ВВЕДЕНИЕ

Рак полового члена (РПЧ) – редкое онкологическое заболевание. Заболеваемость РПЧ в развитых странах составляет 0,1-1 на 100 000 населения, в то время как в некоторых регионах Азии, Африки и Южной Америки может доходить до 10% от всех новообразований у мужчин [1]. В России в 2019 году было зарегистрировано 1,01 случая на 100 000 населения, что составило 0,24% от всех новообразований у мужчин [2].

Наиболее частый гистологический вариант злокачественной опухоли полового члена – плоскоклеточный рак или сквамозно-клеточная карцинома (СКК). Также существуют и несквамозные злокачественные новообразования полового члена, к которым относятся базальноклеточный рак, меланома, саркома и аденосквамозная карцинома [1, 3]. СКК в более чем 80% случаев локализуются на головке, венечной борозде или крайней плоти, что дает возможность использования органосохраняющих методик лечения [4].

Для определения лечебной тактики, а также прогнозирования течения РПЧ в практике используют различные классификации, наиболее актуальными из которых на данный момент считаются классификации Джексона, TNM и гистологическая классификация ВОЗ.

Основными факторами риска при развитии РПЧ являются: фимоз, баланит, баланопостит, нарушение правил личной гигиены, курение, иммуносупрессия, фототерапия ультрафиолетовыми лучами группы А с одновременным применением псоралена при лечении псориаза [1, 3, 5]. Помимо этого, некоторые доброкачественные поражения пениса могут со временем малигнизироваться, как, например, остроконечные кондиломы и боуэноподобный папуллез, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), кожный рог или облитерирующий баланопостит (склерозирующий лихен) [3, 5].

Наиболее частыми симптомами заболевания являются зуд или жжение под крайней плотью или у наружного отверстия уретры, гиперемия, изъязвление или узелок на головке полового члена. Боль присутствует редко. Внешний вид и симптомы зачастую неспецифичны, что затрудняет верификацию. Необходимо учитывать, что фимоз и хронические воспалительные заболевания полового члена могут маскировать РПЧ и способствовать позднему обращению пациента к врачу [1, 3]. Также причинами позднего обращения к профильному специалисту могут быть: смущение, чувство вины или страх пациента, отрицание наличия заболевания, недостаточная осведомленность о данной патологии.

Запоздалая диагностика может существенно снизить достижение удовлетворительного результата хирургического лечения [6]. В связи с этим врачу необходимо иметь онкологическую настороженность при обследовании пациентов для того, чтобы вовремя диагностировать РПЧ и начать лечение.

Любая форма РПЧ и его лечение оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов по причине формирования физических и психосексуальных нарушений, в частности, возможно изменение привычного паттерна мочеиспускания, а также возникновение сексуальной дисфункции [1].

В связи с этим, в последнее время наблюдается тенденция к более частому применению органосохраняющих операций, которые, обладая лучшим функциональным результатом в сравнении с тотальной пенэктомией, сопоставимы с последней по показателям 5-летней (81%) и общей (67%) выживаемости пациентов [7, 8].

Существует множество органосохраняющих методик, применяемых для лечения первичной опухоли, основными из которых являются: лазерная терапия, микрографическая хирургия Мооса – Mohs micrographic surgery, MMS (МХМ), глансэктомия, парциальная пенэктомия, радиотерапия. Наиболее оптимальная методика на настоящий момент не установлена. Eе выбор производится индивидуально, на основании размера поражения, его локализации, состояния пациента, оценки вероятных побочных эффектов, опыта хирурга и предпочтения самого пациента [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При СКК головки полового члена, прорастающей через базальную мембрану в подэпителиальную соединительную ткань (T1), оптимальным методом лечения, предоставляющим хороший косметический эффект и сохраняющим приемлемую длину фаллоса, считается глансэктомия с последующей гланулопластикой кавернозных тел участком кожи с бедра, со ствола пениса или, как в нашем клиническом случае, участком уретры [10].

Несмотря на то, что в результате глансэктомии орган удается сохранить, закономерно происходит уменьшение его длины, в связи с чем сексуально активным пациентам могут быть предложены различные методики по увеличению длины полового члена. Благодаря лигаментотомии с установкой тестикулярного импланта (данная комплексная методика была использована у нашего пациента) возможно добиться увеличения длины полового члена на 1,5-2,5 см и удовлетворительных косметических результатов [11].

Клиническое наблюдение

Пациент, 33 лет, 22.03.2019 г. был госпитализирован в плановом порядке для хирургического лечения в отделение урологии клинической больницы Святителя Луки с жалобами на наличие новообразования полового члена, которое появилось в начале 2018 года. В поликлинике по месту жительства был установлен диагноз папиллома головки полового члена. На фоне проводимой терапии противовирусными препаратами и местного лечения (аппликации фитопрепаратов) пациент отметил увеличения размеров новообразования. В феврале 2019 г. обратился в клиническую больницы Святителя Луки, где была выполнена биопсия данного новообразования. При гистологическом исследовании биоптата верифицирована высокодифференцированная СКК с инвазией в подслизистый слой на фоне выраженного хронического воспаления (T1N0M0).

Было принято решение выполнить глансэктомию с пластикой головки полового члена уретральным лоскутом (рис. 1) [12].

Рис. 1. Схематичное изображение гланулопластики лоскутом уретры по J.J. Belinky и соавт. [12]
Fig. 1. Scheme of glanuloplasty with a urethral flap by J.J. Belinky et al. [12]

Операция выполнена под спинальной анестезий. После обработки наружных половых органов в субгландулярной зоне произведен циркулярный разрез кожи полового члена для выполнения дегловинга (рис. 2). На основание полового члена наложен турникет и произведена резекция головки и кавернозных тел (рис. 3).

Рис. 2. Дегловинг
Fig. 2. Degloving

Рис. 3. Глансэктомия. На основание полового члена наложен турникет
Fig. 3. Glansectomy. A tourniquet is placed on the base of the penis

Спонгиозное тело мобилизовано до пеноскротального угла (рис. 4). Кавернозные тела ушиты двурядным узловым швом на белочную оболочку. После удаления турникета и контроля гемостаза была произведена спатуляция уретры по ее вентральной поверхности примерно на 2-2,5 см (рис. 5). Образовавшийся уретральный лоскут фиксирован узловыми швами к культе полового члена с формированием неогланса (рис. 6). Кожа полового члена была подшита проксимальнее ранее наложенных узловых швов (рис. 7). После чего установлен уретральный катетер Фолея №16 Ch, наложена асептическая повязка.

Рис. 4. Головка отсечена, спонгиозное тело мобилизовано до пеноскротального угла
Fig. 4. The glans is cut off. The spongious body is mobilized down to the penoscrotal angle

Рис. 5. Спатуляция уретры по вентральной поверхности
Fig. 5. Spatulation of the urethra along the ventral surface

Рис. 6. Формирование неогланса из уретрального лоскута
Fig. 6. Formation of neoglans using the urethral flap

Рис. 7. Кожа подшита к неоглансу узловыми швами
Fig. 7. The skin is sutured to the neoglans with interrupted sutures

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводились ежедневные перевязки и анальгетическая терапия, на фоне которой пациент отмечал прогрессивное улучшение самочувствия и уменьшение болезненности в области послеоперационной раны, которая зажила первичным натяжением. Уретральный катетер удален на 3-е сутки после операции. Мочеиспускание восстановилось. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Швы сняты на 15-е сутки после операции.

Пациент повторно обратился в стационар 27.01.2020 г. с жалобами на недостаточный размер полового члена (микропения), в связи с чем было предложено оперативное пособие в объеме лигаментотомии (рис. 8) [13].

Рис. 8. Схематичное изображение лигаментотомии – рассечение подвешивающей связки между половым членом и лонной костью, позволяющее несколько переместить вперед ствол полового члена. По Э. Аустони и др. [13]
Fig. 8. A scheme of a ligamentotomy by E. Auston et al. [13]. It represents a dissection of the suspensory ligament between the penis and the pubic bone, which allows the shaft of the penis to be slightly moved forward

Операция проведена под общей анестезией. В надлобковой области произвеен Y-образный разрез кожи (рис. 9). Послойно рассечены ткани до пращевидной связки, последняя также рассечена. Выделена и пересечена связка, поддерживающая половой член. Гемостаз по ходу операции. В инфрапубикальную зону установлен тестикулярный имплант (рис. 10). После чего рана послойно ушита и дренирована (рис. 11). Наложена асептическая повязка.

Рис. 9. Y-образный супрапубикальный разрез
Fig. 9. Y-shaped suprapubical incision

Рис. 10. Установка силиконового тестикулярного импланта в зону рассеченной ligamentum suspensorium penis
Fig. 10. A silicone testicular implant placement to the area of the dissected ligamentum suspensorium penis

Рис. 11. Ушивание операционной раны, установлен активный дренаж по Редону
Fig. 11. Suturing of the operating wound. Active Redon drainage was applied

Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. В результате операции (при осмотре через 6 месяцев) отмечено увеличение длины полового члена на 1,5 см.

ОБСУЖДЕНИЕ

Уретра идеально подходит для реконструкции головки полового члена, обеспечивая хороший косметический результат при минимальном риске развития некроза лоскута по сравнению с другими способами гланулопластики, поскольку при данной методике сохраняется адекватная васкуляризация лоскута [14].

За счет того, что в ткани уретры содержится большое количество рецепторов, оргазмическая функция у таких пациентов нарушается в меньшей степени в сравнении с другими вариантами реконструкции головки полового члена и возможна полная сексуальная реабилитация, несмотря на травматичность операции.

К достоинствам этой операции можно отнести и малый риск развития стриктур уретры, поскольку швы у наружного отверстия уретры не накладываются, в отличие от стандартной техники парциальной пенэктомии без гланулопластики [14].

К недостаткам можно отнести то, что наружное отверстие уретры в результате такой операции располагается вентрально, формируя в своем роде искусственную гипоспадию. Это может вызывать у пациентов определенные неудобства, которые, тем не менее, регрессируют со временем.

В результате глансэктомии закономерно уменьшается длина фаллоса, в связи с чем сексуально активным пациентам возможно проведение лигаментотомии, которая позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов.

С целью предотвращения ретракции пениса к лобковой кости после лигаментотомии (а иногда и его укорочения в результате склеротических процессов) в образовавшееся после рассечения связки пространство устанавливают тестикулярный силиконовый имплант. Помимо этого, при использовании импланта пациент избавляется от необходимости послеоперационной пенильной реабилитации, заключающейся в проведении ежедневных сеансов тракции пениса на протяжении 3 месяцев по несколько часов с использованием экстендера, что существенно улучшает качество его жизни [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный клинический случай демонстрирует, что инвазивная T1 опухоль головки полового члена в некоторых случаях может быть успешно удалена при помощи глансэктомии. По радикальности данная операция не уступает ампутации полового члена, обладая при этом намного лучшим функциональным исходом, при котором сохраняется сексуальная функция, а также привычный паттерн мочеиспускания.

Используя для пластики головки лоскут уретры, можно добиться не только хороших косметических результатов, но и значительно уменьшить гипестезию, присущую другим методам пластики. К тому же, данный способ характеризуется лучшей приживаемостью лоскута и меньшим количеством осложнений.

Микропения, возникшая вследствие выполнения глансэктомии, может быть успешно скорректирована лигаментотомией с установкой тестикулярного импланта.

Операции по удалению первичной опухоли и элонгации пениса выполнялись раздельно, однако в будущем, в схожих клинических ситуациях, мы также будем рассматривать возможность их симультанного выполнения.

Мы не встречали в литературе упоминание о подобном комплексном оперативном вмешательстве и надеемся, что предложенная техника заинтересует коллег и вызовет обсуждение в научном сообществе, а в последующем, возможно, будет чаще использоваться при раке головки полового члена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Thomas A, Necchi A, Muneer A, Tobias-Machado M, Tran ATH, van Rompuy A-S, et al. Penile cancer. Nat Rev Dis Primers 2021;7(1):11. https://doi.org/10.1038/s41572-021-00246-5.

2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2020; 232 с. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Shahzadova A.O. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). M.: P.A. Gertsen Moscow Research Oncological Institure – the branch of National Medical Research Radiological Center. 2020;232 p. (In Russian)].

3. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress. Amsterdam 2020. URL: http://uroweb.org/guidelines/penile-cancer

4. Philippou P, Shabbir M, Malone P, Nigam R, Muneer A, Ralph DJ, et al. Conservative surgery for squamous cell carcinoma of the penis: resection margins and long-term oncological control. J Urol 2012;188(3):803–8. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.05.012.

5. Douglawi A, Masterson TA. Updates on the epidemiology and risk factors for penile cancer. Transl Androl Urol 2017;6(5):785-90. https://doi.org/10.21037/tau.2017.05.19.

6. Халафьян Э.А., Волкова М.И., Гурарий Л.Л., Захарова Т.И., Романов В.А. Факторы прогноза при раке полового члена. Онкоурология 2005(1):55–60. [Halafyan E.A., Volkova M.I., Gurariy L.L., Zaharova T.I., Romanov V.A. Prognosis factors for penile cancer. Onkourologiya = Oncourology 2005(1):55–60. (In Russian)].

7. Mahesan T, Hegarty PK, Watkin NA. Advances in penile-preserving surgical approaches in the management of penile tumors. Urol Clin North Am 2016;43(4):427–34. https://doi.org/10.1016/ j.ucl.2016.06.004.

8. Djajadiningrat RS, van Werkhoven E, Meinhardt W, van Rhijn BWG, Bex A, van der Poel HG, et al. Penile sparing surgery for penile cancer – does it affect survival? J Urol 2014(192):120–6. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.12.038.

9. Veeratterapillay R, Sahadevan K, Aluru P, Asterling S, Rao GS, Greene D. Organ-preserving surgery for penile cancer: description of techniques and surgical outcomes. BJU Int 2012;110(11):1792–5. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11084.x.

10. Alnajjar HM, Randhawa K, Muneer A. Localized disease: types of reconstruction/plastic surgery techniques after glans resurfacing/glansectomy/partial/total penectomy. Curr Opin Urol 2020;30(2):213–7. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000711.

11. Campbell J, Gillis J. A review of penile elongation surgery. Transl Androl Urol 2017;6(1):69–78. https://doi.org/10.21037/tau.2016.11.19.

12. Belinky JJ, Cheliz GM, Graziano CA, Rey HM. Glanuloplasty with urethral flap after partial penectomy. J Urol 2011;185(1):204–6. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.09.010.

13. Аустони Э. Атлас по реконструктивной хирургии полового члена. М.: АБВ-пресс; 2012; 568 с. [Austoni E. Atlas of reconstructive penile surgery. M.: ABV-press 2012; 568 s. (In Russian)].

14. Suarez-Ibarrola R, Heinze A, Cruz-Nuricumbo E, Miernik A. Urethral flap glanuloplasty after partial penectomy for penile carcinoma: Evaluation of urinary, sexual and quality of life outcomes. Urol Case Rep 2019(23):58–9. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2018.12.011.