Трансобтураторный доступ в лечении недержания мочи у женщин с морбидным ожирением

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования о патогенезе и этиологии, а также различные подходы к лечению, проблема недержания мочи при напряжении (НМП) остается актуальной для современного здравоохранения. Не являясь заболеванием, угрожающим жизни, недержание мочи сказывается негативно на социальной активности, приводит к психологическим и сексуальным проблемам у женщин [1]. С возрастом заболевание неуклонно прогрессирует и достигает своего пика к 60-80 годам. Одним из факторов риска развития и усугубления НМП является ожирение [2]. Ряд исследований доказали, что у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² вероятность развития тяжелого недержания мочи в 3,1 раза выше, чем у женщин с ИМТ 22-24 кг/м² [3]. Доказано, что снижение массы тела больного может приводить к уменьшению симптомов недержания мочи [4]. Однако лечение недержания мочи путем снижения массы тела консервативными методами не всегда возможно или не достигает нужного и ожидаемого эффекта. Слинговые операции в хирургическом лечении недержания мочи при напряжении у пациенток с морбидным ожирением, несомненно, являются методом выбора в лечении данного заболевания. В зарубежной литературе имеется большое количество публикаций, посвященных теме хирургического лечения НМП у пациенток с морбидным ожирением. К сожалению, отечественных публикаций, посвященных этой теме, крайне мало, что, по-нашему мнению, является одним из доказательств актуальности данной работы.

Цель исследования: провести оценку эффективности трансобтураторного доступа в лечении недержания мочи при напряжении у пациенток с морбидным ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2022-2023 гг. в условиях хирургического отделения клиники НИИ клинической и экспериментальной лимфологии (НИИКЭЛ) – филиал Института цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук было проведено обследование и лечение 41 пациентки с подтвержденным диагнозом «недержание мочи при напряжении», страдающей морбидным ожирением. Протокол клинического исследования был утвержден ученым советом и одобрен локальным этическим комитетом НИИКЭЛ. Исследование проводилось согласно клиническим рекомендациям по лечению недержания мочи от 2020 года [5]. Критерии включения пациенток в исследование:

• пациентки с диагнозом НМП или смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента;
• индекс массы тела более 30 кг/м² с сопутствующей патологией (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, хроническая обструктивная болезнь легких).

Критерии исключения: пациентки, не достигшие возраста 18 лет, с выраженной ургентностью на фоне смешанного недержания мочи, пролапсом тазовых органов >2 ст. (по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification-Система количественной оценки пролапса тазовых органов)), мочевой инфекцией. Все пациентки, включенные в исследование, заполняли информированное согласие, утвержденное локальным этическим комитетом НИИКЭЛ. Перед оперативным лечением все пациентки прошли комплексное общеклиническое обследование, а также дополнительные методы, включающие заполнение следующих опросников: UDI-6 (Urogenital Distress Inventory – Шкала оценки расстройств мочеиспускания), IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire – опросник расстройств мочеиспускания); ICIQ-SF (International Conférence on Incontinence Questionnaire Short Form – Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи), I-QOL (Incontinence – quality of life – Качество жизни, связанное с недержанием мочи). Пациенткам выполняли влагалищный осмотр в зеркалах, кашлевой стресс-тест, урофлоуметрию, ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, бактериальный посев мочи. Всем больным была выполнена петлевая пластика уретры с использованием сетчатого синтетического эндопротеза Swing Band SB-4 (Свинг Бэнд) THT – bio-science («ТИЭЙЧТИ Био-Сайнес», Франция) трансобтураторным способом по классической методике изнутри-кнаружи. В качестве периоперационной антибактериальной профилактики за 30 минут до начала операции проводилось внутривенное введение разовой дозы цефалоспорина 1 поколения. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациентки находились в компрессионном трикотаже, проводилось введение низкомолекулярных гепаринов. Учитывая наличие у пациенток индекса массы тела более 35 кг/м², операции проводились под спинальной анестезией. Пациентки активизировались на следующие сутки, тогда же проводилось удаление уретрального катетера и тампона. Контрольные осмотры пациенток проводили через один, три и 6 месяцев после оперативного лечения.

Количественные данные, полученные в работе, были обработаны с помощью общепринятых методов системного анализа с использованием электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ «Statistica 10 Eneterpise». Применялись методы непараметрической статистики: корреляционный анализ Спирмена, тест Манна-Уитни и тест Вилкоксона для сравнения показателей в динамике внутри группы исследования. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05. Данные представлены как медиана (25 перцентиль; 75 перцентиль).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациенток составил 61 (54-65) год, индекс массы тела – 39,1 (37,4-40,3) кг/м². Продолжительность операции составила 20 (15-25) минут. Объем кровопотери был минимален. Характеристики пациенток, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

Во время скрининга при включении пациенток в группы проводилась оценка сопутствующей патологии. Структура сопутствующей патологии представлена в таблице 2.

При оценке результатов хирургического лечения при максимальном сроке наблюдения, у 6 (14,6%) пациенток был отмечен положительный кашлевой стресстест. Рецидив заболевания через 1 месяц после операции наблюдался у 4 (9,7%) пациенток и у 2 (4,8%) – через 3 месяца. Развитие ургентности de novo в ближайшем послеоперационном периоде было зарегистрировано у 4 (9,7%) пациенток. На фоне назначения М-холинолитиков явления гиперактивности детрузора были купированы. У 2 (4,8%) пациенток возникли явления острого цистита, которые потребовали назначение антибактериальной терапии.

Таблица 1. Характеристика пациенток, включенных в исследование
Table 1. Characteristics of the patients included in the study

Примечание * – данные приведены как медиана (Q1-Q3)
Note * – The data is given as the median (Q1-Q3)

Случаев интраоперационного повреждения уретры или мочевого пузыря зарегистрировано не было.

При оценке результатов опросников, было выявлено значительное улучшение качества жизни и общего самочувствия после хирургического лечения. Параметры уродинамического исследования не выявили признаков обструктивного мочеиспускания и увеличения количества остаточной мочи за период наблюдения.

Данные уродинамического исследования и результаты опросников до и после лечения представлены в таблице 3.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рассуждая о связи ожирения и недержания мочи при напряжении, следует отметить, что оно выявляется почти у 70% женщин с индексом массы тела более 40 кг/м² [6]. Метаболический синдром также является фактором риска развития НМП. По данным R.L.M. Ströher и соавт., распространенность недержания мочи в данной когорте пациенток достигает 69,4% [7]. Одно из первых исследований, посвященных проблеме хирургического лечения недержания мочи у пациенток с ожирением, было опубликовано D. Hellberg и соавт. в 2007 году. Эффективность среднеуретрального слинга у пациенток с нормальной массой тела достигала 81,2%, в то же время у пациенток с индексом массы тела более 35кг/м² она составляла только 52,1% [8]. E.A. Brennand и соавт. провели сравнительную оценку результативности применения трансобтураторного доступа у пациенток с морбидным ожирением и нормальной массой тела. Данные свидетельствуют о том, что пациентки с ожирением имеют более низкие показатели излечения, нежели пациентки с нормальной массой тела [9].

Оценивая результаты хирургического лечения НМП у пациенток с индексом массы тела более 30 кг/м², M. Meschia и соавт. указали, что эффективность операции у данной группы больных составила 75% [10]. S. Elshatanoufy и соавт. в своем исследовании отметили, что эффективность петлевой пластики уретры у пациенток с индексом массы тела более 40 кг/м² оказалась в два раза ниже, чем у пациенток с нормальной массой тела [11].

Говоря об эффективности петлевой пластики уретры у пациенток с ожирением, отдельно хочется остановится на осложнениях хирургического лечения. Не секрет, что избыточная масса тела и сопутствующие ей заболевания являются дополнительными факторами риска возникновения осложнений. Однако литературные данные опровергают такие предположения. Так H.H. Lau и соавт. в своем исследовании, посвященном трехлетней эффективности применения петлевой пластики уретры у пациенток с ожирением, указали на отсутствие большего числа осложнений в данной группе пациенток. Оценив результаты трансобтуратного доступа у пациенток с ИМТ более 30 кг/м², авторы отметили развитие ургентости de novo у 3 (8%) пациенток [12]. M.C. Schiavi и соавт., проанализировав результаты безопасности использования системы TVT-O (ТВТ-О) у 78 пациенток с ожирением, отметили возникновение de novo ургентности в 4 (5,1%) случаях, а инфекции нижних мочевых путей в 2 (2,6%) случаях наблюдений [13].

Таблица 2. Структура сопутствующих заболеваний пациенток, включенных в исследование
Table 2. The structure of concomitant pathology of the patients included in the study

Примечание: СД – сахарный диабет, ГБ – гипертоническая болезнь, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, БА – бронхиальная астма

Таблица 3. Уродинамические параметры и результаты опросников до и после лечения (n=41)
Table 3. Urodynamic parameters and results of questionnaires before and after treatment (n=41)

Примечание * – данные приведены как медиана (Q1-Q3)
Note * – The data is given as the median (Q1-Q3)

Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у пациенток с морбидным ожирением остается сложной проблемой, т. к. помимо классических причин развития недержания мочи (менопауза, осложненные роды и т.д.), добавляется повышенное внутрибрюшное давление, увеличение объема талии, окислительный стресс, метаболический синдром [14]. Все это в совокупности может приводить к снижению эффективности операции и требует разработки несколько иных подходов к лечению.

На сегодняшний день свободная синтетическая петля в лечении недержания мочи при напряжении является одной из самых распространенных операций [15, 16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Петлевая пластика уретры, выполняемая трансобтураторным доступом, является безопасным и относительно эффективным методом хирургического лечения недержания мочи при напряжении у пациенток, страдающих морбидным ожирением. Однако необходимы дальнейшие исследования и более длительный срок наблюдения для понимания эффективности выбранного доступа и отдаленных последствий операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сазонова Н.А, Киселева М.Г., Гаджиева З.К., Гвоздев М.Ю. Недержание мочи у женщин и его влияние на качество жизни. Урология 2022;(2):136-9. [Sazonova N.A., Kiseleva M.G., Gadzhieva Z.K., Gvozdev M.Y. Urinary incontinence in women and its impact on quality of life. Urologiya = Urologiia 2022;(2):136-9. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2022.2.136-9.
2. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women. Arch Intern Med 2005;14;165(5):537-42. https://doi.org/10.1001/archinte.165.5.537.
3. Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 2006;194(2):339-45. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.07.051.
4. Imamura M, Williams K, Wells M, McGrother C. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD003505. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003505.pub5.
5. Касян Г.Р., Гаджиева З.К., Зайцев А.В. Клинические рекомендации. Недержание мочи. Москва: Издательство Перо, 2021. 60 с. [Kasyan G.R., Gadzhieva Z.K., Zaitsev A.V. Clinical recommendations: Urinary incontinence. Moscow: Pero Publishing House 2021;60. (In Russian)].
6. Burgio KL, Richter HE, Clements RH, Redden DT, Goode PS. Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight loss surgery in morbidly obese women. Obstet Gynecol 2007;110(5):1034-40. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000285483.22898.9c.
7. Ströher RLM, Sartori MGF, Takano CC, de Araújo MP, Girão MJBC. Metabolic syndrome in women with and without stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2020;31(1):173-9. https://doi.org/10.1007/s00192-019-03880-6.
8. Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The very obese woman and the very old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18(4):423-9. https://doi.org/10.1007/s00192-006-0162-2.
9. Brennand EA, Tang S, Williamson T, Birch C, Murphy M, Robert M, et al. Calgary Women's Pelvic Health Research Group. Twelve-month outcomes following midurethral sling procedures for stress incontinence: impact of obesity. BJOG 2015;122(12):1705-12. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13132.
10. Meschia M, Rossi G, Bertini S, Sommacal A, Foina S, Sandretti F, Barbacini P. Single incision mid-urethral slings: impact of obesity on outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;170(2):571-4. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.08.007.
11. Elshatanoufy S, Matthews A, Yousif M, Jamil M, Gutta S, Gill H, Galvin SL, Luck AM. Effect of morbid obesity on midurethral sling efficacy for the management of stress urinary incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2019;25(6):448-452. https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000594.
12. Lau HH, Enkhtaivan S, Su TH, Huang WC. The outcome of a single-incision sling versus trans-obturator sling in overweight and obese women with stress urinary incontinence at 3-year follow-up. J Clin Med 2019;25;8(8):1099. https://doi.org/10.3390/jcm8081099.
13. Schiavi MC, Carletti V, Yacoub V, Cardella G, Luffarelli P, Valensise HCC, et al. Evaluation of the efficacy and safety of single incision sling vs TVT-O in obese patients with stress urinary incontinence: Quality of life and sexual function analysis. Taiwan J Obstet Gynecol 2023;62(1):89-93. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2022.07.011.
14. Солуянов М. Ю. Ракитин Ф.А., Гвоздев М.Ю. Недержание мочи у женщин с ожирением. Урологические ведомости 2023;13(3):283-90. [Soluyanov M. Yu. Rakitin F.A., Gvozdev M.Yu. Urinary incontinence in obese women. Urologicheskiye vedomosti = Urological Reports 2023;13(3): 283-90. (In Russian)]. https://doi.org/10.17816/uroved566318.
15. Capobianco G, Madonia M, Morelli S, Dessole F, De Vita D, Cherchi PL, Dessole S. Management of female stress urinary incontinence: A care pathway and update. Maturitas 2018;109:32-38. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.12.008.E.
16. Chen Y, Zhang C, Yang S, Chen J, Peng L, Chen J, et al. Long-term outcomes of surgical interventions for stress urinary incontinence: a systematic review and network meta-analysis. Int J Surg 2024;110(1):520-528. https://doi.org/10.1097/JS9.0000000000000828.