Реиннервация полового члена в лечении ятрогенной эректильной дисфункции у пациентов после радикальной простатэктомии

ВВЕДЕНИЕ

Радикальная простатэктомия (РПЭ) остается основной, ятрогенной причиной эректильной дисфункции (ЭД), и, несмотря на развитие и внедрение в практику современных методов, таких как лапароскопия и роботизированная хирургия, процент ЭД после операции остается в пределах средних значений [1-5]. Наиболее физиологическим средством лечения ЭД, доступным в настоящее время, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. К сожалению, после РПЭ эти препараты не всегда эффективны из-за возникающего интраоперационно повреждения нервов [6, 7]. Другие нефизиологические методы лечения, такие как интракавернозные инъекционные препараты, вакуумные насосы и протезы полового члена, могут вызывать серьезные осложнения, при этом инъекционные препараты вызывают боль в месте инъекции, приапизм и фиброз кавернозного тела, в то время как силиконовые имплантаты могут вызывать боль, инфекцию, экструзию и некроз полового члена [8-10]. Говоря о радикальной нервосберегающей простатэктомии, которая является одним из методов лечения рака предстательной железы у пациентов, желающих сохранить эректильную функцию, то с момента разработки отмечается постепенное снижение ее результативности в отношении профилактики ЭД. Это связано с имеющей место в настоящее время более объективной оценкой эрекции как на до-, так и на послеоперационном этапе. Отмечается информационный пробел в точном понимании, какие конкретно нервные структуры должны быть сохранены при нервосберегающей технике вмешательства [11].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2021 года по март 2024 года 16 пациентам, средний возраст которых составил 60,4 года, была проведена реинервация полового члена в пределах двухлетнего периода после РПЭ. Предоперационное обследование пациентов включало физикальное обследование, заполнение опросника «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5), а также регистрацию спонтанных тумесценций прибором «Андроскан МИТ». Через 6, 12 и 18 месяцев после операции у пациентов повторно оценивали эректильную функцию с регистрацией спонтанных тумесценций прибором «Андроскан МИТ» и заполнением опросника МИЭФ-5. Анкета МИЭФ-5 использовалась для оценки следующего: (1) эректильная функция [вопросы Q1-Q5 и Q15]; (2) удовлетворение оргазма [Q9 и Q10]; (3) удовлетворенность половым актом [Q6-Q8]; (4) половое влечение [Q11 и Q12]; (5) общее удовлетворение [Q13 и Q14]. Баллы за ответы на все вопросы ранжировались по шкале от 0 до 5, при этом окончательный результат соответствовал сумме баллов по всем вопросам.

Оценка полученных результатов прибором «Андроскан МИТ» осуществлялась путем оценки верхних пиков на полученных графиках, которые отображают периоды увеличения диаметра полового члена, т. е. рассматриваются как периоды спонтанных эрекций (пенильных тумесценций). Интенсивность, частота и продолжительность пиковых значений на графике отображает картину эпизодов пенильных тумесценций в течение периода выполнения теста. Полученный график дает картину количества эпизодов, продолжительности каждого эпизода, степени выраженности ригидности во время каждого эпизода пенильной тумесценции (рис. 1, 2).

Оперативное вмешательство по реиннервации полового члена выполнялось в условиях спинальной анестезии. Согласно предварительной разметке, выполнены разрезы кожи в паховых областях до 5 см в длину и у основания полового члена 2 см в длину. Острым и тупым путем выделен бедренный нерв и взят на держалку. Под контролем оптического увеличения операционного микроскопа выполнена эпинейротомия на латеральной поверхности бедренного нерва. Выделен фасцикул к латеральной головке квадрицепса, проведена интраперационная электростимуляция 0,5 мА для верификации мышечных сокращений. Согласно предварительной разметке, выполнены несколько разрезов на голени для забора аутотрансплантата сурального нерва, длиной не менее 35 см. Суральный аутотрансплантат разделен на 2 равные части, и каждый фрагмент проведен в подкожном туннеле от пахового доступа к доступу у основания полового члена. С использованием оптического увеличения микроскопа сформировано периневральное окно и выполнен микрохирургический шов сурального аутотрансплантата с ветвью бедренного нерва к латеральной головке квадрицепса по типу конец в бок моноволоконной синтетической нерассасывающейся нитью из полипропилена и полиолефина 10/0. Выполнен разрез фасции Бака и осуществлен доступ в кавернозные тела. Дистальные концы аутотрансплантата разволокнены по типу «птичьей лапки» и погружены в кавернозные тела. Фасция ушита моноволоконной синтетической рассасывающейся нитью из полипропилена и полиолефина 5/0. Аутотрансплантат фиксирован к фасции моноволоконной синтетической рассасывающейся нитью из полипропилена и полиолефина 6/0. Рана промыта. Контроль гемостаза. Послойное ушивание раны.

Рис. 1. График ночных пенильных тумесценций до оперативного вмешательства
Fig. 1. Schedule of nocturnal penile tumescence before surgical intervention

Рис. 2. График ночных пенильных тумесценций после оперативного вмешательства
Fig. 2. Schedule of nocturnal penile tumescence after surgical intervention

РЕЗУЛЬТАТЫ

После операции не наблюдалось существенной разницы в удовлетворенности эрекции до РПЭ и спустя 12 месяцев после реиннервации полового члена. Что касается удовлетворенности половым актом, также не отмечалась разница до РПЭ и после реиннервации. Первые положительные эффекты от операции по реиннервации наблюдались через 4-12 месяцев, что было подтверждено при помощи опросника МИЭФ-5, а также регистрацией спонтанных ночных тумесценций аппаратом «Андроскан МИТ».

Результаты МИЭФ-5 показали, что реиннервация полового члена эффективна для восстановления устойчивой эректильной функции, поскольку наблюдалось значительное увеличение баллов между исходным уровнем (до операции) и через 4-12 месяцев. Эти результаты были так же подтверждены спонтанными тумесценциями, зафиксированными аппаратом «Андроскан МИТ».

ОБСУЖДЕНИЕ

Методы реиннервации полового члена, используемые в настоящее время, обычно выполняются во время простатэктомии с использованием нервных трансплантатов и сквозной нейрорафии, соединяющих проксимальные и дистальные культи кавернозных нервов. Эта процедура приводит к увеличению времени операции и неудовлетворительным результатам, возможно, из-за сложности идентификации проксимальных и дистальных культей сосудисто-нервных пучков. Кроме того, расположенные трансплантаты могут быть повреждены, если требуется адъювантная или спасительная лучевая терапия. По данным литературы, технология реиннервации полового члена во время РПЭ дала противоречивые результаты, нет однозначных положительных данных за восстановление эрекции при симультанной реинервации при РПЭ [12-15].

Попытка реиннервации кавернозных нервов в области предстательной железы в более поздние сроки с использованием нервных трансплантатов может быть не рекомендована из-за фиброза и анатомических изменений в области таза, вызванных РПЭ и/или лучевой терапией.

В настоящем исследовании бедренный нерв в паховой области был выбран из-за его близости к основанию полового члена, его диаметра, наличия достаточного количества аксонов и присутствия в нем как двигательных, так и чувствительных волокон.

Важно подчеркнуть, что нейротрансмиттер ацетилхолин высвобождается бедренным (соматическая нервная система) и кавернозными нервами (парасимпатическая нервная система). Кроме того, ацетилхолин является триггером, необходимым в механизме эрекции полового члена, опосредованным синтезом оксида азота [16, 17]. Высвобождение этого нейротрансмиттера новообразованными волокнами внутри нейротрансплантата, развившегося в кавернозных телах, восстанавливает прерванный после повреждения сосудисто-нервных пучков неврологический стимул.

Пластичность мозга является важным фактором, объясняющим результаты, полученные с помощью этой новой хирургической техники, благодаря которой 60% пациентов смогли достичь полного проникновения и 40% – частичной эрекции. Пластичность мозга является ключом к установлению функциональных связей между нервными рецепторными центрами, получающими чувствительные раздражители, возникающие в половых органах, в данном случае опосредованные чувствительными волокнами бедренного нерва (смешанный нерв), и нервными центрами, отвечающими за сознание и возникновение сложных неврологических расстройств: сосудистые и психосексуальные механизмы эректильной функции [18].

Нейрорафия «бок в конец» позволяет использовать бедренный нерв в качестве донора, поскольку обеспечивает прорастание аксонов донорского нерва, не ставя их под угрозу и не вызывая функционального повреждения [19-21].

Основываясь на принципе пластичности мозга и методе невротизации, наше исследование было направлено на разработку новой методики реиннервации полового члена с использованием одного трансплантата n. suralis, расщепления на фасцикулы его дистального конца и нейрорафии «конец в бок», соединяющей с обеих сторон латеральную поверхность бедренного нерва, отвечающего за двигательную активность латеральной головки квадрицепса бедра, и кавернозного тела.

В настоящем исследовании бедренный нерв в паховой области был выбран из-за его близости к основанию полового члена, его диаметра, наличия достаточного количества аксонов и присутствия в нем как двигательных, так и чувствительных волокон, а использование двух трансплантатов нервов к обоим кавернозным телам было попыткой достичь наибольшего количества аксонов для достижения гладкомышечных волокон.

В целом, настоящие данные подтверждают, что операция по реиннервации полового члена была эффективной при лечении ЭД. Нужно понимать, что необходимо выполнять реиннервацию пациентам, перенесшим РПЭ, при отсутствии эрекции в срок от 6 месяцев до 24 месяцев после операции, поскольку вероятность восстановления эрекции в этот период максимальна [22].

Примечательно, что зрительные раздражители эротического содержания также провоцируют возникновение эрекции, что говорит о пластичности нервной системы по отношению эректильной функции, поэтому после реиннервации полового члена пациенты должны стремиться к сексуальной стимуляции со своими партнерами, чтобы улучшить и ускорить формирование внутримозговых связей, обеспечиваемых пластичностью мозга.

ВЫВОДЫ

Описанная новая методика, разработанная в НИИ микрохирургии г. Томска, имеет много преимуществ, в том числе, достижение физиологической эрекции. Она способствует короткому пребыванию в стационаре, быстрому выздоровлению и не препятствует последующей установке протезов кавернозных тел в случае неудовлетворительного результата.

Операция по реиннервации полового члена является перспективной и безопасной техникой с эффективными результатами и предлагает новый вариант лечения ЭД после РПЭ. Эти предварительные данные были получены у небольшого числа пациентов, и для подтверждения наших результатов необходимы дальнейшие клинические испытания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Walsh PC. Nerve sparing radical prostatectomy for early-stage prostate cancer. Semin Oncol 1988;15:351-8.
2. Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology 2000;55(1):58-61. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(99)00397-0.
3. Tal R, Alphs HH, Krebs P, Nelson CJ, Mulhall JP. Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis. J Sex Med 2009;6(9):2538-46. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2009.01351.x.
4. Minniti D, Chiadò Piat S, Di Novi C. Robot-assisted versus open radical prostatectomy: an evidence-based comparison. Technol Health Care 2011;19(5):331-9. https://doi.org/10.3233/THC-2011-0635.
5. Otsuki H, Kuwahara Y, Nakamura K, Tsukamoto T. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi 2013;104(5):635-43. https://doi.org/10.5980/jpnjurol.104.635.
6. Chen L, Staubli SE, Schneider MP, Kessels AG, Ivic S, Bachmann LM, Kessler TM. Phosphodiesterase 5 inhibitors for the treatment of erectile dysfunction: a trade-off network meta-analysis. Eur Urol 2015;68(4):674-80. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.03.031.
7. Castiglione F, Nini A, Briganti A. Penile rehabilitation with phosphodiesterase type 5 inhibitors after nerve-sparing radical prostatectomy: are we targeting the right patients? Eur Urol 2014;65(4):673-4. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.11.049.
8. Mancuso P, Rashid P. Nerve grafting at the time of radical prostatectomy: should we be doing it? ANZ J Surg 2008;78(10):859-63. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2008.04680.x.
9. Davis JW, Chang DW, Chevray P, Wang R, Shen Y, Wen S, et al. Randomized phase II trial evaluation of erectile function after attempted unilateral cavernous nerve-sparing retropubic radical prostatectomy with versus without unilateral sural nerve grafting for clinically localized prostate cancer. Eur Urol 2009;55(5):1135-43. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.08.051.
10. Prabhu V, Alukal JP, Laze J, Makarov DV, Lepor H. Long-term satisfaction and predictors of use of intracorporeal injections for postprostatectomy erectile dysfunction. J Urol 2013;189(1):238-42. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.089.
11. Ахвледиани Н.Д., Шварц П.Г., Киричук Я.В. Эректильная дисфункция после нервосберегающей радикальной простатэктомии. Урология 2017;6:149-52. [Akhvlediani N.D., Schwartz P.G., Kirichuk Ya.V. Erectile dysfunction after nerve-sparing radical prostatectomy. Urologiya = Urologiia 2017;6:149-52. (In Russian)]. https://doi.org/10.18565/urology.2017.6.149-152.
12. Kim ED, Scardino PT, Hampel O, Mills NL, Wheeler TM, Nath RK. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy. J Urol 1999;161:188-92.
13. Kim ED, Nath R, Slawin KM, Kadmon D, Miles BJ, Scardino PT. Bilateral nerve grafting during radical retropubic prostatectomy: extended follow-up. Urology 2001;58(6):983-7. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01403-0.
14. Secin FP, Koppie TM, Scardino PT, Eastham JA, Patel M, Bianco FJ, et al. Bilateral cavernous nerve interposition grafting during radical retropubic prostatectomy: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. J Urol 2007;177(2):664-8. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.09.035.
15. Namiki S, Saito S, Nakagawa H, Sanada T, Yamada A, Arai Y. Impact of unilateral sural nerve graft on recovery of potency and continence following radical prostatectomy: 3-year longitudinal study. J Urol 2007;178(1):212-6. https://doi.org/10.1016/j.juro.2007.03.043.
16. Sivarajan G, Prabhu V, Taksler GB, Laze J, Lepor H. Ten-year outcomes of sexual function after radical prostatectomy: results of a prospective longitudinal study. Eur Urol 2014;65(1):58-65. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.019.
17. Muchnik S. Spontaneous neurotransmitter release in neuromuscular synapsis. A few mechanisms. Medicina (B Aires) 1998;58(5 Pt 2):561-2.
18. Doyon J, Benali H. Reorganization and plasticity in the adult brain during learning of motor skills. Curr Opin Neurobiol 2005;15(2):161-7. https://doi.org/10.1016/j.conb.2005.03.004.
19. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni Neto A. Latero-terminal neurorrhaphy without removal of the epineural sheath. Experimental study in rats. Rev Paul Med 1992;110(6):267-75.
20. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni Neto A. End-to-side neurorrhaphy with removal of the epineurial sheath: an experimental study in rats. Plast Reconstr Surg 1994;94(7):1038-47. https://doi.org/10.1097/00006534-199412000-00019.
21. Viterbo F, Trindade JC, Hoshino K, Mazzoni A. Two end-to-side neurorrhaphies and nerve graft with removal of the epineural sheath: experimental study in rats. Br J Plast Surg 1994;47(2):75-80. https://doi.org/10.1016/0007-1226(94)90162-7.
22. Gontero P, Kirby R. Early rehabilitation of erectile function after nervesparing radical prostatectomy: what is the evidence? BJU Int 2004;93(7):916-8. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.2004.04801.x.