Определение величины интраоперационной кровопотери при эндовидеохирургических вмешательствах в урологии

Все хирургические вмешательства без исключения сопряжены с рассечением тканей, механическим нарушением целостности стенок сосудов различных калибров и истечением крови. Следствием является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), численности эритроцитов, плазменных концентраций белков и электролитов. Падение ОЦК играет ведущую роль в патогенезе расстройств, вызванных острой кровопотерей, индуцируя снижение венозного возврата к правым отделам сердца, ударного и минутного объема сердца (УО и МОС), артериального давления (АД), линейной скорости протекания крови, в т.ч. в микрососудистом русле. Уменьшение капиллярного кровотока в органах и тканях приводит к недостаточному снабжению их кислородом и питательными веществами, задержке продуктов обмена, что становится причиной тяжелых нарушений функций организма. Активация симпато-адреналовой системы в условиях некорригированной кровопотери сопровождается высвобождением катехоламинов, централизацией кровообращения в тканях с β-адренэргической стимуляцией сосудистых стенок (головной мозг,миокард, печень) и редукцией кровообращения в зонах с α-адренорецепцией (кожа, почки, органы брюшной полости). Компенсаторный переход на анаэробный гликолиз в органах с редуцированнымкровоснабжениемведет к накоплению вазидилатирующих гуморальных агентов (например, протонов водорода, молочной и пировиноградной кислот и др.), расширению сосудов с увеличением проницаемости их стенок, выпотеванию жидкой части крови в ткани, повторному падению ОЦК, замыкающему порочный круг [1].

При острой кровопотере, в т.ч. интраоперационной, сопровождающейся повторными падениями ОЦК, несвоевременное назначение адекватной медикаментозной терапии способно усугубить состояние пациентов за счет присоединения к гемодинамическим расстройствам изменений реологических свойств крови [2], генерализации тромбообразования с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления и повышенной кровоточивости [1]. Утрата циркулирующих эритроцитов и гемоглобина в комплексе с повышенной вязкостью крови и низкой линейной скоростью кровотока становится причиной нарушения кислородотранспортной функции крови и гемической анемической гипоксии [3]. Развитие геморрагического шока при утрате 15-20% ОЦК и более представляет собой фактор риска для формирования дыхательной недостаточности, в т.ч., крайне тяжелого ее проявления в виде острого респираторного дистресс-синдрома [4], а также преренальной формы острого почечного повреждения и острого тубулярного некроза ишемического происхождения [5].

Задачей первостепенной важности при лечении острой кровопотери и ее последствий является восстановление ОЦК посредством инфузионно-трансфузионной терапии, условием успешности является достоверное определение объема излившейся крови [6].

Для определения объема интраоперационной кровопотери (ИК) было предложено довольно много методов: гравиметрический (сопоставление массы хирургического материала (салфеток, тампонов и др.) чистого и пропитанного кровью или массы тела пациента до и после вмешательства); непрямые способы (введение в кровь пациента до и после операции соединений-индикаторов для определения объема циркулирующих эритроцитов и плазмы, затем сравнение полученных данных); бескровная методика определения ОЦК по методу Н.М. Шестакова, где используется интегральная реография [7] и др. В настоящее время объем кровопотери чаще всего рассчитывают: 1) по методу Moore (требует данных о величине гематокрита и ОЦК); 2) с помощью формулы для вычисления шокового индекса Альговера-Бурри [8].

Одним из старейших является колориметрический метод, в основе которого лежит определение объема ИК по количеству гемоглобина в промывной среде. Ход определения начинается с отмывания от крови использованного хирургического материала (салфетки, тампоны и т.д.) в определенном объеме воды и присоединения к этому объему содержимого емкости отсоса, далее измеряется суммарный объем полученной жидкости (Vж) и концентрация гемоглобина в нем ([Hb]ж). Затем объем интраоперационной кровопотери (Vик) вычисляется по формуле: Vик=Vж*[Hb]ж / [Hb]крови до операции.

Невозможно отрицать безупречную логику и простоту этого старейшего оригинального метода определения объема ИК [9-11], но в той же степени невозможно отрицать негативную роль «человеческого фактора» на преаналитическом этапе данного исследования, предопределяющего высокую вероятность диагностических ошибок при применении данной методики.

Целью настоящей работы явилось усовершенствование технологии определения объема интраоперационной кровопотери, используя гемихромный метод определения концентрации гемоглобина в аспирируемой (промывной) среде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представленный нами способ, предназначен для лабораторного измерения объема ИК, возникшей вследствие повреждения сосудов во время эндовидеохирургических вмешательств в урологической практике.

Базисом при разработке предлагаемого способа послужили следующие обстоятельства:

• обязательным компонентом лапароскопических урологических вмешательств является перманентная аспирация/ирригация жидкости в зоне операционных действий, позволяющая санировать полости, в т.ч., за счет удаления из них крови или сгустков крови. В качестве орошающей жидкости используется изотонический раствор хлорида натрия, подача которого выполняется под давлением, равным 400 мм рт.ст. Отработанная жидкость (промывные воды, ПВ) поступает в специальную емкость. На преаналитическом этапе сбор промывных вод в емкость для аспирата, сводят к минимуму необходимость ручных манипуляций;
• объем интраоперационной кровопотери находится в прямой и в обратной пропорциональной зависимости от концентрации гемоглобина в всем объеме ПВ и абсолютного содержания гемоглобина в крови пациента до операции, соответственно. Однако из-за большого разбавления концентрация гемоглобина в ПВ не может быть точно определена стандартным протоколом клинической лабораторной диагностики.

Алгоритм пробоподготовки/преаналитического этапа включает в себя следующие процедуры во время операции: подготовку промывающей среды, аспирацию/ ирригацию зоны операционных действий, сбор ПВ, измерение и тщательное перемешивание всего объема смыва, отбор аликвоты в вакутейнер, маркировку, транспортировку в лабораторию, хранение (при возможности отсроченного выполнения исследования). Кроме того, для каждого пациента перед вмешательством должен быть определен дооперационный уровень гемоглобина в крови (в рамках общеклинического анализа крови перед проводимой операцией).

В процессе аналитического этапа: во-первых, измеряется концентрация гемоглобина в ПВ и абсолютное количество Hb во всем объеме ПВ; во-вторых – рассчитывается объем ИК.

Для определения концентрации гемоглобина в ПВ нами был выбран гемихромный метод (ГХМ), который разработали и представили в 1989 г. А.А. Ахрем и соавт. [12]. ГХМ «… с одной стороны, полностью сопоставим с гемоглобинцианидным методом (ГЦМ) по надежности, воспроизводимости и чувствительности, с другой – выгодно отличается от ГЦМ отсутствием среди реагентов токсичных цианистых соединений, меньшим временем проведения анализа (5 минут против 20 минут) и большей производительностью, более длительным сроком годности трансформирующего раствора (6 месяцев против 3 месяцев)…» [12]. Приборы, оборудование и реагенты, необходимые для определения концентрации Hb с помощью ГХМ, выпускаются медицинской промышленностью серийно и имеются практически в каждой клинико-диагностической лаборатории [13].

Принцип гемихромного метода определения концентрации гемоглобина: в реакции между трансформирующим раствором и всеми тремя формами Hb (А, А2 и F) происходит превращение HbА, HbА2 и HbF в окисленную низкоспиновую форму – гемихром (HbChr), имеющую максимум поглощения в области 540 нм, интенсивность которого прямо пропорциональна концентрации гемоглобина в пробе [12,13].

В качестве реагента, переводящего Hb в HbChr, нами был использован додецилсульфат натрия (SDS), малотоксичный и безопасный в применяемых концентрациях, не требующий специальных условий хранения, транспортировки и утилизации. Для измерения оптической плотности применяли анализатор биохимический фотометрический кинетический АБхФк-02-«НПП-ТМ» (Россия, НПП «Техномедика», 2014 г.), свидетельство о поверке № 0037330 от 25.03.2020 г. Измерения проводили при длине волны 540 нм в стеклянной кювете с длиной оптического пути, равной 10 мм.

В ходе определения концентрации гемоглобина в промывных водах к аликвоте ПВ, объем которой составляет 4 мл, добавляется 5 мг SDS, смесь перемешивается до полного растворения вещества и лизиса эритроцитов, выдерживается в течение 2-3 минуты, затем центрифугируется в течение 2 минут при скорости 1500×g. Точно через 5 минут после центрифугирования в кювету (с длиной оптического пути, равной 10 мм) анализатора вносили 1 мл супернатанта и измеряли абсорбцию при λ=540 нм против контрольной пробы (в 4 мл промывной среды растворяется 5 мг реагента).

Расчет объема интраоперационной кровопотери: молярный коэффициент экстинции гемихрома составляет 10,14 при λ=540 нм. Фактор для вычисления уровня гемоглобина гемихромным методом равняется 398 при стандартном разбавлении крови в 251 раз. Так как в образцах кровь уже разбавлена, то использование стандартной методики с разведением 20 мкл крови в 5 мл трансформирующего реагента не представляется возможным, потому что полученные значения абсорбции будут находиться ниже предела обнаружения гемоглобина гемихромным и любым другим спектроскопическим методом, в видимой зоне поглощения 500-575 нм. В связи с этим реакцию проводят, добавляя сухой реагент к фиксированному объему тщательно перемешанного образца для растворения, перевода гемоглобина в гемихром и последующей фотометрии. Таким образом, фактор для вычисления уровня гемоглобина в промывных водах равен 398/251=1,586.

Уравнение для вычисления объема кровопотери имеет следующие компоненты: 

• Vик = (А540 × F) × Vd / СHb крови, г/л, где: Vик – объем интраоперационной кровопотери (л), отношение содержания гемоглобина во всем объеме промывных вод к концентрации гемоглобина в крови;
• А540 – значение абсорбции опытной пробы за вычетом абсорбции контроля реактивов;
• F – фактор пересчета на концентрацию гемоглобина, составляющий 398/251 = 1,586;
• Vd – объем промывной жидкости, полученной от пациента (л);
• (А540 × F) × Vd – содержание гемоглобина во всем объеме промывных вод (г), где первый множитель – концентрация гемоглобина в промывных водах, второй – общий объем промывных вод.

В исследовании приняли добровольное участие 147 пациентов в возрасте от 49 до 67 лет, находивших на стационарном лечении в урологическом отделении Санкт-Петербургского ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в период с декабря 2018 г. по август 2019 г. по поводу различных заболеваний урологического профиля, требующих хирургического вмешательства.

Для оценки воспроизводимости предлагаемого способа у 34 пациентов мужского пола с помощью уравнения, представленного выше, рассчитывали объем интраоперационной кровопотери, затем вычисляли ежедневную внутрисерийную (n=28) и межсерийную (n=10) прецизионность.

Во второй части исследования изучаемый способ применяли для определения объема интраоперационной кровопотери в условиях трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ТУР ДГПЖ), трансуретральной энуклеация предстательной железы (ПЖ) биполяром (TUEB), тулиевой лазерной энуклеации ПЖ (ThuLEP). Параллельно, объем ИК рассчитывали по следующей формуле: Vик = СHb в ПрС х Vd / СHb кр., где Vик – объем интраоперационной кровопотери, Vd – объем промывной среды, полученной от пациента, СHb в ПрС и СHb кр. – концентрация гемоглобина в промывной среде и в крови (до операции), при этом для измерения уровня анализа гемоглобина в рассматриваемых биологических жидкостях использовали фотометрический гемоглобинцианидный метод.

Для проведения второй части исследования все добровольные участники (n=113) были разделены на 3 группы. В группу 1 было включено 35 (30,97%) человек, объем ПЖ которых варьировал от 30-40 до 60-80 см3. В группы 2 и 3 вошли 62 и 16 (54,87% и 14,16%) пациентов, соответственно, у этих лиц объем ПЖ составлял 60-80 – 150-200 см³ .

Хирургическое лечение ДГПЖ в группе 1 осуществляли посредством ТУР ПЖ, в группе 2 выполняли трансуретральную энуклеацию предстательной железы биполяром, в группе 3 – тулиевую лазерную энуклеацию ПЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены данные, полученные при индивидуальном определении объема интраоперационной кровопотери по концентрации гемоглобина в ПВ у больных (n=34), перенесших различные лапароскопические урологические вмешательства. Эти данные были использованы для вычисления внутрисерийной и межсерийной прецизионности (табл. 2).

Таблица 1. Объем интраоперационной кровопотери
Table 1. Volume of intraoperative blood loss

Таблица 2. Внутрисерийная и межсерийная прецизионность предлагаемого способа
Table 2. Intra-series and inter-series precision of the proposed method

Данные, представленные в таблице 1 и таблице 2, свидетельствуют о высокой воспроизводимости способа в одной и той же и различных аналитических сериях, а также приемлемости результатов при внутрилабораторном контроле качества.

Таблица 3 содержит сведения об усредненных результатах вычисления объема ИК по концентрации гемоглобина в промывных водах, определявшейся гемихромным и гемоглобинцианидным методами.

Таблица 3. Объем интраоперационной кровопотери в условиях хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Table 3. Volume of intraoperative blood loss in conditions of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia

Согласно данным таблицы 3, при лечении ДГПЖ посредством применения лапароскопических технологий ТУР ПЖ, TUEB и ThuLEP, показатели объема интраоперационной кровопотери, в конечном итоге, определяемые по концентрации гемоглобина в промывной среде гемихромным и гемоглобинцианидным методами (ГХМ и ГЦМ, соответственно), во-первых, не имели статистически значимых различий между собой в каждой из рассмотренных градаций (объем ПЖ, вид и продолжительность вмешательства), вовторых – были полностью сопоставимы с опубликованными в специализированной медицинской периодике результатами определения объема ИК в аналогичных ситуациях, основанного на измерении уровня гемоглобина в промывных водах гемоглобинцианидным методом.

В Российской Федерации гемоглобинцианидный метод был рекомендован в качестве унифицированного метода определения гемоглобина в биологических жидкостях соответствующим Приказом в 1974 г. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 октября 1974 г. №960 «Об унификации клинических лабораторных методов исследований» п. 2.1.1) [14].

Установлено, что гемоглобинцианидный и гемихромный методы определения гемоглобина в биологических жидкостях имеют следующие совпадающие характеристики: 1) длина волны, необходимая для измерения оптической плотности; 2) линейная область измерения; 3) чувствительность; 4) соотношение «реагент-проба»; 5) коэффициент вариации; 6) температура проведения анализа

Однако, кроме этих совпадающих характеристик, между двумя означенными методами существует ряд различий, важнейшими из которых являются, во-первых, время анализа (5 минут для ГХМ и 20 минут при определении гемоглобина в биологических пробах гемоглобинцианидным методом); во-вторых – высокая токсичность основного реагента ГЦМ и отсутствие таковой в применяемых концентрациях для реагента ГХМ додецилсульфата натрия; в-третьих – срок годности трансформирующего раствора (ТР), а именно 3 месяца для ТР из наборов ГЦМ и 6 месяцев для ТР из наборов для гемихромного метода.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Точность, простота, экономичность и безвредность при количественном определении величины кровопотери по концентрации гемоглобина в промывной среде, измеряемой гемихромным методом, позволяют рекомендовать данный способ для клинического применения во время эндовидеохирургических вмешательств в урологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гакаев Д.А. Патофизиологические изменения в организме при острой кровопотере. Медицина и здравоохранение Материалы IV международной научной конференции. Казань: Бук, 2016. С. 37-40. [Gakaev D.A. Pathophysiological changes in the body in acute blood loss. Medicina I zdravoohranenie: materiali IV mezdunarodnoy nauchnoy konferencii Kazan: Book, 2016. P.37-40. (In Russian)]
2. Манцкава М.М., Момцелидзе Н.Г., Давлианидзе Л.Ш. Реологические свойства крови при кровопотере (экспериментальное исследование). Общая реаниматология 2014;(5):27-32. [Mantskava M.M., Momstelidze N.G., Davlianidze L.Sh. Rheological properties of blood during blood loss (experimental study). Obshaya reanimatologiya = General intensive care 2014;(5):27-32. (In Russian)]
3. Бобринская И.Г., Парчина Ч.В. Влияние объема кровопотери на кислородтранспортную функцию крови. Общая реаниматология 2005;(4):27-31. Bobrinskaya I.G., Parchina Ch.V. Effect of blood loss volume on blood oxygen transport function. Obshaya reanimatologiya = General intensive care 2005;(4):27-31.(In Russian)]
4. Зординова К.А., Садыкова Ш.С., Сайланова Д.К., Гуламова Г.М., Кудабаев Е.Ш., Жанаев А.Ж. Современная диагностика и терапия острого респираторного дистресс синдрома у взрослых. Вестник КазНМУ 2017;(2):31-37. [Zordinova K.A., Sadikova Sh.S., Saylanova D.K., Gulamova G.M., Kudabaev E.Sh., Janaev A.J. Modern diagnostics and therapy of acute respiratory distress syndrome in adults. Vestnik KazMGU = Bulletin of KazNMU 2017;(2):31-37. (In Russian)]
5. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Шилов Е.М., Ватазин А.В., Каюков И.Г. и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии (2015 г.). Часть I. Почки 2016;(2):63-84. [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Shilov E.M., Vatazin A.V., Kayukov I.G. et al. National recommendations. Acute kidney injury: basic principles of diagnosis, prevention and therapy (2015). Part I. Pochki=Kidneys 2016;(2):63-84. (In Russian)].
6. Тимербулатов Ш.В., Фаязов Р.Р., Смыр Р.А., Гатауллина Э.З., Шакиров Р.Ф., Идрисов Т.С. Определение объема и степени острой кровопотери. Медицинский вестник Башкортостана 2012;(2):69-72. [Timerbulatov Sh.V., Fayazov R.R., Smyr R.A., Gataullina E.Z., Shakirov R.F., Idrisov T.S. Determination of the volume and degree of acute blood loss. Medicinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortlostan medical bulletin 2012;(2):69-72. (In Russian)].
7. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд. СПб.: ООО ≪ЭЛБИ-СПб≫, 2004; 600 с. [Lisenkov S.P., Miasnikova V.V., Ponomarev V.V. Emergency conditions and anesthesia in obstetrics. Clinical pathophysiology and pharmacotherapy. 2nd edition]. Sankt-Peterburg, OOO «ELBI-SPb» 2004; 600 p. (In Russian)].
8. Брюсов П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии. Вестник хирургии 1986;6:122–127. [Briusov P.G. Determining the amount of blood loss in emergency surgery. Vestnik hirurgii = Surgery bulletin1986;(6):122-127. (In Russizn)].
9. Jansen H, Berseus O, Johansson JE. A simple photometric method for determination of blood loss during transurethral surgery. Scand J Urol Nephrol 1977;12 (1):1-5.
10. Chua S, Ho LM, Vanaja K. Validation of a laboratory method of measuring postpartum blood loss. Gynecol Obstet Invest 1998;46(1):31-3. doi: 10.1159/000009992.
11. Gupta A. Use of the HemoCueR near patient testing device to measure the concentration of haemoglobin in suction fluid at elective Caesarean section. Anaesthesia 2008; 63(5):531-534. doi: 10.1111/ j.1365-2044.2007.05400.x
12. Ахрем А.А., Андреюк Г.М., Киселева С.И. Определение гемоглобина крови с использованием додецилсульфата натрия. Лабораторное дело 1989;(5):13–15. [Ahrem A.A., Andreyuk G.M., Kiseleva S.I. Determination of blood hemoglobin using sodium dodecyl sulfate]. Laboratornoe delo = Laboratory science 1989;(5):13-15. (In Russian).
13. Лукичева Т.И., Пупкова В.И. Гемихромный метод определения гемоглобина в крови. Информационно-методическое пособие. М.; 2002. 32 с. [Lukicheva T.I, Pupkova V.I. Hemichromic method for determining hemoglobin in the blood. Informacionno-metodicheskoe posobie. M.; 2002. 32 p. (In Russian)].
14. Козлов А.А. Гемоглобинометрия. Лаборатория 1998;(11):20–21. [Kozlov A.A. Hemoglobinometria. Laboratoria = laboratory 1998;(11):20–21. (In Russian)].