В 2012 г. в РФ зарегистрировано 13015 новых случаев заболевания раком мочевого пузыря (РМП), что практически на 1 тыс. больше, чем в 2007 г. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 18,9%. Распространенность РМП в 2012 г. составила 60,9 на 100 000 населения, в 2002 г. этот показатель был равен 40,6%. Удельный вес больных РМП I и II клинической стадии в 2012 г. составил 69,1%, тогда как в 2002 г. – 48,1%; удельный вес больных с III и IV стадиями РМП в 2012 г. был равен 27,6%, в 2002 г. – 45,9%. Несмотря на то, что в последнее время отмечена тенденция к обнаружению ран них стадий РМП, по-прежнему сохраняется высокий процент обнаружения поздних стадий заболевания. Хотя в последние годы наблюдается рост показателя морфологической верификации, этот показатель остается по-прежнему низким (88,3%). Применение хирургического метода в качестве самостоятельного вида радикального лечения при РМП отмечено в 63,1% случаев, лучевого метода – 0,8%, комбинированного – 35,1% [1].
Нередкое озлокачествление дивертикулов мочевого пузыря представляет серьезную проблему для онкоурологии ввиду поздней диагностики.
У больных, имеющих инфравезикальную обструкцию, часто наблюдающуюся при гиперплазии предстательной железы, стенозе шейки мочевого пузыря и/или стриктурах уретры, а также при нейрогенном мочевом пузыре, есть риск формирования ложных (приобретенных) дивертикулов [2]. Ис тинные (врожденные) дивертикулы мочевого пузыря обычно одиночные, ложные — множественные. В дивертикуле могут располагаться камни, опухоли, у женщин – находиться очаг эндометриоза. Рентгенологическая картина ложных дивертикулов характеризуется нарушением конфигурации мочевого пузыря, трабекулярностью, наличием множественных выпячива ний стенок пузыря различной формы. Опухоль дивертикула на цистограмме дает феномен дефекта наполнения [3]. Большинство дивертикулов мочевого пузыря не требует никакого лечения. Хирургическое лечение дивертикула мочевого пузыря проводят с целью борьбы со стазом мочи и/или инфек цией, не реагирующей на медикамен тозную терапию, а также при новооб разованиях, развивающихся в нем.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В клинике урологии МГМСУ впервые проведена робот-ассистированная (РА) резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) пациенту В., 68 лет, с клинической стадией РМП T1N0M0G3. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени боль ной отмечал учащенное, затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3 раз, ощущение не полного опорожнения мочевого пу зыря; имел место эпизод макрогемату рии. Принимал различные альфа-адреноблокаторы с умеренно выраженным положительным эффектом. В связи с развитием острой задержки мочи мочевой пузырь был однократно дре нирован уретральным катетером, после удаления которого самостоятель ное мочеиспускание восстановилось. По данным анкетирования сумма бал лов по шкале IPSS – 21, максимальная скорость мочеиспускания при урофло уметрии – 8 мл/сек при выделенном объеме 225 мл. Планировалось вы полнение трансуретральной резекции предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии, однако при обследовании выявлено образование, исходящее из дивертикула мочевого пузыря.
По данным УЗИ органов мочевыделительной системы стенка мочевого пузыря узурирована дивертикулами, в одном из которых определялось солидное неоднородное образование смешанной эхогенности размерами 4,5 х 4,2 см с эхоплотными и жидкостными участками (рис. 1); при цветном допплеровском картировании в образовании отмечался низкоинтенсивный кровоток, преимущественно по периферии и во внутрипузырном фрагменте. В составе образования также отмечены кальцинаты диаметром до 0,8 см. Пред стательная железа объемом 58 см3. По данным компьютерной томографии органов мочевыделительной системы в полости дивертикула, расположенного по левой боковой стенке, определялась опухоль диаметром 4 см (рис. 2). При фиброцистоскопии в полости мочевого пузыря множество дивертикулов раз ного размера, по левой боковой стенке мочевого пузыря выше левого устья определялась шейка дивертикула, из ко торого в просвет мочевого пузыря про лабировало ворсинчатое образование. При экскреторной урографии определялся дефект наполнения по левой боковой стенке мочевого пузыря (рис. 3).
С целью верификации диагноза под спинно-мозговой анестезией выполнена цистоскопия, трансуретраль ная резекция мочевого пузыря. При цистоскопии выявлена гиперплазия предстательной железы средних размеров, устья мочеточников расположены в типичных местах. В мочевом пузыре множественные дивертикулы диаметром от 0,5 до 1,0 см. В одном из дивертикулов по левой боковой стенке определялась ворсинчатая опухоль диаметром около 2 см. Петлей резектоскопа взята биопсия части опухоли, пролаби рующей из дивертикула в мочевой пу зырь (рис. 4). При патогистологическом исследовании выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной анаплазии с инвазией в под слизистый слой. Биоптаты неизменен ной слизистой мочевого пузыря из области правой боковой стенки, дна мочевого пузыря, простатического отдела уретры – без признаков дисплазии.
Рис. 1. УЗИ мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря
Рис. 2. КТ мочевого пузыря. Фронтальная и сагиттальная проекции
Рис. 3. Экскреторная урография. Стрелкой указан дефект наполнения
Рис. 4. Интраоперационная цистоскопия
Рис. 5. РА резекции мочевого пузыря. а – визуализация дивертикула (Д) и мочевого пузыря (МП); б – вскрыта шейка мочевого пузыря, в просвете которого виден баллон катетера (БК); в,г – резекция дивертикула; д – дивертикул помещен в контейнер; е – мочевой пузырь ушивается двурядным швом
После проведенной с пациентом и его родственниками беседы относи тельно имеющегося заболевания, сте пени его тяжести, существующих мето дах лечения и возможных осложнениях под эндотрахеальным наркозом паци енту выполнена РА резекция мочевого пузыря (дивертикулэктомия) (рис. 5). Положение пациента на операционном столе, расположение троакаров и использование роботических инструмен тов (монополярных ножниц, биполяр ного пинцета, граспера, двух игло держателей) было таким же, как при выполнении РА простатэктомии [4]. Для более точной визуализации дивертикула, до рассечения стенки мочевого пузыря, интраоперационно нами была выполнена цистоскопия с заведением дистального конца фиброцистоскопа в полость дивертикула. Продолжительность операции соста вила 174 мин.
Страховая дренажная трубка удалена на 5-е сутки. Уретральный катетер удален на 7-е сутки после контрольной цистографии (рис. 6). Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия с положительным эффектом. При контрольном УЗИ остаточной мочи нет.
Рис. 6. Цистография на 7-е сутки после операции в прямой и боковой проекциях. Эсктравазация конт растного вещества на определяется
При гистологическом исследова нии удаленного дивертикула (рис. 7) выявлен папиллярный уротелиальный рак 3-й (из 3-х) степени клеточной ана плазии с инвазией опухоли в мышеч ный слой. Со стороны мочевого пу зыря края резекции были покрыты частично десквамированным уротелием, на участке сохраненного уротелия определялись участки дисплазии.
Рис. 7. Макропрепарат дивертикула мочевого пузыря
Учитывая клиническую стадию заболевания T2N0M0, пациенту планируется дальнейшее лечение.
ОБСУЖДЕНИЕ
Впервые открытую резекцию мочевого пузыря внепузырным доступом по поводу дивертикула выполнил Czerny et al. в 1897 г. [5], внутрипузырный доступ был предложен в 1904 г. Joung et al. [6]. Лапароскопическую ре зекцию мочевого пузыря впервые выполнили Parra RO. и Boullier JA. в 1992 г. [7], предложив для обнаружения дивер тикула интраоперационное введение фиброцистоскопа в полость последнего. Nadler RB. et al. впервые сообщили об экстраперитонеальной лапароскопической дивертикулэктомии [8]. В конце 1970 гг. некоторыми авторами были описаны методики трансуретральной резекции дивертикулов мочевого пу зыря [9], однако данный метод лечения эффективен лишь при небольших по размеру дивертикулах. Прогрессивное развитие медицинских технологий при вело к созданию альтернативного ме тода хирургического лечения дивертикулов мочевого пузыря при помощи роботической системы daVinci. В 2006 г. Berger AD. впервые выполнил РА дивертикулэктомию [10].
Для облегчения идентификации дивертикула мочевого пузыря Porpiglia F. et al. [11] предложена интраопера ционная катетеризация дивертикула (для его наполнения) и самого мочевого пузыря (для его опорожнения). Учитывая то, что дивертикул практически лишен мышечных волокон, его опорожнение происходит медленнее, Ploumidis A. еt al. [12] предложили использовать ретроградное заполнение мочевого пузыря с последующим опорожнением для интраоперационной идентификации дивертикула. Стентирование моче точника также может способствовать обнаружению дивертикула и предотвращать возможные ятрогенные повреждения [13].
В исследование, проведенное Myer EG. и Wagner JR. [14], было включено 5 пациентов, перенесших РА дивертику лэктомию при помощи роботизирован ной системы daVinci. Перед операцией всем пациентам выполнялась цистоско пия со стентированием мочеточника на стороне дивертикула. Интраопераци онно в полость дивертикула устанавливался уретральный катетер, баллон ко торого раздувался на 5-15 мл с целью об наружения дивертикула. После мобилизации дивертикула, последний был резецирован возле шейки, а мочевой пу зырь ушит 2 рядами швом. Одному па циенту потребовалась реимплантация мочеточника. Медиана общей продол жительности операции составила 178 (163-235) минут, непосредственно этапа роботизированной операции – 83 (63 143) минуты. Продолжительность госпитализации составила в среднем 3 дня. У двух пациентов, перенесших транс уретральную резекцию предстательной железы до операции, мочеиспускание восстановлено в первые дни после удаления уретрального катетера. Двум дру гим пациентам в последующем потребовалось проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, еще одному – проведение терапии альфа-адреноблокаторами.
Эффективность сочетанного применения лапароскопической дивертику лэктомии и ТУР предстательной железы была доказана Iselin CE. et al. [15]. Авторами был сделан вывод об отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и о раннем восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Abdel Hakim AM. et al. [16] высказали опасения по поводу сочетанной операции, по скольку послеоперационная ирригация мочевого пузыря может отрицательно сказаться на сформированном пузырном шве. Kural AR. et al. [17] сообщили о лечении пяти пациентов, которым после проведенной вапоризации предстатель ной железы была выполнена РА дивертикулэктомия; в послеоперационном периоде всем пациентам проводилась ирригация мочевого пузыря без каких либо осложнений.
Eyraud R. et al. провели ретроспек тивный анализ операций у 44 пациен тов, перенесших в разное время РА дивертикулэктомию [18]. Средний раз мер дивертикула составил 8,3 ± 3,6 см, продолжительность операции – 186 ± 68 мин, кровопотеря – в среднем 86 ± 64 мл, продолжительность пребывания в стационаре – 2,4 ± 1,7 дней. В большинстве случаев, удаление уретрального катетера происходило в срок между 7 и 14 днями после операции. Проанализировав данные, авторы пришли к выводу, что потенциальная эффективность применения РА дивертикулэктомии со стоит в точной дифференциации смежных структур, а также в более легком интракорпоральном наложении швов на мочевой пузырь.
В исследование, проведенное Al tunrende F. et al. [19] включено 6 пациентов, которым была выполнена РА дивертикулэктомия. Показания к прове дению резекции мочевого пузыря были следующие: симптомы нарушения функ ции нижних мочевых путей, не регрес сирующие на фоне медикаментозной терапии (n=2), обструкция мочеточника (n=1), опухоль дивертикула (n=2), дивертикул нейрогенного мочевого пузыря (n=1). Средний возраст пациентов составил 61,5 (19-75) лет, продолжитель ность операции – 232 (135-360) мин, кро вопотеря – 100 (50-150) мл. Уретральный катетер удаляли в среднем на 7-е сутки после контрольной цистографии; сред нее время пребывания в стационаре со ставило 3 (2-5) дня.
Впервые РА дивертикулэктомию в сочетании с робот-ассистированной радикальной простатэктомией (РАРПЭ) выполнили Ploumidis A. et al. [12]. По данным трансректальной биопсии предстательной железы у пациента имела место аденокарцинома предста тельной железы, степень дифференци ровки по системе градации Глисона 7 (3+4) баллов. Проведенная перед операцией фиброцистоскопия, не выявила патологических образований внутри дивертикула. Время операции соста вило 262 минуты. Страховая дренаж ная трубка была удалена на следующий день после операции. Уретральный катетер удален на 14-е сутки после конт рольной цистографии. По данным патогистологического заключения сумма баллов по Глисону осталась не изменной; очагов малигнизации слизи стой дивертикула не обнаружено.
ВЫВОДЫ
Преимущества использования роботизированной хирургии оче видны: 3D визуализация, комбиниро ванный подход (внеи внутрипузыр ный), что может быть полезным при нахождении дивертикула в макси мальной близости от мочеточника, возможность уретерероцистонеосто мии при необходимости, «удобство» наложения швов на мочевой пузырь. Наконец, применение роботической ассистенции предусматривает короткий период пребывания в стационаре, а также сопровождается меньшей кровопотерей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. М., 2013. С. 136-139.
2. Frimberger D., Kropp B.P. Bladder anomalies in children. // In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC. et al., eds. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier. 2007. P. 3579–3580.
3. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика в урологии. М., 1966. 480 с.
4. Nilsson AE, Carlsson S, Laven BA, Wiklund NP. Karolinska prostatectomy: a robot-as sisted laparoscopic radical prostatectomy techniqueScandinavian. // J Urol Nephrol. 2006. Vol. 40, N 6. P. 453–458.
5. Fox M, Power RF, Bruce AW. Diverticulum of the bladder – presentation and evaluation of treatment of 115 cases. // BJU. 1962. Vol. 34. P. 286–298.
6. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических опера ций. M., 1981. 344 с.
7. Parra RO, Boullier JA. Endocavitary (laparoscopic) bladder surgery. // Semin Urol. 1992. Vol. 10, N 4. P. 213–221.
8. Nadler RB, Pearle MS, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: initial experience. // Urol. 1995. Vol. 45. P. 524–527.
9. Orandi A. Transurethral fulguration of bladder diverticulum: new procedure. // Urol. 1977. Vol. 10. P. 30–32.
10. Berger AD, Stifelman M. Robotic bladder diverticulectomy: initial experience. // J Urol Suppl. 2006. Vol. 75. P. 162. abstract V501.
11. Porpiglia F, Tarabuzzi R, Cossu M, Vacca F, Terrone C, Fiori C. Is laparoscopic bladder diverticulectomy aer transurethral resection of the prostate safe and effective? Comparison with open surgery. // J Endourol. 2004. Vol 18, N 1. P. 73–76.
12. Ploumidis A, Skolarikos A, Sopilidis O, Chalikopoulos D, Alivizatos G, Wiklund P. Se quential robotic-assisted bladder diverticulectomy and radical prostatectomy. Technique and review of the literature. // Int J Surg Case Rep. 2013. Vol. 4, N 1. P. 81-84.
13. Robotic-assisted bladder diverticulectomy: tips and tricks. Thiel D.D., Young P.R., Wehle M.J., Broderick G.A., Petrou S.P., Igel T.C. Urology. 2011;77(5):1238–1242.
14. Myer EG, Wagner JR. Robotic Assisted Laparoscopic Bladder Diverticulectomy. //J Urol. 2007. Vol. 178, N 6. P. 2406–2410.
15. Iselin CE, Winfield HN, Rohner S, Graber P. Sequential laparoscopic bladder diverticulec tomy and transurethral resection of the prostate. // J Endourol. 1996. Vol. 10. P. 545–549.
16. Abdel-Hakim AM, El-Feel A, Abouel-Fettouh H, Saad I. Laparoscopic vesical divertic ulectomy. // J Endourol. 2007. Vol. 21. P. 85–89.
17. Kural AR, Atug F, Akpinar H, Tufek I. Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulec tomy combined with photoselective vaporization of prostate: a case report and review of lit erature. // J Endourol. 2009. Vol. 23. P. 1281–1285.
18. Eyraud R, Laydner H, Autorino R, Panumatrassamee K, Haber GP, Stein RJ. Robot-as sisted laparoscopic bladder diverticulectomy. // Curr Urol Rep. 2013. Vol. 14, N 1. P. 46-51.
19. Altunrende F, Autorino R, Patel NS, White MA, Khanna R, Laydner H. Robotic bladder di verticulectomy: technique and surgical outcomes. // Int J Urol. 2011. Vol. 18, N 4. P. 265–271.
