С конца XIX века и до настоящего времени проблемы лечения больных с обструктивными заболеваниями верхних мочевых путей остаются предметом постоянных исследований [1]. Устранение стриктуры без применения пластической операции еще в 1924 году предпринимал Guy L. Hunner, который жесткими бужами дилатировал туберкулезные стриктуры мочеточника [2]. Впоследствии дилатация стриктур мочеточника бужами и баллонными катетерами получила признание многих авторов. Успешность данного метода в лечении обструктивных заболеваний мочевой системы у детей, особенно до 3-летнего возраста, доказано исследованиями последних лет [3,4].

Об использовании силиконовых уретральных шин для цистоскопического устранения обструкций мочеточника впервые сообщалось в 1967 году P.D. Zimskind и соавт. [5]. С тех пор применение мочеточниковых стентов стало неотъемлемой частью многих урологических процедур и оперативных вмешательств на органах мочевой системы [6-9]. Они обеспечивают дренаж мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь при обструкции различной этиологии: врожденные аномалии, стриктуры, камни, злокачественные новообразования таза, опухоли забрюшинного пространства и фиброз [6,10,13]. Несмотря на достижения в разработке мочеточниковых стентов, проблемы, связанные с их использованием, такие, как образование бактериальных биопленок, инкрустация, окклюзия, миграция и разрушение встречаются в урологической практике достаточно часто [6,7,11,14].

Процессу инкрустации мочеточниковых стентов способствует множество различных факторов, включающих материал стента, состав мочи, длительность нахождения стента в мочевом тракте больного. С целью уменьшения стент-ассоциированных осложнений, таких, как боль, дискомфорт, раздражение мочевого пузыря, образование биопленок и инкрустация солями, продолжается поиск новых материалов, из которых изготавливаются стенты. В настоящее время в клинической практике используются стенты со специальным антимикробным, антиадгезивным, а также энзимным покрытием, способным разрушать оксалаты мочи [7,15].

Публикаций о забытых стентах у детей в отечественной литературе нет, у взрослых – единичные работы. В зарубежной научной литературе описаны случаи забытых мочеточниковых стентов у детей с длительностью до 5 и у взрослых до 17 лет [16,17]. В большинстве случаев для разрешения ситуации проводят эндоскопические оперативные вмешательства, но в ряде случаев может потребоваться несколько оперативных вмешательств, включая сочетанные, дистанционную литотрипсию, чрезкожную нефролитотрипсию, уретерои цистолитотрипсию и открытые операции [13,14]. В литературе описан клинический случай операции при тотальной инкрустации стента через один разрез с одновременной пиелолитотомией, уретеролитотомией и цистолитотомией у ребенка 5 лет с тазовой дистопией почки [6].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В практике урологического отделения ГАУЗ «Детская Республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан» с 1997 года используются различные методики комбинированного лечения детей с обструкцией верхних мочевых путей различной этиологии с наружным или внутренним стентированием (использовались стенты отечественных и зарубежных производителей). В клинике проведено более 400 вмешательств. Экстракция мочеточникового стента производилась, как правило, через 1, 3, 6 месяцев после контрольных ультразвуковых исследований (УЗИ). Лечебная тактика определялась индивидуально у каждого больного. У двоих пациентов дренирование верхних мочевых путей потребовало более длительных сроков – 9 и 12 месяцев, затем стенты были удалены без технических сложностей и без признаков инкрустации.

В августе 2019 года в нашу клинику госпитализирован мальчик 5 лет 8 месяцев с болями внизу живота при мочеиспускании, которые беспокоили его в последние 3 месяца. При обследовании: УЗИ – почки без особенностей, в мочевом пузыре визуализированы гиперэхогенные образования с акустической тенью и трубчатое образование в дистальном отделе левого мочеточника (рис.1).

Рис. 1. Эхограмма мочевого пузыря: камень мочевого пузыря с акустической тенью
Fig. 1. An echogram of a bladder: a stone of a bladder with an acoustic shadow

В анамнезе: левосторонний уретерогидронефроз выявлен при антенатальном УЗИ. Ребенок в периоде новорожденности обследован с проведением экскреторной урографии: уретерогидронефроз слева III степени (рис. 2).

Рис. 2. Экскреторная урограмма, 25 минута. Уретерогидронефроз слева III степени
Fig. 2. Excretory urogram, 25 minutes. Ureterohydronephrosis left III degree

В 2014 году в возрасте 8 месяцев выполнена эндоскопическая уретеропластика стеноза устья левогомочеточника с установкой мочеточникового стента double pigtail EndoSof № 4,7 длиной 14 см. На контрольной обзорной урографии на 1-ые стуки после операции – тень стента в проекции чашечно-лоханочной системы, мочеточника слева, мочевом пузыре. На контрольном УЗИ – отмечается положительная динамика: уменьшение объема лоханки и диаметра мочеточника на протяжении. При выписке рекомендовано контрольное УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после мочеиспускания через 1 – 3 – 6 месяцев для решения вопроса об экстракции мочеточникового стента. В последующем, о мочеточниковом стенте родители забыли, и ребенок не обращался к детскому урологу до августа 2019 года.

При поступлении на обзорной урографии визуализирована большая тень камня мочевого пузыря с фрагментом стента в левом мочеточнике (рис.3). Произведена цистоуретроскопия (визуализирован огромный камень мочевого пузыря на дистальной петле мочеточникового стента черного цвета) с экстракцией проксимального отдела стента из нижней трети левого мочеточника, цистолитотомия (рис.4, 5). Ребенок благополучно выписан из стационара после курса лечения хронического цистита и заживления послеоперационной раны.

Рис. 3. Обзорная урограмма. Тени камня мочевого пузыря с фрагментом стента в левом мочеточнике.
Fig. 3. Survey urogram. Shadows of bladder stone with a fragment of a stent in the left ureter

Рис. 4. Фрагмент стента с проксимальной петлей
Fig. 4. Fragment of a stent with a proximal tail

Рис. 5. Камни мочевого пузыря на дистальной петле стента.
Fig. 5. Bladder stones on the distal tail of the stent

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В приведенном клиническом случае отмечается неполная дистальная миграция мочеточникового стента с образованием камня в мочевом пузыре. По данным УЗИ у ребенка уменьшение расширения чашечно-лоханочной системы и диаметра мочеточника слева. В течение 5 лет не отмечено обострений пиелонефрита.

Длительное нахождение мочеточниковых стентов у новорожденных и детей раннего возраста опасны проксимальной миграцией стента в период быстрого роста пациента.

Сильно инкрустированный «забытый» мочеточниковый стент – одна из сложных проблем в урологии [6,8,18]. Основные осложнения, связанные с забытыми стентами включают проксимальную или дистальную миграцию, фрагментацию, камнеобразование, обструкцию мочеточника, развитие инфекционно-воспалительных осложнений [6,11,13,16].

Частота инкрустации увеличивается с продолжительностью пребывания стента в мочевых путях [9]. Часто требуется мультимодальный подход для лечения забытых мочеточниковых стентов, инкрустированных камнями [6,11,19]. Необходимо удалять мочеточниковые стенты как можно раньще, чтобы избежать развития осложнений [9,20].

Забытые мочеточниковые стенты у детей являются не только причиной тяжелых, нередко жизненно-опасных осложнений, дополнительной госпитализации, длительного лечения, но и, безусловно, финансовой нагрузки на медицинское учреждение [19].

Н.К. Гаджиев разработал свое собственное приложение для смартфонов под названием Stone MD. Внутри приложения есть раздел «Стент радар», который своевременно напоминает пациенту или его родителям о необходимости удаления мочеточникового стента. Кроме того, разработаны биоразлагаемые стенты, но пока они не получили широкого распространения в урологии. Ученые из Индии предлагают создать общую компьютерную базу используемых мочеточниковых стентов, чтобы врачи самостоятельно могли отследить забывчивых пациентов.

На Европейской ассоциации урологов (ЕАU) 16 марта 2019 года обсуждалась данная проблема на сессии ««Забытые» мочеточниковые стенты: чья ответственность?»

Профессор Palle Osther отметил, что ответственность за здоровье пациента полностью лежит на медицинской организации и предложил создать национальную базу данных стентированных урологических больных, которая будет контролировать сроки удаления дренажей из мочевых путей. Для этого необходимо, чтобы каждый новый мочеточниковый стент имел индивидуальный для пациента чип. Особенно это будет актуально в детской урологической практике.

ВЫВОДЫ

Таким образом, поиск материала для идеального мочеточникового стента и методов наблюдения за сроками дренирования мочевых путей продолжаются. Большой перспективой обладают специальные покрытия стентов, которые предотвращают развитие инфекционновоспалительных осложнений и его инкрустацию [14]. Пациент должен находиться под наблюдением врача, чтобы избежать развития осложнений, связанных с наличием дренажа в мочевых путях [15]. В настоящее время для этого может быть использована телемедицина, гаджеты со специальными программами, особенно в детской урологической практике. Проблема забытых стентов объединяет сообщество урологов в поиске путей ее решения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байбиков Р.С., Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К. Возможности эндоскопической коррекции некоторых урологических заболеваний у детей, Казанский медицинский журнал, 2006, том 87, № 4.— С. 311. [Bajbikov R.S., Ahunzyanov A.A., Tahautdinov SH.K. Vozmozhnosti endoskopicheskoj korrekcii nekotoryh urologicheskih zabolevanij u detej, Kazanskij medicinskij zhurnal, 2006, tom 87, № 4.— S. 311. (In Russia)].
2. ДаренковА.Ф., МартовА.Г.,Кваша В.И.,Симонов В.Я. Инвазивная эндоскопия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. Москва, 1992 С.91-94.[ DarenkovA.F., MartovA.G., Kvasha V.I., Simonov V.YA. Invazivnaya endoskopiya v lecheniistrikturlohanochno-mochetochnikovogo segmenta. Endoskopicheskaya hirurgiya i distancionnaya litotripsiya. Moskva, 1992 S.91-94. (In Russia)]
3. Бабанин И.Л., Казанская И.В. Эндоскопическое лечение мочеточниковой формы обструктивного мегауретера методом трансуретральной уретеропластики у детей младшего возраста. Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. – Тюмень, 24-27 мая 2005 г., М-2005. – С. 72-73. [Babanin I.L., Kazanskaya I.V. Endoskopicheskoe lechenie mochetochnikovoj formy obstruktivnogo megauretera metodom transuretral'noj ureteroplastiki u detej mladshego vozrasta. Materialy Plenuma Pravleniya Rossijskogo obshchestva urologov. – Tyumen', 24-27 maya 2005 g., M-2005. – S. 72-73. (In Russia)].
4. Врублевский С.Г., Шмыров О.С., Лазишвили М.Н., Врублевская Е.Н., Галкина Я.А., Вавилова Е.А., Врублевский А.С., Корочкин М.В., Кулаев А.В. Опыт стентирования мочеточников при мегауретере у детей. Тезисы V Юбилейной Всероссийской школыпо детской урологии-андрологии. Москва, 2016. С. 51 – 52. [Vrublevskij S.G., SHmyrov O.S., Lazishvili M.N., Vrublevskaya E.N., Galkina YA.A., Vavilova E.A., VrublevskijA.S.,Korochkin M.V.,KulaevA.V. Opytstentirovaniya mochetochnikov pri megauretere u detej. Tezisy V YUbilejnoj Vserossijskojshkoly po detskoj urologii-andrologii. Moskva, 2016. S. 51 – 52. (In Russia)].
5. Zimskind P.D., Fetter T. R., Wilkerson J.L. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically. J Urol; 97(5):840–844, 1967.
6. AlnadhariIbrahim, GhilanAbdulelah M,Altowaity Mansor, Salah Morshed. Totally encrusted ureteralstent in a 5 years old boy with solitary ectopic pelvic kidney: A case report. Ped Urol Case Rep 2018; 5(3):73-76.
7. Borboroglu P.G. and Kane C.J. Current management of severely encrusted ureteral stents with a large associated stone burden, J Urol; 164(3):648–650, 2000.
8. Lange D., Bidnur S., Hoag N., Chew B.H. Ureteral stent-associated complications – Where we are and where we are going. Nat Rev Urol 2014, 12, 17–25.
9. El-Faqih S.R., ShamsuddinA.B.,ChakrabartiA. et al., Polyurethane internal ureteralstentsin treatment of stone patients: morbidity related to indwelling times, J Urol; 146(6):1487–1491, 1991
10. ШкодкинС.В.,Коган М.И.,ЛюбушкинА.В., Мирошниченко О.В. Осложнения стентирования верхних мочевыводящих путей. Урология, 2015;(1):94-99. [SHkodkin S.V., Kogan M.I., Lyubushkin A.V., Miroshnichenko O.V. Oslozhneniya stentirovaniya verhnih mochevyvodyashchih putej. Urologiya, 2015;(1):94-99. (In Russia)].
11. Acosta-Miranda A.M., Milner J., Turk T.M. e FECal Double-J: a simplified approach in the management of encrusted and retained ureteral stents. J Endourol 2009; 23(3): 409-15.
12. Lam J.S., Gupta M. Tips and tricks for the management of retained ureteral stents. J Endourol 2002; 16(10):733-41.
13. Yasin Idweini. Reporting 5 Cases of Forgotten Ureteral Stent Treated by Endourological Approaches and Citrate Alkaline erapy. Amer Res J Urol; 2017. 2(1): 1-9
14. Haleblian G., Kijvikai K., de la Rosette J., Preminger G. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008;179(2):424–430.
15. Vanderbrink B.A., Rastinehad A.R., Ost M.C., Smith A.D. Encrusted urinary stents: evaluation and endourologic management. J Endourol 2008;22(5):905–912.
16.  Ahmet Ali, Sancaktutar Şenol, Adanur Berkan, Reşorlu Abdülkadir, Tepeler Tevfik, Ziypak Haluk, Söylemez Murat, Atar Yaşar, Bozkurt Necmettin, Penbegül Sevgi Yavuz. The forgotten ureteral stent in children: From diagnosis to treatment. J Urol 2013 25;189(3):1054-60.
17. Mayank MohanAgarwal, ShrawanKumar Sing,ArupKumar Mandal, Vidur Bhalla, NaveenChandra Acharya, Santosh Kumar. Endourologic management of forgotten encrusted ureteralstents: can ureteroscopic lithotripsy be avoided? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(1):72-77.
18. Volkan Ulker and Orcun Celik. Endoscopic, Single-Session Management of Encrusted, Forgotten Ureteral Stents. Medicina 2019, 55(3), 58; doi.org/10.3390/medicina55030058
19. Nerli R.B., Magdum P.V., Sharma V., Guntaka A.K., Hiremath M.B., Ghagane S. Forgotten/retained double J ureteric stents: A source of severe morbidity in children. Afr J Pеaediatr Surg 2016;13(1):32-5. doi: 10.4103/0189-6725.181704.
20. Kawahara T., Ito H., Terao H., Yoshida M., and Matsuzaki J. «Ureteral stent encrustation, incrustation, and coloring: morbidity related to indwelling times», J Endourol, 2012;26(2):178–182.