C 2011 г. в литературе появились сообщения о применении энергии Er:YAG-лазера (2940 нм) в неаблационном тепловом режиме для лечения недержания мочи при напряжении (НМПН) у женщин [1,2,3]. Теоретическое обоснование такого метода лечения строится на мгновенной реакции сокращения коллагеновых волокон и стимуляции неоколлагеногенеза. В доступной литературе, в силу новизны данного метода, описаны лишь единичные клинические исследования и отсутствуют экспериментальные данные о фактических изменениях в соединительной ткани, что послужило поводом для более детального изучения данного вида консервативной терапии НМПН.
В основе воздействия лазера лежат процессы альтерации с последующим воспалением асептического типа. Ответ тканей протекает однотипно, его интенсивность определяется местом воздействия, состоянием индивидуальной реактивности как на местном, так и на организменном уровне.
Первичная альтерация структур мягких тканей запускает последовательный каскад изменений микроциркуляторного русла и стромальных элементов, который направлен на активацию регенерационно-репаративных процессов и реализуется через повышение сосудистой проницаемости и образование новых клеточно-мезенхимальных элементов. Это приводит к усилению размножения фибробластов и активации коллагенообразования [4,5].
Главными клеточными элементами репаративной стадии воспаления являются фибробласты и гладко-мышечные клетки сосудистой стенки. Эти клетки специализированы на синтезе коллагена и эластина, коллаген-ассоциированных белков и протеогликанов [6].
Основным неклеточным участником репарации является коллаген, его метаболизм проявляется в разнонаправленных процессах: синтезе нового коллагена и усилении деградации остатков старого межклеточного вещества. Отражением накопления коллагена в рубцовой ткани является преобладание синтеза коллагена над его элиминацией [7].
Патобиохимические процессы, которые нарушают всю систему соединительной ткани в целом, сопровождаются значительными изменениями в метаболизме коллагена, а также гликозаминогликанов. Наиболее объективными клиническими индикаторами метаболических изменений в соединительной ткани, которые обращают на себя внимание в последние годы, стали гидроксипролин, гидроксилизин, а также гликозаминогликаны, определяющие биомеханические и физиологические свойства соединительной ткани. Известно, что гидроксипролин и гидроксилизин находятся в организме только в составе фибриллярных белков соединительной ткани, главным образом, коллагена, поэтому очевидно, что гидроксипролин и гидроксилизин, обнаруженные в крови, моче и тканях больных имеют метаболическое отношение к этим белкам [8]. Изучение содержания фракций аминокислоты гидроксипролина необходимо для оценки глубины метаболических нарушений основного белка соединительной ткани – коллагена, тяжести патологического процесса и наблюдения за динамикой процесса. Особое место среди метаболитов соединительной ткани занимают гликозаминогликаны, которые заполняют межклеточное пространство в структуре этой ткани [9]. Изменения активности таких ферментов, как коллагеназа, гиалуронидаза, принимающих участие в метаболизме коллагена и гликозаминогликанов, в настоящее время считаются наиболее чувствительными, специфичными и ранними индикаторами патологического процесса [10].
Для оценки интенсивности процесса распада коллагена используются биохимические методы, включающие определение белковосвязанного и свободного оксипролина, оксилизина, галактозилоксилизина, пиридинолина и дезоксипиридинолина, концевых прои телопептидов в сыворотке крови и суточной моче. Увеличение количества связанных и, соответственно, снижение уровня свободных аминокислот может косвенно свидетельствовать об ускорении синтеза коллагена. Вместе с тем, применение вышеописанных методов (для определения скорости метаболизма соединительной ткани стенки влагалища) ограничено в использовании, так как показатели, определяемые в сыворотке крови и моче, не имеют типовой специфичности и зависят от ряда факторов, в частности, количества коллагена, содержащегося в употребляемой пище, функционального состояния почек пациента, уровня физической активности и т.д. [11].
С целью исключения погрешностей и обеспечения чистоты эксперимента было решено проводить исследование показателей метаболизма непосредственно в тканях, подвергшихся воздействию Er:YAG-лазера.
Цель исследования— оценка изменений биохимических показателей метаболизма соединительной ткани в стенках влагалища при воздействии на них Er:YAG лазером (технологии IntimaLase и IncontiLase).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и лечение 77 пациенток с НМПН легкой и средней степени тяжести в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст 49,8±11,6 лет). Критерием исключения являлось наличие тяжелой степени НМПН. У 58 пациенток выявлен I тип, у 19 — II тип НМПН (по классификации Blaivas JG., McGuire EJ. [12]). Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании.
Процедура лечения заключалась в последовательном выполнении кругового облучения каждых 5 мм влагалища четырьмя импульсами SMOOTH с размером пятна 7 мм, частотой 1,6 Гц и плотностью потока энергии 10 Дж/см2 с помощью полноформатной манипулы в количестве трех проходов (IntimaLase) и облучения каждых 5 мм передней стенки влагалища в шахматном порядке фракционной манипулой с теми же параметрами (IncontiLase), а также облучения преддверия влагалища. Курс лечения состоял из двух процедур с интервалом 21 день.
Для оценки состояния коллагена соединительной ткани до и после лечения была выполнена пункционная биопсия задней и передней стенок влагалища в средней трети вне проекции крупных сосудов и нервов на глубину 1 см с последующим исследованием полученного материала методом газо-жидкостной хроматографии для определения свободных оксипролина и оксилизина. Хроматографический метод исследования выбран вследствие того, что он выгодно отличается от рутинных клинико-биохимических методов высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью.
Данное исследование может быть использовано при оценке деструкции и динамики восстановления коллагена соединительной ткани при различной патологии (остеопороз, кисты костной ткани, дисплазия соединительной ткани, недостаточность витамина С и др.) в сочетании с традиционными биохимическими исследованиями соединительной ткани (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, коллагеназа, гликозаминогликаны в сыворотке крови).
Хроматографическое исследование по определению оксипролина и оксилизина в тканях стенки влагалища выполнено 26 пациенткам до и после лечения, всего 52 образца. Пробоподготовку проводили путем суспендирования исходного материала в 5 мл метанола с последующим добавлением 1 мл трифторуксусного ангидрида при нагревании до 500С в течение 10 минут по методу Weygand F., Csendes E. в модификации Григоренко А.В. и соавт. [13, 14]. Полученные метиловые эфиры N-фторацетилпроизводных аминокислот определяли методом газожидкостной хроматографии с использованием капиллярной хроматографической колонки HP-WAX (60мх0,53ммх1,0мкм) на газовом хроматографе HP-6890 с пламенно-ионизационным детектором при программировании температуры от 1000 до 1850С (4 град/мин).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения прослежены в сроки наблюдения до семи месяцев. Эффект от лечения расценивался как положительный в случае полного отсутствия жалоб у пролеченных пациенток и как частично положительный при наличии единичных редких эпизодов инконтиненции, не оказывавших по мнению самих пациенток влияния на качество жизни.
Общий положительный эффект (полный и частичный) достигнут у 70,7% пациенток с I типом недержания мочи при напряжении и у 47% – со II типом недержания мочи при напряжении легкой и средней степени тяжести. Полный положительный эффект (абсолютно «сухие» пациентки) достигнут у 67,2% пациенток с I типом НМПН и у 15,8% со II типом НМ при напряжении. При этом отмечено, что у пациенток репродуктивного возраста (n=34) эффект от лечения оказался выше и составил 86,6% у пациенток с I типом НМПН и 50% у пациенток со II типом НМПН. Напротив, у пациенток в перии постменопаузе (n=43) положительный эффект был ниже и составил 46,4% у пациенток с I типом НМПН и 6,6% у пациенток со II типом НМПН.
При хроматографическом исследовании 52 биоптатов стенки влагалища содержание свободных оксипролина и оксилизина до лечения составило 8,4± 0,4 мкмоль/г ткани и 5,4±0,3 мкмоль/г ткани, после лечения выявлено уменьшение их количества: 5,3±0,5 мкмоль/г ткани и 3,7±0,6 мкмоль/г ткани соответственно (различия статистически значимые, р< 0,05), что указывает на снижение скорости распада коллагена и свидетельствует о его стабилизации в соединительной ткани (рис.1).
Полученные данные биохимического (хроматографического) исследования являются отражением изменений, зафиксированных после лечения при гистологическом исследовании биоптатов стенок влагалища. Морфологическая картина во всех случаях после лечения отличалась увеличением количества и активности фибробластов, повышением плотности соединительной ткани, высокой эозинофильностью основного вещества соединительной ткани как проявлением изменения химизма фибробластов при формировании рубца. В части препаратов отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия Er:YAG лазером (рис. 2).
Таким образом, зафиксированные биохимические изменения в совокупности с гистологическими данными объясняют клиническую эффективность метода лечения НМПН у женщин с помощью Er:YAG лазера (технологии IntimaLase и IncontiLase).
Рис.1. Результаты исследования оксиаминокислот в биоптате из стенки влагалища у пациентов до и после лечения
Рис. 2. Морфологическая картина биоптатов стенки влагалища пациентки К., 52 лет, до (А) и после (Б) лечения Er:YAG-лазером. Отмечается увеличение количества и активности фибробластов, повышение плотности соединительной ткани и неоангиогенез. Гематоксилин/эозин, увеличение 10x10
ЛИТЕРАТУРА
1. Jorge E, Gaviria P, Jose A, Lanz L. Laser vaginal tightening (LVT) – evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome. // J Laser Health Academy. 2012. N 1. Р.32-39.
2. Fistonic I, Findri-Gustek S, Fistonic N. Minimaly invasive laser procedure for early stages of stress urinary incontinence (SUI). // J Laser and Health Academy. 2012. N 1. Р.67-74.
3. Visintin Z, Rivera M, Fistonic I, Saracoglu F. Novel minimally invasive VSP Er:YAG laser treatments in gynecology. // J Laser and Health Academy. 2012. N 1. Р.46-58.
4. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина; 1995. 234 с.
5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: учебник. М.: Медицина; 1995.
6. Воспаление: руководство для врачей. [Под ред. Серова В.В., Пауковой В.С.]. М.: Медицина; 1995. 640 c.
7. Гистология: учебник. [Под ред. Афанасьева Ю.И., Юриной Н.А]. М.: Медицина; 2001. 744 с.
8. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб: Элби; 2009. 722 с.
9. Корж И.В. Биохимические маркеры метаболизма соединительно ткани у больных остеоартрозом с артериальной гипертензией и ожирением // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2013. Т. 22. №11. С. 9-13.
10. Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия). [Под ред. Миронова С.П.] М.: Известия, 2009. Т1. С. 112-128.
11. Эверт Л.С., Бороздун С.В., Боброва Е.И., Паничева Е.С., Кузнецов В.С., Качин С.В. Диагностика дисплазии соединительной ткани с использованием биомаркеров. // Журнал Сибирского федерального университета. Химия. 2009. N 2. С. 385-390.
12. Blaivas J.G., Ollson C.A. Stress incontinence: classification and surgical approach // J. Urol. 1988. V.139. P.727.
13. Григоренко А.В., Митрофанов Р.Ю., Севодин В.П. Синтез n-ацильных производных d,l-лизина. // Ползуновский вестник. 2010. N 3. С 58-61.
14. Weygand F., Csendes E. N-Trifluoracetyl-aminosäuren.// Angew Chem. 1952. N 64. Р. 136.
