Параганглиомы мочевого пузыря

ВВЕДЕНИЕ

Параганглиомы, также известные как хромаффинные опухоли, представляют собой редкие нейроэндокринные образования, возникающие из параганглионарной ткани, располагающейся в различных участках организма. Эти опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными (до 10% случаев) и их клиническое проявление зачастую связано с функциональной активностью, которая может приводить к выбросу катехоламинов в кровоток. Параганглиомы чаще всего встречаются в надпочечниках, но могут также локализоваться в области мочевого пузыря. Согласно современным представлениям, данное заболевание развивается из эмбриональных остатков хромаффинных клеток, расположенных в симпатическом сплетении детрузора. Около 10% таких новообразований обладают злокачественным потенциалом [1].

Параганглиома мочевого пузыря представляет собой редкую (встречаемость < 0,09% случаев), но клинически значимую патологию [1]. В последние десятилетия наблюдается увеличение числа зарегистрированных случаев данной опухоли, что обусловлено как совершенствованием диагностических методов, так и их более активным применением в онкологической практике [1, 2]. Тем не менее, несмотря на это, параганглиомы мочевого пузыря продолжают оставаться предметом научных дискуссий, поскольку их диагностика нередко осуществляется на поздних стадиях, что существенно затрудняет процесс лечения и ухудшает прогноз [2].

Клинические проявления параганглиомы мочевого пузыря варьируются от бессимптомного течения до тяжелых форм, сопровождающихся болевым синдромом, кровотечениями, а также дизурическими расстройствами. Эти симптомы могут маскироваться под более распространенные заболевания мочевыводящей системы, такие как цистит, рак мочевого пузыря и др., что требует от врача высокой степени компетентности и знания специфических признаков, указывающих на возможность наличия нейроэндокринной опухоли [2, 3].

Данная статья посвящена описанию клинического случая, в котором у пациентки с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, макрогематурией, гипертонической болезней при дообследовании выявлена параганглиома мочевого пузыря.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено детальное описание клинического случая параганглиомы мочевого пузыря у пациентки, 74 лет, проходившего лечение в ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52» ДЗМ. Исследование включало:

• клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка жалоб, физикальный осмотр (макрогематурия, дизурия, кризовое течение артериальной гипертензии); 
• инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря и органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с контрастированием для визуализации опухоли и оценки ее локализации и размеров, цистоскопия с биопсией новообразования;
• морфологическое исследование: гистологический и иммуногистохимический анализ полученного материала (окраска гематоксилин-эозином, иммуномаркеры: GATA3, S100, Synaptophysin, Vimentin, Chromogranin A, p63, PanCK).

Статистический анализ в связи с описательным характером исследования не применялся.  
С целью поиска источников, опубликованных по теме статьи в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/) и eLibrary.ru (https://elibrary.ru/) использовались сл. ключевые слова: «bladder paraganglioma», «bladder pheochromocytoma», «параганглиома мочевого пузыря», «феохромоцитома мочевого пузыря». Были найдены 67 источников не старше 5 лет. После отбора наиболее релевантных, для цитирования в статье выбраны 15 источников.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка С., 74 года, обратилась в связи с затруднением мочеиспускания и примесью крови в моче.  
Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев стала отмечать затрудненное мочеиспускание. Также при расспросе выяснено, что имело место быть кризовое течение артериальной гипертензии. Пациентка имела отягощенный урогинекологический анамнез: гистерэктомия по поводу миомы матки в 1994 г., установка сетчатого имплантат по поводу цистоцеле в 2016 г.

При обследовании по данным УЗИ, МРТ органов малого таза с контрастированием диагностировано объемное образование мочевого пузыря в области правого устья 15×14 мм (VI-RADS 2 – крайне маловероятно, что опухоль проросла в мышечный слой мочЕвого пузыря [4]), расширение верхних мочевых путей справа (рис. 1). 18.12.2024 выполнена цистоскопия, трансуретральная резекция образования мочевого пузыря (рис. 2). Спустя 7 дней после проведения операции проводилось скрининговое УЗИ – ретенции мочевых путей, остаточной мочи нет, данных за наличие новообразований также не получено. Также через непродолжительное время после операции было выполнено исследование мочи на катехоламины в моче: метанефрин – 23,4 нмоль/л (N – <320); норметанефрин –105 нмоль/л (N – <390). Катехоламины крови были также в пределах нормальных значений. Планируется дальнейшее амбулаторное наблюдение, МРТ через 6 мес с момента операции.

Рис.1. Больная С. МРТ мочевого пузыря. Красным маркером выделено образование мочевого пузыря:  
А – Cагиттальная проекция; Б – Аксиальная проекция; В – Аксиальная проекция после введения контрастного вещества
Fig. 1. Patient S. MRI of the bladder. The bladder neoplasm is highlighted with a red marker:  
А – Sagittal projection; Б – Axial projection; В – Axial projection after contrast agent administration

Рис. 2. Больная С. Цистоскопия, трансуретральная резекция: 
А – устье правого мочеточника; Б – устье правого мочеточника и новообразование мочевого пузыря (выделена фиолетовым цветом); В – трансуретральная резекция новообразования мочевого пузыря монополярной петлей (обращает внимание макроскопическая схожесть с тканью предстательной железы); Г –дно стенки мочевого пузыря в зоне резекции (представлено мышечным слоем)
Fig. 2. Patient C. Cystoscopy, transurethral resection of the bladder: 
А – The right ureter orifice; В – The the right ureter orifice and the neoplasm of the bladder (hig hlighted in purple); С – Transurethral resection of a bladder tumor with a monopolar loop (the macroscopic similarity to prostate tissue is noteworthy); D – The bottom of the bladder wall in the resection area. Represented by the muscular layer

Рис. 3. Больная С.: 
А – фрагменты стенки мочевого пузыря, выстланы уротелием по одному краю. Окраска гематоксилинэозином. H&E. ×200; Б – в стенке определяется рост опухоли альвеолярного и солидного строения из причудливых клеток с выраженной эозинофильной и зернистой цитоплазмой и плеоморфными просветленными ядрами с наличием мелких ядрышек. H&E. ×400; В – фрагменты стенки мочевого пузыря, окраска гематоксилинэозином, H&E. ×200; Г – фрагменты стенки мочевого пузыря, H&E. ×400
Fig. 3. Patient C.:  
А – Bladder wall fragments lined with urothelium along one edge. Hematoxylin and eosin staining. H&E. ×200; B – In the wall, tumor growth of alveolar and solid structure is determined from bizarre cells with pronounced eosinophilic and granular cytoplasm and pleomorphic clear nuclei with the presence of small nucleoli. H&E. ×400; C – Fragments of the bladder wall, Fragments of the bladder wall, H&E. ×200; D –Fragments of the bladder wall, H&E. ×400

Морфологическая картина (рис. 3) и иммунофенотип опухоли соответствуют параганглиоме мочевого пузыря. Рост опухоли в пределах слизистой и мышечной оболочки. 

При иммунoгиcтoxимичecком иccлeдoвaнии отмечается экспрессия, типичные для параганглиом: 

• GАТА3: oчaгoвaя ядepнaя рeaкция в клeткaх oпyxoли пo пepифеpии;  
• S100: диффyзнaя вырaжeннaя ядeрнo-цитoплaзмaтичeскaя рeaкция в клeткaх oпyхoли и стpoмaльныx клeткax;  
• Sуnарt (MRQ-40): диффузная вырaжeннaя цитoплaзмaтичeскaя peaкция в клeткaх oпуxoли;
• Vimentin: нeрaвнoмepнo вырaжeннaя цитoплaзмaтичecкaя рeaкция в клeткax oпyxoли;
• Chromogranin A: диффузная выраженная цитоплазматическая реакция в клетках опухоли;
• p63, PanCK (CK AE1AЕ3): отсутствие реакции в клетках опухоли.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на большие возможности в диагностике и лечении опухолей мочевого пузыря, параганглиомы, в связи с их крайне малой распространенностью, представляют некоторые сложности в плане выбора метода диагностики, объема хирургического вмешательства и консервативного лечения [1, 2].  
Клиническая картина также стерта в связи со схожестью ее с новообразованиями мочевых путей другой природы и тем, что артериальная гипертензия распространена как первичное заболевание, либо имеющее другой этиологический фактор [2, 3].

Также определяется множество способов диагностики заболевания: УЗИ, МСКТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), позитронно-эмиссионная томография, Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (I-123 MIBG), магнитно-резонансная томография. Но все эти методы лишь могут предположить происхождение новообразования, но не подтвердить его. Лишь гистологическое исследование способно четко дать ответ на вопрос о природе опухоли. Способ получения гистологического материала также может отличаться. В одном случае это может быть цистостоскопия с биопсией новообразования, а в другом – трансуретральная резекция образования мочевого пузыря [1, 2, 5, 6, 8–10, 12–15].

Также нет четких рекомендаций о том, какой объем оперативного лечения должен быть применен и как оценить успешность выполненной операции [3, 7, 12–15]. В литературе описаны как случаи применения открытой, лапароскопической, робот-ассистированной резекции мочевого пузыря по поводу параганглиомы, так и эндоскопических вмешательств по типу трансуретральной резекции образования мочевого пузыря. Именно трансуретральная резекция была применена для диагностики (забор гистологического материала) и оперативного лечения в клиническом случае, описанном в статье, хотя ряд авторов утверждает, что данный способ коррелирует с нерадикальностью и высоким риском интраоперационных осложнений [2, 5, 7, 11–14, 16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентки с кризовым течением артериальной гипертензией, макрогематурией, симптомами нарушения функции нижних мочевых путей можно предположить параганглиому мочевого пузыря в качестве дифференциального диагноза. Непостоянство диагностических стандартов и стандартов тактики лечения, разность мнений об эффективности различных методов, которые варьируются в зависимости от региона и медицинского учреждения, подчеркивают необходимость в разработке унифицированных протоколов диагностики и лечения параганглиомы мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, Jemal A. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-63. https://doi.org/10.3322/caac.21834.
2. Павлов А.Ю. Дзидзария, А.Г., Цыбульский А.Д., Фастовец С.В., Кравцов И.Б., Узденов Р.А. Параганглиома мочевого пузыря. Опыт хирургического лечения. Экспериментальная и клиническая урология. 2021;14(1):156-60, [Pavlov A.Y., Dzidzaria A.G., Tsybulsky A.D., Fastovets S.V., Kravtsov I.B., Uzdenov R.A. Paraganglioma of the urinary bladder. Experience in surgical treatment. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya. = Experimental and Clinical Urology. 2021;14(1):156-60. https://doi.org/10.29188/2222 8543-2021-14-1-156-160. (In Russian)].
3. Sonmez G, Tombul ST, Golbasi A, Demirtas T, Akgun H, Demirtas A. Symptomatic paraganglioma of the urinary bladder: A rare case treated with a combined surgical approach. Urol Case Rep. 2020;33:101290. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2020.101290.
4. Panebianco V, Narumi Y, Altun E, Bochner BH, Efstathiou JA, Hafeez S, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for bladder cancer: Development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System). Eur Urol. 2018;74(3):294-306. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.04.029.
5. Yoo KH, Choi T, Lee HL, Song MJ, Chung BI. Aggressive paraganglioma of the urinary bladder with local recurrence and pelvic metastasis. Pathol Oncol Res. 2020;26(4):2827-9. https://doi.org/10.1007/s12253-020-00841-z.
6. Farrugia  FA,  Charalampopoulos  A.  Pheochromocytoma.  Endocr Regul.  2019;53(3):191-212.  https://doi.org/10.2478/enr-2019-0020.
7. Sharma AP, Bora GS, Mavuduru RS, Panwar VK, Mittal BR, Singh SK. Management of bladder pheochromocytoma by transurethral resection. Asian J Urol. 2019;6(3):298–301. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2018.05.010.
8. Taninokuchi Tomassoni M, Cattabriga A, Gaudiano C, Ciccarese F, Corcioni B, Bianchi L, et al. Dynamic FDG PET/CT on bladder paraganglioma: A case report. Front Med (Lausanne). 2022;9:1002663. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.1002663.
9. Qin J, Zhou G, Chen X. Imaging manifestations of bladder paraganglioma. Ann Palliat Med. 2020;9(2):346-51. https://doi.org/10.21037/apm.2020.03.09.
10. Alanee S, Williamson SR, Gupta NS. A rare case of non-functioning bladder paraganglioma treated with robotic assisted partial cystectomy. Urol Case Rep. 2019;26:100950. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2019.100950.
11. Degrieck B, De Visschere P, Lapauw B. Bladder Paraganglioma. J Belg Soc Radiol. 2020;104(1):25. https://doi.org/10.5334/jbsr.2064.
12. Falcão G, Carneiro C, Pinheiro LC. Bladder paraganglioma: a case report. Pan Afr Med J. 2020;36:339. https://doi.org/10.11604/pamj.2020.36.339.23086.
13. Cai T, Lu J, Lin Z, Luo M, Liang H, Qin Z, Ye Y. Bladder paraganglioma: basic ch aracteristics and new perspectives on perioperative management. World J Urol. 2022;40(11):2807-16. https://doi.org/10.1007/s00345-022-04166-1.
14. Matsumoto S, Ishikawa Y, Fukushima H, Yamamoto K, Tsujimoto K, Kimura K, et al. A case of bladder paraganglioma completely resected by transurethral endoscopic en-bloc resection of bladder tumor. IJU Case Rep. 2024;8(2):93-6. https://doi.org/10.1002/iju5.12811.
15. Thia I. Bladder paraganglioma – Case report on a rare but important differential. Urol Case Rep. 2022;43:102063. https://doi.org/10.1016/j.eucr.2022.102063.
16. Aksakallı T, Kozubaev B, Yapanoğlu T, Utlu A, Alper F, Bilen A, Bulut N. Bladder paraganglioma treated with open partial cystectomy: a case report. J Med Case Rep. 2022;16(1):479. https://doi.org/10.1186/s13256-022-03715-x.