ВВЕДЕНИЕ

Стрессовая инконтененция (СИ) – непроизвольное подтекание мочи при натуживании, кашле, чихании и других состояниях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Причины развития данной патологии сводятся к изменениям сфинктерного механизма удержания мочи и анатомического положения органов ввиду как наследственных, возрастных и гормональных изменений в организме женщины, влияющих на связочно-мышечный аппарат тазового дна, так и различных травм, приводящих к повреждению тазовой диафрагмы и сфинктерного механизма [1].

Стрессовое недержание мочи не несет угрозы для жизни пациентки, однако резко ухудшает качество жизни, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации [2-7]. На сегодняшний день при неэффективности консервативной терапии золотым стандартом хирургического лечения стрессового недержания мочи является установка синтетических сетчатых эндопротезов. Данный метод малоинвазивного хирургического вмешательства, разработанный U. Ulmsten еще 1995 году и названный TVT (Transion-free Vaginal Tape), в последствии претерпел ряд изменений, направленных на повышение эффективности и безопасности [8]. В результате в 2001 г.

E. Delorme и соавт. был предложен альтернативный метод установки синтетического слинга через запирательное отверстие, снижающий возможность интраоперационной травматизации мочевого пузыря TOT (Transobturator tap) [9]. Дополнительной особенностью данного метода стал более широкий угол петли, защищающий уретру от чрезмерного сдавления (рис. 1).

Рис.1. Расположение синтетического слинга при TVT и TOT
Fig.1. Synthetic sling placement for TVT and TOT

Эффективность и безопасность всех вариантов слинговых операций с использованием синтетической петли были тщательно исследованы в ходе выполнения множества многолетних научных работ, оценка качества проводилась на основании применения валидных специальных опросников, дневника мочеиспускания и Pad-теста [10]. Однако, несмотря на все модификации операции, частота неудачных результатов и сегодня достигает 10-15%. Нередко появляется вновь возникшее (de novo) ургентное недержание мочи или, напротив, обструктивная уропатия [11 -13]. Причиной этому является некорректная степень натяжения установленной петли, выставляемой оператором интуитивно и стандартизированно. В связи с этим перспективной представляется установка регулируемых уретральных слингов, позволяющая изменить степень натяжения ленты в раннем послеоперационном периоде и избежать связанных с этим осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках проспективного нерандомизированного исследования, проведенного с января 2022 г. по апрель 2024 г. в урологическом отделении ГКБ №31 г. Санкт-Петербурга, были прооперированы 82 пациентки со стрессовым недержанием мочи. Первую группу составили 40 женщин, которым выполнено оперативное лечение с использованием нерегулируемого сетчатого протеза, средний возраст составил 60 ± 13,5 лет; во вторую группу были включены 42 пациентки в возрасте 66 ± 9,2 лет, которым установлен регулируемый слинг.

Установка слинговой субуретральной петли осуществлялась трансобтураторным доступом по стандартной методике in-out по J. Leval и соавт. [14]. При использовании нерегулируемого слинга после установки концы протеза срезались с наложением узловых швов на рану, для регулируемого – сохранялись вместе с коррекционными петлями и фиксировались повязкой (рис. 2).

Рис. 2. Окончательный вид операции. Регулировочные нити сохраняются
Fig. 2. The final view of the operation. The adjustment threads are retained

По завершении оперативного лечения по уретре устанавливался катетер Фолея 16Ch. Через сутки после оперативного вмешательства мочевой пузырь наполнялся стерильным раствором NaCl 0,9% до цистометрической емкости, уретральный катетер удалялся с последующим проведением теста Маршалла-Марчетти, выполнялось ультразвуковое исследование для определения остаточной мочи и урофлоуметрия. Для регулируемого сетчатого эндопротеза после выполнения контрольных исследований при необходимости производилась коррекция положения петли с последующей оценкой на следующие сутки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде ни в одной из групп не возникло серьезных осложнений. Эффективность при установке стандартных нерегулируемых синтетических слингов составила 85,0%: у 34 из 40 женщин достигнут желаемый результат, в 4-х случаях (10,0%) сохранялось умеренно выраженное недержание мочи, в одном случае (2,5%) развилась острая задержка мочеиспускания и одной пациентке (2,5%) потребовалась повторная установка эндопротеза через месяц после операции. Эффективность регулируемых слингов составила 97,6% (р=0,04), при этом 10 (23,8%) пациенткам потребовалась коррекция положения петли в раннем послеоперационном периоде и у 9 из них желаемый результат был достигнут после регулировки эндопротеза, и у одной больной (2,4%) регулировка не дала должного эффекта, что потребовало переустановку сетчатого импланта.

ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка новых методов имплантации синтетических сетчатых лент способствовала появлению множества научных работ, доказывающих их эффективность в лечении стрессового недержания мочи у женщин вне зависимости от выбора варианта операции. Так Г.Р. Касян и соавт. представили свой восьмилетний опыт использования свободного синтетического субуретрального эндопротеза при недержании мочи у 1081 пациентки, согласно которому показатель эффективности TVT составил 85,58%, TVT-O – 84,36% [15].

О проблеме необходимости коррекции степени натяжения петли в раннем послеоперационном периоде указывают в своей работе Д.Д. Шкарупа и соавт. Представленные авторами результаты показывают, что использование регулируемого эндопротеза значительно снижает риск развития у пациентки обструктивного типа мочеиспускания, повышая тем самым эффективность и безопасность его установки. Согласно полученным данным, после операции корректировка натяжения слинга потребовалась в 44,9% случаев (40 из 89 женщин) [16]. Похожие результаты получили в своем исследовании С.П. Даренков и соавт. на основании опыта установки регулируемого эндопротеза при TVT-O у 53 пациенток. В послеоперационном периоде изменение положения сетчатой ленты потребовалось в 19 случаях (36%). Обращая внимание на высокую эффективность (92%), авторы предлагают использование корректируемого слинга в качестве «операции выбора» [17].

Полученные нами данные сопоставимы и близки к выводам вышеизложенных исследований и подтверждают необходимость индивидуальной регулировки положения петли с учетом анатомических особенностей каждой пациентки [18-20].

Принимая во внимание, что немногие клиники имеют в наличии регулируемые эндопротезы, считаем целесообразным модифицировать стандартный вариант путем наложения двух лигатур в медиальной части импланта, тем самым добавляя возможность последующей корректировки любой сетчатой системе (рис. 3).

Рис. 3. К стандартному уретральному слингу добавлены две регулировочные нити
Fig. 3. Two adjustment threads have been added to the standard urethral sling

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как регулируемые, так и нерегулируемые сетчатые протезы оказались безопасными и эффективными при хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Использование регулируемого сетчатого эндопротеза показывает более высокую результативность за счет возможности изменять степень натяжения петли в раннем послеоперационном периоде и позволяет избежать связанных с этим осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдеева Д.М., Балан В.Е., Трофимов Д.Ю., Донников А.Е. Анализ факторов риска развития стрессового недержания мочи у женщин. Акушерство, Гинекология и Репродукция 2012;6(2):41-7. [Abdeeva D.M., Balan V.E., Trofimov D.Yu., Donnikov A.E. Analysis of risk factors for the development of stress urinary incontinence in women. Akusherstvo, Ginekologiya i Reproduktsiya = Obstetrics, Gynecology and Reproduction 2012;6(2):41-7. (In Russian)].
2. Касян Г.Р., Куприянов Ю.А. Функциональные аспекты различных форм недержания мочи у женщин. Медицинский Совет 2014;(19):56-61. [Kasyan G.R., Kupriyanov Yu.A. Functional aspects of various forms of female urinary incontinence. Meditsinskiy sovet = Medical Council 2014;(19):56-61. (In Russian)]. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-19-56-61.
3. Kwon BE, Kim GY, Son YJ, Roh YS, You MA. Quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Int Neurourol J 2010;14(3):133-8. https://doi.org/10.5213/inj.2010.14.3.133.
4. Botlero R, Urquhart DM, Davis SR, Bell RJ. Prevalence and incidence of urinary incontinence in women: review of the literature and investigation of methodological issues. Int J Urol 2008;15(3):230-4. https://doi.org/10.1111/j.1442-2042.2007.01976.x.
5. Preda A, Moreira S. Stress urinary incontinence and female sexual dysfunction: The Role of pelvic floor rehabilitation. Acta Med Port 2019;32(11):721-6. https://doi.org/10.20344/amp.12012.
6. Alharbi AH, Almasry RH, Alsaywid B, Kaleemullah A, Khodri AT, Hariri FS, et al. Urinary Incontinence (UI) in Saudi female population: prevalence, risk factors, and impact on quality of life. Healthcare (Basel) 2024;12(23):2340. https://doi.org/10.3390/healthcare12232340.
7. AboAlheija M, Masarweh E, Qasem Y, Hijaz H, Amer R, Shawahna R. Prevalence of stress urinary incontinence symptoms and their impact on the quality of life of Palestinian women: the first large cross-sectional study among the general population. BMC Womens Health 2024;24(1):510. https://doi.org/10.1186/s12905-024-03360-0.
8. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75-82. https://doi.org/10.3109/00365599509180543.
9. Delorme E. Trans-obturator urethral suspension: a minimally invasive procedure to treat female stress urinary incontinence. Progrès Urol 2001;(11):1306-13.
10. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Качество жизни у женщин после слинговой коррекции стрессового недержания мочи. Медицина и образование в Сибири = Medicine and education in Siberia 2015;(5):28-35. [Loran O.B., Seregin A.V., Dovlatov Z.A. Life quality at women after sling correction of stressful urinary incontience. Meditsina i obrazovaniye v Sibiri 2015;(5):28-35. (In Russian)].
11. Mazouni C, Karsenty G, Bretelle F, Bladou F, Gamerre M, Serment G. Urinary complications and sexual function after the tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(10):955-61. https://doi.org/10.1111/j.0001-6349.2004.00524.x.
12. Gateau T, Faramarzi-Roques R, Le Normand L, Glemain P, Buzelin JM, Ballanger P. Clinical and urodynamic repercussions after TVT procedure and how to diminish patient complaints. Eur Urol 2003;44(3):372-6. https://doi.org/10.1016/s0302-2838(03)00308-7.
13. Maroto JR, Gorraiz MO, Bueno JJ, Pérez LG, Bru JJ, Chaparro LP. Transobturator adjustable tape (TOA) permits to correct postoperatively the tension applied in stress incontinence surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(7):797-805. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0872-3.
14. de Leval J, Waltregny D. The inside-out trans-obturator sling: a novel surgical technique for the treatment of male urinary incontinence. Eur Urol 2008;54(5):1051-65. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.11.025.
15. Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А, Пушкарь Д.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с использованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 операций. Урология 2013;(4):5-11. [Kasyan G.R., Gvozdev M.Yu., Godunov B.N., Prokopovich M.A., Pushkar D.Yu. Analysis of the results of treatment of urinary incontinence in women using the free suburethral synthetic sling: the experience of 1000 operations. Urologiya = Urologiia 2013;(4):5-11. (In Russian)].
16. Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Старосельцева О.Ю., Зайцева А.О., Писарев А.В., Шаповалова Е.А. Регулируемый трансобтураторный слинг для лечения пациенток с осложненным недержанием мочи. Вестник урологии 2017;5(4):58-68. [Shkarupa D.D., Kubin N.D., Staroseltseva O.Yu., Zaytseva A.O., Pisarev A.V., Shapovalova E.A. Adjustable transobturator sling for treating patients with complicated stress urinary incontinence. Vestnik Urologii = Urology Herald 2017;5(4):58-68. (In Russian)]. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-5-4-58-68.
17. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Ефремов Н.С., Проскоков А.А., Тур Е.И., Поддубная Н.В., Павлюк М.Д. Регулируемый субуретральный слинг в лечении анатомического типа стрессового недержания мочи у женщин. Вестник Российского государственного медицинского университета 2012;(1):66-70. [Darenkov S.P., Krivoborodov G.G., Efremov N.S., Proskokov A.A., Tur E.I., Poddubnaya N.V., Pavlyuk M.D. Adjustable suburethral sling in the treatment of anatomical type of stress urinary incontinence in women. Vestnik Rossiyskogo Gosudarstvennogo Meditsinskogo Universiteta = Bulletin of Russian State Medical University 2012;(1):66-70. (In Russian)].
18. Grigoryan B, Shadyan G, Kasyan G, Pushkar D. Adjustable slings versus other surgical methods in female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2023;34(7):1351-67. https://doi.org/10.1007/s00192-023-05535-z.
19. Chen Y, Zhang C, Yang S, Chen J, Peng L, Chen J, Shen H, Luo D. Long-term outcomes of surgical interventions for stress urinary incontinence: a systematic review and network metaanalysis. Int J Surg 2024;110(1):520-8. https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000000828.
20. Wang L, Ye L. Clinical efficacy and safety meta-analysis of different surgical approaches for female stress urinary incontinence Arch Esp Urol 2024;77(5):479-90. https://doi.org/10.56434/j.arch.esp.urol.20247705.67.