ВВЕДЕНИЕ
Варикоцеле, по данным различных авторов, выявляют у 15% здоровых мужчин, у 35% мужчин с первичным и у 80% – с вторичным бесплодием [1, 2]. В основе развития варикоцеле лежит врожденная мезенхимальная недостаточность сосудистой стенки, именуемая как «диспластическая» [3]. Главным неинвазивным методом, позволяющим выявить данную патологию, является ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплеровским картированием органов мошонки [4]. С возрастом встречаемость варикоцеле возрастает, что характерно для сосудистой патологии. Каждые 10 лет вероятность наличия варикоцеле у мужчины возрастает на 10% [5]. Левосторонняя локализация варикоцеле встречается в 80-98% случаев, правосторонняя – в 2,1-8,3% и двусторонняя – в 2,6-38% [6]. Одной из частых причин двустороннего варикоцеле считают наличие венозных анастомозов между правой и левой яичковыми венами [7]. На сегодняшний день не существует общепринятых стандартизированных показаний, основанных на данных каких-либо объективных исследований, к выполнению варикоцелеэктомии. В тоже время такими показаниями могут выступать выраженный болевой симптом, дискомфорт в мошонке, так называемое «мягкое яичко» и ассиметричная мошонка с расширенным гроздьевидным сплетением вен [8].
Микрохирургическая варикоцелэктомия подпаховым доступом была предложена Dr. Joel L. Marmar в 1985 г. [9]. Многие авторы называют метод микрохирургического лечения операцией выбора и отмечают, что данная методика обладает низким процентом рецидива, небольшим числом осложнений, хорошим косметическим эффектом, лучшим влиянием на показатели спермограммы, а также не несет излишней экономической нагрузки [10-13].
Частота рецидивов после хирургического лечения исследуемой патологии варьирует в зависимости от метода лечения и достигает 35% [14]. При применении ретроперитонеального доступа частота рецидивов в среднем составляет 15% (7-35%), лапараскопического доступа – 4,3% (2,2-7,1%). При проведении оперативного лечения варикоцеле с использованием пахового и подпахового доступа данный показатель составляет в среднем 2,63% (0-37%). Применение микрохирургической техники значительно снижает количество рецидивов до 5% (0-3,57%) [15-17]. Однако в настоящее время нет исчерпывающих данных по оптимальному лечению рецидива варикоцеле. Большинство исследований на эту тему – ретроспективные, с небольшой гетерогенной популяцией [18]. По данным российских клинических рекомендаций, тромбоз яичковой вены является крайне редкой причиной развития варикоцеле в практике врача-уролога [19].
По данным зарубежной литературы, частота тромбоэмболических заболеваний в урологии колеблется от 0,7 до 1,2% [20-23]. Наиболее распространенным источником тромбоза в урологических органах считается инфаркт почки, то есть тромбоз или эмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены, который вызван гипоальбуминемией при нефротическом синдроме, мембранозном гломерулонефрите, травмах, инфильтрации или сдавливании, вызванных образованием опухолей [24].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С ноября 2018 года по февраль 2023 года по поводу варикозного расширения вен органов мошонки было прооперировано 118 пациентов, средний возраст которых составил 28 ± 2,4 года. Из этого числа 10 пациентов с варикоцеле III ст (8,5%), 108 – с варикоцеле II ст (91,5%). Двустороннее поражение было диагностировано у 8 (6,75%) пациентов, одностороннее справа – 1 (0,85%) пациент, одностороннее слева – 109 (92,4%) пациентов. 7 (5,94%) пациентов уже имели хирургическое лечения в анамнезе: 2 (1,7%) – лапароскопическая варикоцелэктомии; 3 (2,54%) – эндоваскулярная эмболизация левой яичковой вены; 2 (1,7%) – операция Иваниссевича. 7 (5,94%) пациентам понадобилось выполнение симультанного лечения. Среди сочетанных патологий были: рубцовый фимоз – 3 (2,54%), гидроцеле – 2 (1,7%), паховая грыжа – 1 (0,85%), преждевременная эякуляция – 1 (0,85%) (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные характеристики исследуемых пациентов
Table 1. Comparative characteristics of the studied patients
| Параметр Parameter |
Значение Meaning |
|---|---|
| Количество пациентов Number of patients |
118 |
| Средний возраст, лет Average age, years |
28±2,4 |
| Степень варикоцеле / Degree of varicocele | |
| II степень, n (%) II degree, n (%) |
108 (91,5) |
| III степень, n (%) III degree, n (%) |
10 (8,5) |
| Локализация варикоцеле / Localization of varicocele | |
| Одностороннее слева, n (%) One-way on the left, n (%) |
109 (92,4) |
| Двустороннее, n (%) Two-way, n (%) |
8 (6,75) |
| Одностороннее справа, n (%) One-way on the right, n (%) |
1 (0,85) |
| Хирургическое лечение варикоцеле в анамнезе Surgical treatment of varicocele in anamnesis |
|
| Общее количество пациентов, n (%) Total number of patients, n (%) |
7 (5,94) |
| Лапароскопическая варикоцелэктомия, n (%) Laparoscopic varicocelectomy, n (%) |
2 (1,7) |
| Эндоваскулярная эмболизация, n (%) Endovascular embolization, quantity n (%) |
3 (2,54) |
| Операция Иваниссевича, n (%) Ivanissevich's operation, n (%) |
2 (1,7) |
Всем вышеописанным больным по поводу основного заболевания хирургическое пособие выполнялось в объеме микрохиругической субингвинальной диссекции яичковых вен с пораженной стороны (сторон) или операции Мармара. Средняя продолжительность операции составила 46±11,3 мин. У всех исследуемых срок госпитализации не превышал одних суток. Осложнений в послеоперационном периоде (по шкале Cavien-Dindo) не было выявлено ни у одного из пациентов. Выраженность болевого синдрома определялась при помощи визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в раннем послеоперационном периоде и составила 0,78 ± 0,6 балла. Фиксировали дозировки ненаркотических анальгетиков (кеторолак, разовая доза – 30 мг) применявшихся для купирования болевого синдрома. Средняя доза составила 7,38 ± 3,63 мг (табл. 2).
Таблица 2. Основные статистические показатели пациентов с варикоцеле в послеоперационном периоде
Table 2. Main indicators of comparison of patients with varicocele in the postoperative period
| Параметр Parameter |
Значение Meaning |
|---|---|
| Продолжительность госпитализации, сутки Duration of hospitalization, day |
1 |
| Продолжительность операции, мин Duration of the operation, min |
46±11,3 |
| Осложнения по шкале Cavien-Dindo, n Complications on the Clavien-Dindo, n |
0 |
| ВАШ боли, балл VAS pain, score |
0,78±0,6 |
| Средняя дозировка НПВС (кеторолак), мг The average dosage of NSAIDs (ketorolac), mg |
7,38±3,63 |
При анализе пациентов, пролеченных с ноября 2018 по февраль 2023 года, выявлено, что рецидив варикоцеле после микрохирургической субингвинальной диссекции яичковых вен был зафиксирован у 2 (1,7%) пациентов.
Особый интерес представляет наблюдаемый нами клинический случай спонтанного тромбоза ветви яичковой вены, приведшего к возникновению симптоматического варикоцеле.
Клинический случай: мужчина, 41 г., обратился к урологу клиники в плановом порядке с жалобами на периодически тянущую боль в левой половине мошонки.
Из анамнеза: болевой синдром на протяжении полугода. Планируется беременность в браке. В первом браке есть ребенок 6-ти лет.
По данным физикального осмотра в левой половине мошонки определяются варикозно-расширенные вены гроздьевидного сплетения, проба Вальсальвы положительная. Осмотр и пальпация правого яичка, полового члена, а также УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявили никаких отклонений.
При дообследовании: по данным спермограммы – астенотератозооспермия. По данным УЗИ забрюшинного пространства – патологии сосудов почек не выявлено. По данным УЗИ органов мошонки: вены гроздьевидного сплетения: справа не расширены, диаметром лежа до 1,5 мм, стоя до 1,8 мм; рефлюкс в них при пробе Вальсальвы не выявлен; слева расширены, диаметром лежа до 2,5 мм, стоя до 2,8 мм; с рефлюксом при пробе Вальсальвы. Вены семенного канатика в паховом отделе: слева диаметром до 2,8 мм, имеется кратковременный рефлюкс при пробе Вальсальвы.
Среди сопутствующей патологии: катаральный эзофагит, хронический гастрит, ремиссия.
Среди проведенных ранее операций: иссечение артериального свища на правой стопе, артроскопия справа, циркумцизио.
Учитывая вышеизложенные данные, пациенту было показано выполнение микрохиругической субингвинальной диссекции яичковых вен слева.
В ходе операции при выделении одной из вен семенного канатика выявлено расширение и уплотнение ее стенки. При пересечении данной вены обнаружено плотное светло-серое образование, облитерирующее просвет вены, размерами 6х3х3 мм (рис. 1). Материал извлечен, отправлен на гистологическое исследование.
Рис. 1. Внешний вид сосудов семенного канатика при спонтанном тромбозе
Pic. 1. The appearance of the vessels of the spermatic cord in spontaneous thrombosis
Послеоперационный период без осложнений. Результат гистологического исследования: тромб яичковой вены.
Заключительный диагноз: Варикоцеле слева. Астенотератозооспермия. Тромбоз ветви левой яичковой вены.
ОБСУЖДЕНИЕ
Этиология спонтанного тромбоза семенных вен остается неизвестной. Из наиболее распространенных причин тромбоэмболических заболеваний выделяют: синдром антифосфолипидных антител, беременность, наследственные синдромы гиперкоагуляции, новообразования, мембранозную нефропатию и нефротический синдром, пурпуру Геноха-Шенлейна [25]. В своем труде R. Richard с соавт. описывает два случая спонтанного тромбоза из собственной практики. В первом случае пациент 33-х лет был излечен оперативным путем, второму мужчине 42-х лет данную проблему удалось решить консервативно. Авторы отмечают, что терапевтический способ лечения может быть предпочтительнее хирургического вмешательства [26]. Один из последних случаев тромбоза семенных вен был опубликован Mark S Whiteley и соавт. в журнале SAGE Open Medical Case Reports от 2021 года, в котором описывается клинический случай возникновения спонтанного тестикулярного венозного тромбоза у пациента 70 лет, на фоне перенесенной инфекции Covid-19, без каких-либо других сопутствующих заболеваний. Постоянная, прерывистая и повторяющаяся боль, которую больной испытывал из-за тромбоза левой яичковой вены, была единственным последствием вирусной инфекции [27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рецидив варикоцеле после микрохирургической сублингвальной диссекции яичковых вен зафиксирован у 1,7% пациентов. Спонтанный тромбоз ветви яичковой вены – редкостный этиологический фактор варикоцеле. Операция Мармара является эффективным методом оперативного лечения варикоцеле при спонтанном тромбозе яичковой вены.
