолютного числа лимфоцитов указывала на прогрессирующее снижение количества этих клеток в крови в течение всего курса лечения и детоксикации. Больным провели по 5-6 сеансов НЭХО крови 0,06 % раствором ГН с общим объемом на курс лечения около 1700 мл.

Исходные данные и динамика абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 2-й группы представлены в таблице 3, рисунке 2.

Таблица 2. Абсолютная величина средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 1-й группы (М ± σ).

**различие достоверно по сравнению с аналогичными данными пациентов 2 группы в те же сроки (p<0,05)

Таблица 3. Абсолютная величина средней арифметической эозинофилов и лимфоцитов крови у больных 2-й группы (М ± σ).

Значения абсолютной величины средней арифметической эози-нофилов и лимфоцитов крови у больных 2-й группы не имели достоверного различия за весь период контроля внутри группы. Однако при сравнении результатов с аналогичными данными в 1-й группе были обнаружены достоверные различия: 1) количества эозинофилов крови до 1-го сеанса НЭХО крови, после 1-го сеанса НЭХО крови и на 1-е сутки контроля; 2) количества лимфоцитов крови на 1-е, 3-и и 7-е сутки после проведения первого сеанса НЭХО крови раствором ГН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С помощью функций классификации, разработанных на основе изучения динамики абсолютного числа эозинофилов и лимфоцитов периферической крови после проведения НЭХО крови 0,06 % раствором ГН, имеется возможность осуществить прогнозирование благоприятного или летального исхода и оценить адекватность проводимой комплексной интенсивной терапии у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочевой системы.

Эозинофилы и лимфоциты крови являются маркерами тяжести переживаемого стресса и функциональной активности приобретенного адаптивного иммунитета в ответ на микробную инвазию.

0,06 % раствор ГН при НЭХО крови, обладая антистрессорным действием, меняет вектор работы защитноприспособительных механизмов от деструктивно-катаболических в сторону репаративно-анаболических процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Основы иммунологии. В кн.: Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное пособие для студентов медицинских вузов [под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова]. М.: Практическая медицина. 2006. С.17-57.

2. Данилков А.П., Иващенко В.В., Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Лавринова Л.Н. Влияние непрямого электрохимического окисления крови раствором гипохлорита натрия на течение воспалительного процесса в почках и мочевых путях. // Урология и нефрология. 1998. № 3. С. 25-27.

3. Данилков А.П., Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Голованов С.А., Иващенко В.В., Салманов С.А., Дрожжева В.В., Бойко Т.А. Повышение структурнофункциональной толерантности почек к ишемии при парентеральном введении гипохлорита натрия в предышемическом периоде. // Урология. 2002. № 3. С. 29-33.

4. Иващенко В.В. Непрямое электрохимическое окисление крови 0,06 % раствором гипохлорита натрия в комплексе консервативной терапии острого пиелонефрита.: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М. 1999. С.24.

5. Иващенко В.В., Чернышев И.В., Перепанова Т.С., Никонова Л.М., Казаченко А.В. Стресс и синдром системного воспалительного ответа. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 4. С. 20-22.

6. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина О.А. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндотоксикации. // Вестник интенсивной терапии. 1993. № 1. С. 31-33.

7. Федоровский Н.М. Непрямая внутривенная электрохимическая детоксикация в клинической практике. // В кн. Непрямая электрохимическая детоксикация (окисление крови и плазмы в лечении хирургического эндотоксикоза). Москва, «Медицина». 2004. С. 21-29.

8. Боровиков В.П. Классификация данных в системе STATISTICA – модуль Discriminant Analysis (Дискриминантный анализ). // В кн. Популярное введение в программу STATISTICA. Москва. «Компьютер Пресс». 1998. С. 163-184.

9. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: «Медгиз». 1960. 254 с.

10. Терещенко О.А., Боташев А.А., Помещик Ю.В., Лайпанов А.М., Рыкунова В.Е., Багдасарьян А.С., Петросян Э.А. Влияние натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9. С. 149-152.